替罗非班在老年糖尿病合并AMI经皮冠状动脉介入治疗中的价值及安全性评价

周　骏，朱　海，秦　忠

替罗非班在老年糖尿病合并AMI经皮冠状动脉介入治疗中的价值及安全性评价

周骏，朱海，秦忠

广西壮族自治区北海市人民医院(广西北海 536000)，E-mail：drjz321@163.com

摘要：目的探讨老年糖尿病合并急性心肌梗死(AMI)病人在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中应用替罗非班的临床价值及对其安全性进行评价。方法选取2013年4月—2014年12月于我院心内科进行择期PCI术的老年糖尿病合并AMI(DM-AMI)病人121例，双盲法随机分为两组。对照组60例病人PCI术后采用常规药物治疗，研究组61例病人在对照组的基础上联合服用替罗非班进行治疗。比较两组病人手术前后校正TIMI帧数(CTFC)，术后TIMI血流分级，术后1周左室射血分数(LVEF)，术后6 h、12 h 肌酸激酶同工酶(CK-MB)，术后血小板计数与血小板聚集率，术后30 d主要不良心脏事件(MACE)及出血并发症发生情况。结果两组术后CTFC均有所改善，但研究组改善程度显著优于对照组(P<0.05)，术后对照组TIMI1级、2级、3级血流发生率分别为8.3%、20.0%、71.7%，显著高于研究组的1.6%、8.2%、90.2%，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后1周LVEF及术后6 h、12 h CK-MB变化差异无统计学意义(P>0.05)。术后血小板计数及血小板聚集率，研究组显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后30 d内，研究组MACE发生率显著低于对照组(P<0.05)。在消化道出血、皮肤黏膜出血、颅内出血、内脏出血等出血并发症中，对照组显著高于研究组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论老年糖尿病合并AMI病人在常规治疗基础上应用替罗非班治疗可有效改善心肌受损和心肌再灌注，防止冠状动脉血栓形成，降低术后不良心血管事件发生，提高病人生存质量和预后，可为临床用药提供指导借鉴。

关键词：糖尿病；急性心肌梗死；替罗非班；经皮冠状动脉介入治疗；校正TIMI帧数

急性心肌梗死(AMI)是指冠状动脉病变引起严重而持久的心肌缺血与部分心肌坏死，具有较高的病死率，好发于老年人。进入21世纪以来，随着生活水平及医疗水平的大幅提升，我国人口老年化趋势愈发严重，随之而来的老年AMI病人也增多。老年病人多合并多种慢性疾病，其中以糖尿病(DM)最为常见。DM可使动脉出现硬化，微循环发生障碍，引发心绞痛。而且两种疾病在治疗中相互制约，大大限制了治疗效果，且并发症及预后均不同于非糖尿病病人，因此糖尿病合并AMI(DM-AMI)病人的病死率较高，为非DM(NDM-AMI)病人的2倍～4倍[1]。现有研究资料已证实NDM-AMI病人血小板黏附性和集聚性增强，易引起微血管栓塞，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后缺血心肌无法完全改善，易发生心肌灌注不良，进而导致左室重构及左心功能不全，是术后不良事件发生率升高的重要原因之一[2]。本研究旨在探讨老年糖尿病合并AMI病人在经皮冠状动脉介入治疗中应用替罗非班的临床价值，并对其安全性进行评价，从而指导临床合理安全用药。

1资料与方法

1.1临床资料选取2013年4月—2014年12月于我院心内科进行择期PCI术的老年糖尿病合并AMI病人121例，采用双盲法随机分为两组。对照组60例，男32例，女28例；年龄(64.7±10.3)岁；DM病程(12.4±2.5)年，AMI病程(39.3±1.8)h。研究组61例，男30例，女31例；年龄(65.8±11.4)岁；DM病程(12.9±3.0)年，AMI病程(40.5±2.2)h。AMI诊断符合1995年世界卫生组织(WHO)诊断标准：①缺血性胸痛的临床病史；②心电图心肌梗死系列进展性演变，坏死性Q波，损伤性ST段抬高及缺血性T波改变；③心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。必须至少具备上述三项中的两项。DM诊断标准[3]：具有典型症状，空腹血糖7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L；无典型症状，仅空腹血糖7.0 mmol/L或餐后血糖11.1 mmol/L应重复1次，仍达以上值，可以确诊；无典型症状，仅空腹血糖7.0 mmol/L或餐后血糖11.1 mmol/L，糖耐受量实验2 h血糖11.1 mmol/L，可以确诊。排除标准：主动脉夹层、肺栓塞、心包炎、心肌炎、气胸、胸膜炎等。

1.2方法所有病人术前2 h以上口服阿司匹林300 mg～500 mg，阿托伐他汀80 mg，6 h以上口服负荷剂量氯吡格雷300 mg；术中给予普通肝素7 500 U～10 000 U；术后给予低分子肝素5 000 U～6 000 U，维持4 d～5 d。长期口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。视病人病情，合理给予硝酸酯和他汀类药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等进行辅助预防。研究组在术前30 min内静脉注射盐酸替罗非班[商品名欣维宁，远大医药(中国)有限公司，国药准字H20041165]，负荷剂量为10 μg/kg，3 min内注射完毕。之后利用微量泵按0.15 μg/(kg·min)剂量维持48 h。

1.3观察指标观察两组手术前后校正TIMI帧数(CTFC)；术后冠状动脉造影检查TIMI血流分级；测定两组术后1周利用超声心动态图测定左室射血分数(LVEF)，术后6 h、12 h肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)，术后血小板计数与血小板聚集率；观察两组术后30 d主要不良心脏事件(MACE)发生情况(心绞痛、心力衰竭、再梗死、休克、动脉斑块、死亡等)以及出血并发症发生情况(消化道出血、皮肤黏膜出血、颅内出血、内脏出血等)。

2结果

2.1两组病人疗效指标比较两组手术后CTFC均有所改善，但研究组改善程度显著优于对照组(P<0.05)，术后对照组TIMI1级、2级、3级血流发生率分别为8.3%、20.0%、71.7%，显著高于对照组的1.6%、8.2%、90.2%(P<0.05)。两组术后1周 LVEF及术后6 h、12 h CK-MB变化差异无统计学意义(P>0.05)。术后血小板计数及血小板聚集率研究组显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1　两组病人疗效指标比较

2.2两组病人术后30 d MACE及出血并发症发生情况比较术后30 d内，研究组心绞痛、心力衰竭、再梗死、休克、动脉斑块、死亡等心血管不良事件的发生率显著低于对照组(P<0.05)。在消化道出血、皮肤黏膜出血、颅内出血、内脏出血等出血并发症中，对照组显著高于研究组(P<0.05)。详见表2。

表2两组术后30 d MACE及出血并发症发生情况

例(%)

3讨论

AMI是指某支冠状动脉病变处突然完全阻塞，被这支冠状动脉供血的心肌因丧失血供而逐渐坏死并失去收缩功能。尽早疏通血栓性阻塞，恢复冠状动脉血流，减少梗死范围，改善心肌功能并提高存活率是治疗AMI病人的重要原则。老年DM病人由于高胰岛素血症、高血糖状态或糖尿病性微血管病变易出现血管硬化，继而引起心脏结构的改变，微小动脉狭窄，影响侧支正常循环，左室舒张期顺应性降低，心室迟缓率下降，收缩功能异常，与NDM-AMI病人相比，PCI术中容易出现无复流、慢血流等情况，且术后心力衰竭、心源性休克、再梗死等发生率高[4]。血小板的主要功能是参与止血和血栓的形成，在血管形成术和支架术后血管的再狭窄过程中，血小板起到重要作用。AMI时，冠状动脉斑块的破裂和斑块内强烈的促血栓内容物的暴露，使血小板被激活，从而引发凝血过程[5]。DM-AMI病人由于血小板平均体积增大及其分布更广，导致血小板表面的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的受体密度也相应增大，从而使体内的血液处于高凝状态。此外严重的内皮功能障碍和过度氧化应激反应，都是冠状动脉易发生痉挛和血栓形成的正因子[6]。因此积极有效地预防血小板聚集形成血栓对改善病人预后显得极为重要。

替罗非班为酪氨酸(Tyr)的衍生物，是一种新型可逆性非肽类血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，含有RGD(精氨酸、甘氨酸和天冬氨酸)结构，可占据GPⅡb/Ⅲa受体的交联位点，能与糖蛋GPⅡb/Ⅲa受体发生高度特异性结合，竞争性抑制纤维蛋白原或血管性血友病因子(vWF)的介导，快速可逆性地抑制血小板聚集。使用时病人可出现头痛、呕吐、头疼出血和血小板较少，通常这些不良反应轻微，一般不需要特殊处理，在停药后即可恢复正常。

本研究中，研究组术后TIMI血流分级显著优于对照组，以2级、3级血流为主。且血小板计数、血小板聚集率均得到很好的改善，表明替罗非班对术后预防冠状动脉血栓形成具有较好的效果，与朱炳豹等[7]研究结果一致。而术后1周LVEF及术后6 h、12 h CK-MB变化差异无统计学意义，可能与研究对象数量不足和观察时间短有关，有待后续进一步研究。研究组术后30 d 不良心血管事件与出血并发症显著优于对照组，可能与替罗非班具有减少心肌细胞死亡，改善血液与组织灌注循环，防止左室重塑有关，提示具有较好的安全性，与王轩等[8]研究结果一致。

综上所述，老年糖尿病合并AMI病人在常规治疗基础上应用替罗非班治疗可有效改善心肌受损和心肌再灌注，防止冠状动脉血栓形成，降低术后不良心血管事件发生，提高病人生存质量和预后，可为临床用药提供指导借鉴。

参考文献：

[1]谭保健，黄国辉.急性心肌梗死合并糖尿病的临床特点及治疗策略[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32(10)：1565-1567.

[2]Hermanides RS，Ottervanger JP，Ten Berg JM，et al．Net clinical benefit of prehospital glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitor in patients with ST-elevation myocardial infarction and high risk of bleeding：effect of tirofiban in patients at high risk of bleeding using CRUSADE bleeding score[J].J Invasive Cardiol，2012，24(3)：84-89.

[3]朱大龙.急性心肌梗死合并糖尿病的临床研究[J].中国医药指南，2013，11(13)：192-193.

[4]黄国承.急性心肌梗死合并糖尿病的临床特点分析研究[J].中国医药指南，2013，11(24)：134-135.

[5]李勇军，郝丽勇，姚启坤.替罗非班联合急诊PCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死的疗效观察[J].航空航天医学杂志，2011，22(11)：1358-1359.

[6]姜玉蓉，李颖，杨俊，等.替罗非班在糖尿病合并冠脉三支病变病人PCI术后的应用[J].广东医学，2015，36(2)：305-307.

[7]朱炳豹，姬富才.替罗非班在急性心肌梗死介入治疗中的疗效观察[J].中国现代药物应用，2014，8(16)：123-124.

[8]王轩，沈彬，曹征，等.替罗非班在老年急性ST段抬高心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗中的临床观察[J].中国医院用药评价与分析，2010，10(4)：349-351.

(本文编辑郭怀印)

The Value and Safety of Tirofiban in Elderly Patients with Diabetes Mellitus Complicated with Acute Myocardial Infarction undergoing Percutaneous Coronary Intervention

Zhou Jun，Zhu Hai，Qin Zhong

Beihai People’s Hospital，Beihai 536000，Guangxi，China

Abstract：ObjectiveTo study the clinical value and safety of tirofiban in elderly patients with diabetes mellitus(DM) complicated with acute myocardial infarction(AMI) undergoing percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsOne hundred and twenty-one elderly patients with DM complicated by AMI undergoing PCI from 2013 April to December 2014 in the Department of Cardiology in our hospital were randomly divided into two groups：The control group(n=60) treated with routine treatment，and the treatment group(n=61)treated with routine treatment plus tirofiban.The corrected thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) frame count (CTFC)，postoperative TIMI myocardial perfusion grade(TMPG)，left ventricular ejection fraction(LVEF)，Creatine Kinase-MB(CK-MB)，postoperative platelet count and platelet aggregation rate，major adverse cardiac events (MACE) and bleeding complications were observed.ResultsAfter operation，CTFC was improved，which was better in treatment group than that in control group(P<0.05).The occurrence rate of TIMI grade 1，grade 2 and grade 3 flow were 8.3%，20.0%，71.7% in treatment group，which was better than that in control group(1.6%，8.2% and 90.2%，P<0.05).There was no significant difference in LVEF at 1 week after operation and CK-MB at 6 hours，12 hours after operation between two groups (P>0.05).The platelet count and platelet aggregation rate in treatment group were higher than those in control group(P<0.05).The incidence of MACE at 30 days after operation in treatment group was lower than that in control group (P<0.05).The incidences of hemorrhage of digestive tract，skin and mucous membrane bleeding，intracranial hemorrhage，visceral bleeding bleeding complications in treatment group were lower than that in control group (P<0.05).ConclusionTirofiban plus routine treatment can improve myocardial damage and myocardial reperfusion，prevent coronary thrombosis，reduce the incidence of adverse cardiovascular events after operation，and improve the quality of life and the prognosis in patients elderly patients with DM complicated by AMI undergoing PCI.

Key words：diabetes mellitus；acute myocardial infarction；tirofiban；percutaneous coronary intervention；corrected TIMI frame count

中图分类号：R542.2R256.2

文献标识码：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．02．016

文章编号：1672-1349(2016)02-0158-03

(收稿日期：2015-09-22)

·心血管病临床观察/研究·