主动脉瓣病变合并升主动脉扩张的外科治疗疗效观察

李　宁，葛尚清，张成鑫，葛圣林

(1.安徽医科大学第一附属医院心脏外科，安徽 合肥　230022;2.安徽医科大学，安徽 合肥　230032)

主动脉瓣病变合并升主动脉扩张的外科治疗疗效观察

李宁1，葛尚清2，张成鑫1，葛圣林1

(1.安徽医科大学第一附属医院心脏外科，安徽 合肥230022;2.安徽医科大学，安徽 合肥230032)

摘要：目的比较主动脉瓣病变合并升主动脉扩张(40～55 mm)外科处理的3种不同术式(单纯主动脉瓣置换(AVR)、同期行主动脉成形术、和同期行主动脉置换术)的近、中期结果。方法 对112例排除了马凡综合征(Marfan’s syndrome)、主动脉夹层(aortic dissection)、严重主动脉粥样硬化(atheroselerosis of aorta)等病变的主动脉瓣病变合并升主动脉扩张的患者临床资料进行回顾性分析。随访统计分析其心功能(NYHA分级)、左室射血分数(LVEF)、主动脉直径、计算其扩张速率及主动脉不良事件。结果失访及数据不完整的共有8例，数据较完整104例，随访2～54个月。平均(28.0±16.9)月。其中，男74例，女30例，平均年龄(54.9±9.8)岁。单纯行AVR组56例、AVR同期行升主动脉成形组17例(使用人工血管外包裹主动脉成形法4例)和AVR同期行升主动脉置换组31例。随访期间未发现主动脉并发症,未见有夹层形成，主动脉瓣狭窄、关闭不全、狭窄伴关闭不全的主动脉扩张速率差异无统计学意义(P=0.18)；同时,最初主动脉直径和主动脉扩张速率差异无统计学意义(γ=0.16，P>0.05)。结论对于主动脉瓣病变合并升主动脉扩张(40～55 mm)的患者，单纯行AVR可取得良好效果,其升主动脉直径总体上出现缩小的趋势；主动脉瓣形态及最初主动脉直径不影响主动脉扩张速率。

关键词：主动脉疾病;心脏瓣膜假体植入;血管移植术;血管成形术;治疗结果

主动脉瓣病变系主动脉瓣瓣叶、瓣环、结构异常或功能异常，导致瓣口狭窄和(或)关闭不全，相当一部分主动脉瓣病变合并有升主动脉的扩张，这类患者升主动脉直径大于正常值，甚至发展为瘤样扩张。一些研究表明，未经处理的升主动脉扩张可引起致命的主动脉夹层或破裂[1-2]；因此，对于主动脉瓣病变合并有升主动脉扩张(升主动脉直径扩张>45 mm)的患者，2008年美国心脏病学会/美国心脏协会纳入更新的心脏瓣膜病治疗指南及2010年心脏病学基金会/美国心脏协会支持的胸主动脉疾病的诊断及治疗指南建议，可同期行升主动脉置换[3-4]。

然而，最近的一些研究表明，合并有升主动脉扩张的主动脉瓣病变患者，单纯行主动脉瓣置换后，在长期的回访中，发生主动脉不良事件的概率是很低的[5-8]。因此该类患者置换主动脉瓣常规行主动脉置换的手术方式存在争议。有必要采用循证医学方法进行多中心长期的临床调查和数据分析，重新评估目前的治疗指南。我们回顾性比较了合并升主动脉扩张(40～55 mm)的主动脉瓣病变患者三种不同术式(单纯主动脉瓣置换、同期升主动脉成形及升主动脉置换)的术后近、中期临床统计结果，例如使用超声心动图评估升主动脉直径的变化。

1资料与方法

1.1临床资料从2015年3～6月，随访112例患者，失访及数据不完整的有8例，随访较完整纳入统计共104例，随访2～54个月，平均(28.0±16.9)月。记录其心功能(NYHA分级)、LVEF。所有患者均在我院心脏彩超室行心脏彩超检查。同期行主动脉手术的手术方案，需评估术前患者年龄、体重、心肺基础病变、主动脉直径、主动脉瓣形态(二叶瓣及三叶瓣)和左室功能等提示的预期手术风险，最终手术方案由心脏外科术者决定。基本资料见表1。

1.2手术过程及方法采用胸骨正中切口104例，根据主动脉扩张程度及范围，根据术者的偏好，选择升主动脉远端插管或股动脉插管，需同时处理二尖瓣和三尖瓣病变者，则经上、 下腔静脉插管建立体外循环；心肌保护采用主动脉根部灌注或切开升主动脉后经左、右冠状动脉直接灌注冷血心脏停搏液。行单纯主动脉瓣置换者，做主动脉横行切口置换主动脉瓣；行主动脉成形者于无冠瓣上方纵行切开主动脉，切口沿升主动脉右缘大弯向上至近主动脉阻断钳处椭圆形纵行切除部分主动脉壁，先行主动脉瓣置换，再于主动脉切口两侧加用毛毡条，用5～0 Prolene线双层缝合(一层为水平褥式，另一层为连续缝合)主动脉壁；使用人工血管外包裹行主动脉成形，人工血管直径为28～30 mm， 凹形剪除左、右冠状动脉开口上方的人工血管，防止压迫。人工血管长度是将人工血管纵行剪开后置于升主动脉及根部周围，连续缝合人工血管，使整个主动脉根部及升主动脉包裹在人工血管内，同时于最近段与最远端将人工血管固定于主动脉外膜数针。主动脉置换者均行 Bentall 术，人工血管直径24～30 mm。

1.3升主动脉直径的测定患者升主动脉直径测量均于我院采用心脏超声检查法，在随访期间，取最近一次的心脏超声检查所测升主动脉直径与术前主动脉直径比较，计算其扩张速率。

表1　患者基本资料

注：除特殊标记外，数据以数值(%)表示。AVR，主动脉瓣置换术；AS，主动脉瓣狭窄；AI，主动脉瓣返流关闭不全；ASI，主动脉瓣狭窄伴返流关闭不全；EF，射血分数；CABG，冠状动脉旁路移植术；MVP，二尖瓣成形术；MVR，二尖瓣置换术。

2结果

完成随访且数据完整的有104例，失访及数据不完整的共有8例，随访通过心脏多普勒超声心动图测定记录其LVEF、主动脉直径、计算其扩张速率。见表1。BAV患者行AVR手术同期升主动脉成形组的随访时间为5～35个月。

2.1术后早期并发症比较统计研究结果可以发现，主动脉瓣同期行主动脉置换和主动脉成形的患者与单纯行主动脉瓣置换患者相比，其主动脉阻断时间、体外循环时间明显增长。表2显示患者术后早期结果。

表2　术后早期并发症/例(%)

注：除特殊标记外，数据以数值(%)表示。AVR，主动脉瓣置换。

2.2主动脉直径变化患者术后临床痊愈出院，且得到超声心动图资料的病例有104份，随访2～54个月，单纯主动脉瓣置换组(32.3±15.8)个月，同期升主动脉成形组(16.2±10.6)个月，同期主动脉置换组(26.7±18.6)个月(P=0.002)。其中同期升主动脉成形组(16.2±10.6)个月，发现：该组中BAV患者术后随访时间差距较大。单纯主动脉瓣置换组的随访时间显著长于同期主动脉成形及主动脉置换组，BAV与TAV的主动脉扩张速率差异有统计学意义，见表3。

3讨论

根据主动脉瓣置换期间同期行升主动脉处理的临床实践指南，升主动脉大于45 mm时，应考虑同期行升主动脉置换，长期以来，许多涉及主动脉固有疾病的研究也支持这一观点[5-8]。他们认为主动脉的扩张是由血流动力学的异常及主动脉壁内在的病变所共同决定的。因此，在主动脉瓣置换后，主动脉因其自身的内在病变因素作用，仍可能发生继续扩张。

表3　BAV与TAV患者行单纯AVR手术的术前

注：BAV，主动脉瓣二瓣化畸形；TAV，三叶式主动脉瓣；AS，主动脉瓣狭窄；AI，主动脉瓣返流关闭不全；ASI，主动脉瓣狭窄伴返流关闭不全。

然而，最近的一些研究，引发了对临床实践指南的争议[9-12]。Gaudino等[12]对93例升主动脉扩张(直径50～59 mm)的主动脉瓣狭窄(不包括主动脉瓣二瓣化畸形)的患者。平均随访(14.7± 4.8)年，未出现主动脉不良事件及再次行主动脉手术，主动脉亦没有显著扩张[升主动脉扩张速率为(0.3±0.2)mm·y-1]，作者认为，在无结缔组织疾病的患者中，对于主动脉瓣狭窄后升主动脉扩张的患者，单纯行主动脉瓣置换是安全可行的。

McKellar等[9]对1 286例单纯行主动脉瓣置换的主动脉瓣二瓣化畸形的患者进行回顾性研究，中位随访12年，其15年主动脉不良事件豁免率为89%；在其研究中，升主动脉扩张(>40 mm)75例，与正常主动脉(<40 mm)，相比较，在主动脉不良事件发生率，总体死亡率上均与正常主动脉患者相似。作者认为，主动脉瓣二瓣化畸形患者单纯性主动脉瓣置换确实有主动脉不良事件及主动脉进行性扩张上的风险，但其发生率很低。

Girdauskas等[11]对153例主动脉瓣二瓣化畸形主动脉瓣狭窄合并升主动脉扩张(40～50 mm)单纯行主动脉瓣置换的患者进行回顾性研究分析，平均随访(11.5±3.2)年，术后主动脉不良事件豁免率为93%，作者认为，长期随访中主动脉瓣二瓣化畸形主动脉瓣狭窄合并升主动脉扩张的患者，单纯行主动脉瓣置换在长期的随访中主动脉不良事件发生的风险是很低的。

Andrus等[10]分析评估了185例单纯行主动脉瓣置换的主动脉扩张速率，其中107例患者升主动脉扩张(>35 mm)，随访期间这些患者的升主动脉没有增加。

近期的一项研究分析了595例主动脉瓣二瓣化畸形患者，应用超声心动图的横断面数据，评估随访期间的升主动脉扩张速率，在此研究中，作者认为，主动脉瓣二瓣化畸形不行瓣膜置换者较单纯行主动脉瓣置换者的每年升主动脉扩张率明显增高，同时，该研究比较了主动脉瓣二瓣化畸形及主动脉瓣三叶瓣病变的升主动脉扩张速率，两者结果无差别[13]。该研究支持主动脉瓣的置换对升主动脉的扩张有保护作用，表明瓣膜功能是主动脉病变的主要决定因素。

计算机断层扫描(CT)是评价主动脉的金标准，但它的辐射危害及费用高的问题，使其不能作为术后患者终生随访的最合理的工具。相关研究[14]已经说明超声心动图与CT测量的数值密切相关，能准确地测量升主动脉直径，可以作为术后患者终身的随访工具。超声心动图测量内部直径，而CT测量的是外部直径，两者之间有些差别，超声心动图的测量值小于CT的测量值[15]。

本研究为单中心研究的结果，与多中心随访研究相比，该研究相对更有可能造成误导性的结果；术后随访2～54个月，随访时间较短；而长期随访多中心的结果更有价值。

本回顾性研究中，患者主动脉瓣病变合并升主动脉扩张(直径40～55 mm)，单纯行动脉瓣置换与主动脉瓣同期行主动脉置换和主动脉成形的患者相比，其主动脉阻断时间、体外循环时间明显缩短，随访期间内未发生主动脉不良事件。超声心动图随访出现升主动瘤样扩张者也很少。主动脉瓣病变合并更严重升主动脉扩张(直径>55 mm)病例未纳入是本研究的缺憾。同时本次研究也支持主动脉瓣的形态、病变类型及术前主动脉扩张直径与主动脉扩张速率无明显相关性。而且，同期行升主动脉成形或置换也是安全可行的，应根据患者的具体条件，决定合适的手术方案。

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Efficacy of the surgical management in patients with aortic valve diseases complicating ascending aortic dilatation

LI Ning1，GE Shang-qing2，ZHANG Cheng-xin1,et al

(1.TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei，Anhui230022，China；2.AnhuiMedicalUniversity，Hefei，Anhui230032，China)

Abstract:Objective The optimal surgical management of dilated ascending aorta(40～55 mm)in patients with aortic valve diseases remains controversial.This study compared the recent and future therapeutic effect outcomes among 3 different managements (AVR alone,simultaneous aorta plasty,and simultaneous aorta replacement) for the dilated ascending aorta and studied the surgical indications and the surgical methods.Methods We studied 112 patients with aortic valve diseases concomitant with ascending aorta dilatation (diameter range from 40 mm to 55 mm) and excluded patients with Marfan’s syndrome,aortic dissection,atherosclerosis of aorta at the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University from January 2009 to June 2015.The clinical materials were retrospectively analyzed.During the follow-up,we evaluated the cardiac function(NYHA),left ventricular ejection fractions(LVEF),the aortic diameter,the aortic expansion rate by echocardiography and recorded adverse aortic events.Results Complete data were obtained of 104 patients which were followed up for an average of (28.0±16.9) months ( range 2～54 months).Seventy-four were males and thirty were females with a mean age of (54.9±9.8) years.A total of 56 patients had AVR,17 patients ascending aortoplasty(13 patients reduction angioplasty and 4 patients aorta wrapping),and 31 patients aorta replacement.There were no aortic complication and aortic dissection occurrence during the follow-up interval of 2 to 54 months.There was no significant difference between the three groups(aortic valve stenosis vs aortic insufficiency vs aortic valve stenosis combining insufficiency),moreover,there was no significant difference between the aortic expansion rates and the initial aorta diameter(γ=0.16，P>0.05).Conclusions Aortic valve replacement alone may be reasonable in patients with aortic valve diseases concomitant with ascending aorta dilatation ( diameter range from 40 mm to 55 mm);the aortic expansion rates were affected neither by the morphology of aortic valves nor by the initial aorta diameter.

Key words:Aortic Diseases;Heart Valve Prosthesis Implantation;Vascular Grafting;Angioplasty;Treatment Outcome

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.019

通信作者：葛圣林，男，主任医师，硕士生导师，研究方向：心血管外科基础与临床，E-mail:aydgsl@sina.com

(收稿日期：2015-11-06，修回日期：2016-02-26)