经脐单部位腹腔镜手术治疗小儿腹股沟嵌顿疝的探讨

王利，李贵斌，宋连杰，邱云

经脐单部位腹腔镜手术治疗小儿腹股沟嵌顿疝的探讨

王利，李贵斌，宋连杰，邱云

摘要：目的探讨经脐单部位腹腔镜手术治疗小儿腹股沟嵌顿疝的临床疗效。方法回顾分析我院2010年1月—2014年8月收治的105例腹股沟嵌顿疝患儿临床资料。按手术方法不同分组，将其中56例经脐单部位腹腔镜手术（腹腔镜组）和49例传统开放手术（开放手术组）对比分析。2组术后随访6～36个月。结果2组均完成手术。开放手术组手术时间为（33.73±4.41）min，长于腹腔镜组的（26.14±5.17）min，差异有统计学意义（P＜0.01）。开放手术组和腹腔镜组术中出血量为（3.18±2.90）mL和（1.73±0.88）mL，住院时间为（4.22±1.16）d和（3.50±0.97）d，差异均有统计学意义（P＜0.01）。开放手术组术后并发症发生率为24.5%（12/49），单部位腹腔镜组为8.9%（5/56）。2组术后随访，均无隐睾，无疝复发。结论经脐单部位腹腔镜手术治疗小儿腹股沟嵌顿疝，安全、有效、微创，为小儿腹股沟嵌顿疝的治疗提供了一种新的选择。

关键词：疝,腹股沟；腹腔镜检查；结扎术；外科手术,微创性；儿童；腹股沟嵌顿疝；单部位腹腔镜手术

腹股沟嵌顿疝是小儿外科的常见急腹症，临床治疗首选手法复位，复位不成功或出现疝内容物绞窄征象者，采用急诊手术。传统手术方式为开放式手术行嵌顿疝复位并疝囊高位结扎。随着腹腔镜技术的发展和推广，越来越多的小儿腹股沟嵌顿疝病例应用腹腔镜手术甚至单部位腹腔镜手术进行治疗［1-3］。我院2010年1月—2014年8月开展经脐单部位腹腔镜手术治疗小儿腹股沟嵌顿疝56例，与同期开展的开放手术49例对比分析，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本科收治的105例腹股沟嵌顿疝患儿，根据嵌顿时间、腹股沟局部和全身情况，选择行开放式手术或腹腔镜手术。56例接受经脐单部位腹腔镜手术（腹腔镜组），49例接受开放式手术（开放手术组）。全部病例发生嵌顿至就诊时间8～30 h，＜12 h 62例，≥12 h 43例。其中99例患儿腹股沟区及阴囊无明显红肿，腹壁无腹膜炎体征，腹部立位片未见膈下游离气体，经手法复位未成功转为手术治疗。6例患儿（嵌顿时间12～24 h），阴囊充血水肿，局部肿物张力较大，无复位指征，未行手法复位。2组患儿性别、年龄、嵌顿疝左右侧比例差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。所有手术均为同一手术者完成。

基金项目：天津市卫生局科技基金项目（2011kz27）

作者单位：天津市第五中心医院小儿外科（邮编300450）

作者简介：王利（1975），男，主治医师，硕士，主要从事小儿微创外科技术应用的研究

Tab.1　Comparison of clinical data between two groups表1　2组患儿一般资料比较

1.2手术方法腹腔镜组：气管插管全麻。患儿取头低脚高位，脐左、右侧缘各做3 mm的纵形皮肤切口，常规建立气腹并放置3 mm Trocar，气腹压力设置8～12 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）。经嵌顿侧Trocar置入3 mm 30°镜头，在腹腔镜直视下进行嵌顿疝手法复位。若手法复位困难，经对侧Tro⁃car置无损伤抓钳，适当撑开嵌顿处内环口，配合手法复位。若复位失败转为传统开放式手术。复位成功后，探查被还纳的肠管组织有无坏死、穿孔，及肠管血运情况；是否合并对侧隐性疝。探查清楚后，于患侧腹股沟内环体表投影处做2 mm的皮肤戳孔，置入带4号线疝钩针到腹膜外后，沿内环内侧潜行游离越过输精管及精索血管后刺破腹膜将双股丝线置于腹腔内。退疝钩针至腹膜外沿内环口外侧潜行至腹膜刺孔处进入腹腔，钩挂丝线带出体外，于体外打结收紧内环口，腹腔镜监视下无遗漏，将线结留置腹壁肌层下。如对侧有隐性疝，同法予以结扎。开放手术组：麻醉成功后，患儿平卧位，取腹股沟斜切口，依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，纵行分开提睾肌，暴露并打开疝囊，检查疝内容物并还纳。如还纳困难，在疝环的外上方剪开束环，还纳疝内容物。分离精索及与疝囊粘连的周围组织直至疝环处，高位结扎疝囊，剪除多余的疝囊，逐层缝闭切口。

1.3观察项目观察并记录2组的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后使用止痛药例数和术后并发症发生率（包括阴囊肿胀、切口感染、切口线结反应、术后隐睾的发生率、随访6～36个月的疝复发率）。

1.4统计学方法所有数据通过SPSS 18.0进行统计学分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2组均完成手术，腹腔镜组无中转开放手术，有1例探查发现嵌顿小肠坏死，脐部扩大切口，提出坏死肠管切除并行肠吻合。开放手术组有1例发现嵌顿小肠坏死，行坏死肠管切除并肠吻合。腹腔镜组探查中发现8例（14%）隐性疝。腹腔镜组中，11例麻醉完成后嵌顿疝内容物自行复位，39例手法复位成功，6例抓钳配合手法复位成功；开放手术组49例中11例打开疝囊后疝内容物已自行还纳，33例直接还纳，5例疝环的外上方剪开束环后还纳。开放手术组手术时间、出血量、术后住院时间及使用止痛药比例均高于腹腔镜组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），见表2。

Tab.2　Comparison of intraoperative and postoperative conditions between two groups表2　2组患儿术中及术后情况比较

术后并发症，开放手术组和腹腔镜组分别为12例（24.5%）和5例（8.9%）。开放手术组中阴囊肿胀9例、切口感染2例、切口线结反应1例，腹腔镜组分别为2例、1例、2例（χ2分别为6.100＊、0.014和0.000，＊P＜0.05）。2组术后随访，均无隐睾出现，无疝复发。

3　讨论

腹腔镜下腹股沟斜疝疝囊高位结扎术作为小儿腹股沟斜疝的标准术式在临床已广泛开展［4-5］，单孔是当前的发展趋势［6-7］。小儿腹股沟嵌顿疝最初被认为是腹腔镜手术的相对禁忌证，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜治疗腹股沟嵌顿疝逐渐被小儿外科医生接受和采用，临床多用三孔、二孔法腹腔镜腹股沟斜疝疝囊高位结扎术。我院已成熟开展单孔腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝，现尝试并开展经脐单部位腹腔镜手术治疗小儿腹股沟嵌顿疝。

单部位腹腔镜手术治疗小儿腹股沟嵌顿疝的优点如下：（1）腹腔镜引导下手法复位，直接观察疝内容物血运及复位过程中有无损伤。疝内容物还纳后，腹腔镜全面探查，确保复位疝内容物的安全性。（2）腹腔镜手术高位结扎疝囊时无需破坏腹股沟管的解剖结构，简化操作，减小损伤。腹腔镜下可清晰呈现精索血管、输精管结构，避免损伤精索血管和输精管。镜头监视下于腹膜外间隙结扎疝缺损，确保高位可靠结扎。（3）隐性腹股沟斜疝又称隐性疝，是患儿在腹腔镜探查中发现腹膜鞘状突未闭，而临床上无症状及体征。腹腔镜手术可发现对侧隐性疝并同期处理，避免以后再次手术［8］。（4）单部位腹腔镜手术时，2个3 mm切口集中于脐部，为脐窝皱襞掩盖，腹股沟为穿刺孔，术后2个月复查，腹壁几乎看不见手术瘢痕，美容效果显著。（5）对于巨大型腹股沟斜疝，可完成两圈缝合或以脐内侧韧带覆盖进行加强，降低复发率［9］。

对于小儿腹股沟嵌顿疝，行经脐单部位腹腔镜手术需注意其手术适应证：嵌顿时间在24 h以内；无腹膜炎及肠绞窄表现；全身情况好（患儿有发热、精神萎靡、脱水等症状不适宜选此术式）。

本研究开放手术组中最多的并发症为阴囊肿胀，出现阴囊肿胀的病例多为大疝囊，考虑和术中处理大疝囊时，分离面广、止血不完善，术区渗血有关。腹腔镜手术因无需破坏腹股沟管的解剖结构和广泛分离疝囊，术后阴囊肿胀较少。

笔者体会在全麻下，腹壁和内环处肌肉松弛，大多数嵌顿疝可轻松手法复位成功。对于手法还纳困难的可经脐部置无损伤抓钳，适当撑开嵌顿处内环口，配合手法复位。难复性疝，经过以上操作仍不能复位，则予中转开放手术。术中应注意避免过度牵拉嵌顿肠管或强行暴力复位，以免造成嵌顿疝内容物的损害。嵌顿疝复位后，腹腔镜下疝囊高位结扎采取个体化方案，通常穿刺点以内环口上方0.5～1.0 cm为宜。部分嵌顿疝，疝囊和腹壁粘连紧密，并有瘢痕形成，术中腹膜下游离困难，穿刺点可选择偏高点，腹膜下游离时适当远离内环口，完成疝环口的超高位结扎。在瘢痕部位，应避免强行穿行造成撕裂腹膜或损失血管，可在瘢痕难以穿越部位出针，再在临近能形成连续环绕的腹膜无瘢痕区重新进针。

综上所述，经脐单部位腹腔镜手术治疗小儿腹股沟嵌顿疝，可直视下探查嵌顿疝内容物损伤情况，高位结扎疝囊且不破坏腹股沟管解剖结构，并探查对侧有无隐性疝并处理。该技术安全、有效、微创，为小儿腹股沟嵌顿疝的治疗提供了一种新的选择。

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（2015-11-05收稿2016-01-23修回）

（本文编辑魏杰）

中图分类号：R726

文献标志码：A

DOI：10.11958/20150268

Discussion of single-site umbilical laparoscopy in the treatment for inguinal incarcerated hernia in children

WANG Li,LI Guibin,SONG Lianjie,QIU Yun
Department of Paediatric Surgery,Tianjin Fifth Centre Hospital,Tianjin 300450,China

Abstract:ObjectiveTo evaluate the clinical effect of single-site umbilical laparoscopy in the treatment for inguinal incarcerated hernia in children.MethodsRetrospective reviews were conducted for the clinical data of the 105 children with inguinal incarcerated hernia during January 2010 to August 2014.According to different surgical approaches,data were divided into single-site laparoscopic surgery group(SLS,n=56)and open surgery group(OS，n=49).The follow-up period was 6-36 months.ResultsTwo groups of patients were successfully completed surgery.The average operative duration was significantly longer in OS group(33.73±4.41）min than that of SLS group(26.14±5.17)min(P＜0.01).The average operative blood loss was(3.18±2.90)mL for OS group versus(1.73±0.88)mL for SLS group(P＜0.01).The hospitalization duration was(4.22±1.16)d for OS group versus(3.50±0.97)d for SLS group(P＜0.01).The postoperative complications were 24.5% (12/49)for OS group and 8.9%(5/56)for SLS group.There was no recurrence of hernia in two groups.ConclusionSinglesite umbilical laparoscopy is safe and efficacious for treatment of inguinal incarcerated hernia in children,which offers a new choice of treatment for occult inguinal hernia.

Key words:hernia,inguinal;laparoscopy;ligation;surgical procedures,minimally invasive;child;inguinal incarcerat⁃ed hernia;single-site laparoscopy