急性高脂血症性胰腺炎与急性胆源性胰腺炎的临床特征比较

王瑜梅

(四川省宜宾市第一人民医院消化内科，四川 宜宾 644000)

急性高脂血症性胰腺炎与急性胆源性胰腺炎的临床特征比较

王瑜梅

(四川省宜宾市第一人民医院消化内科，四川 宜宾 644000)

目的 比较高脂血症性急性胰腺炎(hyperlipide acute pancreatitis，HLAP)与急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)的临床特征的异同点。方法 选取诊断明确的HLAP患者38例，ABP患者185例，比较两种急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的一般临床特征、严重度、生化功能和血脂以及C反应蛋白(CRP)、改良CT严重度指数(modified CT severity index，MCTSI)的差别。结果 与ABP比较，HLAP发病年龄较低，男性居多，肥胖体型多见，多数伴有糖尿病和脂肪肝；临床腹痛缓解时间长，并发症发生率高；易发展为重度，高甘油三酯血症多见，胰腺坏死多见。CRP和MCTSI在检测HLAP胰腺坏死发生上有应用价值。结论 与ABP比较，HLAP临床特征有不同之处，且病情较重，易发生胰腺坏死等，应引起高度重视。

急性高脂血症性胰腺炎；急性胆源性胰腺炎；临床特征；C反应蛋白；改良CT严重度指数

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的发病率逐年升高，病死率仍居高不下，常见病因有胆石症(包括胆道微结石)、高甘油三酯血症和乙醇。尽管胆源性胰腺炎仍是我国AP的主要病因，但高甘油三酯血症性胰腺炎的发病率呈上升趋势，当甘油三酯≥11.30 mmol/L时，临床极易发生AP[1]。高脂血症性急性胰腺炎(hyperlipide acute pancreatitis，HLAP)的发生与血清甘油三酯(triglyceride，TG)浓度显著升高密切相关，又称为高甘油三酯血症性胰腺炎(hyper triglyceridemic pancreatitis，HTGP)[2]。随着国人饮食结构和生活方式的改变，HLAP在AP中所占比例呈上升趋势。本研究比较HLAP和急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)的临床特征和预后相关因素，为临床及时准确诊治HLAP提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年1月至2014年12月在我院住院诊断明确的238例AP患者的资料，其中HLAP 38例，ABP 185例。所有患者均按照2013年中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制定的中国急性胰腺炎诊治指南进行重新评估[3]。

1.2 诊断标准 HLAP：符合AP的诊断标准，且血清TG浓度≥11.30 mmol/L或在5.65～11.30 mmol/L且血清呈乳糜状者，排除其他胰腺炎常见病因(如胆石性、酒精性)。ABP：参照Glascow评分系中的Blamey标准，即符合AP诊断，有胆囊或总胆管结石依据、肝功能有关指标(转氨酶)异常。

1.3 研究方法 ①收集HLAP和ABP患者的严重度和临床资料；严重度按照中国急性胰腺炎诊治指南分为轻度、中度和重度，临床资料包括性别、年龄，就诊时间、体质指数(body mass index，BMI)、腰围、有无长期饮酒史和糖尿病史，影像学检查提示脂肪肝情况，住院治疗后腹痛缓解时间、有无局部及全身并发症等。并发症包括：器官功能障碍：休克(收缩压<90 mm/Hg)，肺功能障碍(PaO2≤60 mmHg)，肾功能障碍(血肌酐>177 μmol/L)或者胃肠道出血(24 h超过500 ml)；全身性并发症：播散性血管内凝血(血小板≤100/μl，纤维蛋白原<1.0 g/L，纤维蛋白裂解产物>80 μg/ml)；代谢障碍血钙水平≤1.87 mmol/L；局部并发症胰周液体渗出、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿或胰腺坏死等。②分析HLAP和ABP患者的入院时生化指标(转氨酶、胆红素、血脂等)、血沉、C反应蛋白(CRP)以及CT评分等。③胰腺影像学评分按照改良CT严重度指数(modified CT severity index，MCTSI)，胰腺炎性反应分级：正常胰腺(0分)，胰腺和(或)胰周炎性改变(2分)，单发或多个积液区或胰周脂肪坏死(4分)。胰腺坏死分级：无胰腺坏死(0分)，坏死范围≤30%(2分)，坏死范围>30%(4分)；胰腺外并发症，包括胸腔积液、腹水、血管或胃肠道病变等(2分)。评分≥4分可诊断为MSAP或SAP[4]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 HLAP发病年龄低于ABP，男性居多，BMI、腰围、伴糖尿病和脂肪肝病比例及并发症发生率均高于ABP，腹痛缓解时间长于ABP，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表1。根据中国急性胰腺炎诊治指南的严重度分度，HLAP患者重度AP的比例为31.58%，高于ABP的18.39%(χ2=6.108，P< 0.05)，ABP以轻度AP为主，见表2。

表1 HLAP和ABP患者临床资料比较

表2 HLAP和ABP患者严重度比较 [n(%)]

2.2 实验室检查 HLAP中谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TB)和直接胆红素(DB)均低于ABP，甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)和72 h后CRP明显高于ABP(P< 0.05)，见表3。以72 h后CRP 150 mg/L为标准，>150 mg/L的HLAP有25例(65.79%)，ABP有67例(36.22%)，差异有统计学意义(χ2=3.952，P< 0.05)。

2.3 CT评分 HLAP中MCTSI炎性反应、胰腺坏死、胰腺外并发症得分和总分分别为(3.4±0.12)分、(2.7±0.31)分、(2.1±0.52)分和(8.7±0.26)分，而ABP中分别为(3.0±0.34)分、(2.2±0.67)分、(1.3±0.61)分和(6.9±0.38)分，HLAP明显高于ABP(P< 0.05)。

表3 HLAP和ABP患者实验室检查指标比较

3 讨论

HLAP的发病机制目前还不十分清楚，目前认为血清中的乳糜微粒或甘油三酯被胰腺毛细管中的脂肪酶水解后释放游离脂肪酸，游离脂肪酸与Ca2+结合，引起胰腺毛细管的损伤或微血栓形成。未结合的游离脂肪酸对腺泡细胞具有毒性作用，或者可以损伤毛细血管。胰腺毛细管中增加的乳糜微粒浓度引起毛细管阻塞，导致缺血和酸中毒。在酸性环境中，游离脂肪酸激活胰蛋白酶原，启动AP的发生过程[5]。高脂血症作为引起AP的独立危险因素，仅次于胆石症和酒精，目前ABP仍是我国AP的主要病因[1]，近年来，随着国人生活水平的提高和饮食结构的改变，HLAP的发病率呈上升趋势，与血甘油三酯浓度密切相关[2，6]。HLAP占全部AP病因构成比的1%～38%[7]，本研究中238例AP患者中HLAP占15.97%，年龄(40.23±7.89)岁，男性占76.32%，与颜永红[8]、薛红新等[9]的报道一致。

乔鸥等报道肥胖是ABP发生严重后果的危险因素，并发症的数量和种类随BMI的增加而增加[10]。本研究中HLAP患者的BMI和腰围均高于ABP，显示体型肥胖的人群更容易发生HLAP，与王甘露等[11]报道一致。本研究中31.58%和65.79%的HLAP患者伴有糖尿病和脂肪肝病，而ABP仅为7.03%和15.14%，国内外也有类似报道[12，13]。

腹痛缓解时间作为观察AP治疗效果的一项重要观察指标。本研究发现HLAP患者的腹痛缓解时间长于ABP，并发症发生率高于ABP。颜永红研究发现，两组胰腺局部并发症的发生率差异无统计学意义[8]，与我们的研究存在差异，考虑与我们将胰腺局部与胰腺外并发症都列为并发症统计有关。

暴饮暴食，特别是大量饮酒是AP发作的重要诱因，长期饮酒是否在HLAP或ABP发病中有差别在本研究中尚未有明确结论。研究表明HLAP的病情较ABP更严重[14]，在本研究中31.58%的HLAP为重度AP，而ABP仅18.39%为重度，说明HLAP的病情严重程度要高于ABP。与薛红新[9]、孙经武[15]等的研究结果类似。本研究发现HLAP患者转氨酶和胆红素均低于ABP患者，而血脂指标均高于ABP，与薛红新等的研究结果一致[9]，提示HLAP发病中TG可能起主导作用。

CRP是第一个被认定的一种经典的急性时相反应蛋白，正常情况下含量极微量，正常值0.068～8.2 mg/L，在急性心肌梗死、创伤、感染、炎症、外科手术、肿瘤浸润时迅速显著的升高，可达正常水平的2000倍，是临床最常用的急性时相反应指标。中国2013年急性胰腺炎指南推荐使用CRP作为AP的血清标志物，认为发病72 h后CRP > 150 mg/L提示胰腺组织坏死。本研究中HLAP患者72 h后的CRP浓度高于ABP患者，>150 mg/L的HLAP患者比例高于ABP，说明HLAP发生胰腺坏死的风险和比例大于ABP。本研究同时也观察了MCTSI在HLAP与ABP中的差别，发现HLAP炎性反应、胰腺坏死、胰腺外并发症得分和总分均明显高于ABP，与薛红新等[9]研究结果一致，但与王甘露、Fortson等[11，12]的研究结果有差别。

综上所述，与ABP比较，HLAP发病年龄较低，男性居多，肥胖体型多见，多数伴有糖尿病和脂肪肝；临床腹痛缓解时间长，并发症发生率高；易发展为重度，高甘油三酯血症多见，胰腺坏死多见。CRP和MCTSI在检测HLAP胰腺坏死发生上有应用价值。

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Comparison of clinical features of hyperlipide acute pancreatitis and acute biliary pancreatitis

WANG Yu-mei

(Department of Gastrointestinal Disease，Yibin First People’s Hospital，Yibin 64400，China)

Objective To investigate and compare the clinical features of hyperlipide acute pancreatitis (HLAP) and acute biliary pancreatitis (ABP).Methods According to the diagnosis and therapy guideline of China，we included 238 patients with HLAP or ABP and then compared the differences in clinical features，severity，biochemistry and blood lipid as well as CRP and MCTSI between the two types of disease.Results Compared with ABP，HLAP patients were younger，male in the majority and most with diabetes or fatty liver and the abdominal pain relief time was longer and the complication rate was higher.CRP and MCTSI were valued to detect pancreatic necrosis.Conclusion The clinical characteristics of HLAP were different from that of ABP.The condition of HLAP is more serious.Higher degree of attention has to be paid to HLAP patients..

Hyperlipide acute pancreatitis； Acute biliary pancreatitis；Clinical feature；CRP；MCTSI

R576

A

1672-6170(2016)04-0084-03

2015-10-09；

2016-01-24)