不同干预模式下孤独症谱系障碍儿童干预效果的比较

梁颖，李楠，郭园园，姚燕滨，刘功殊

不同干预模式下孤独症谱系障碍儿童干预效果的比较

梁颖，李楠，郭园园，姚燕滨，刘功殊

摘要：目的了解不同干预模式对孤独症谱系障碍儿童干预效果的影响。方法选择12～46月龄孤独症谱系障碍儿童88例，依据家长选择分为正规机构干预组（T1组，55例）、非正规机构干预组（T2组，11例）和居家干预组（T3组，22例）。在干预前后采用儿童孤独症及相关发育障碍心理教育评定量表（C-PEP）进行发育商、病理等测试和评估，比较不同模式的干预效果。结果T1组干预前后C-PEP各项发育测试发育商的增加值和病理评分的减少值均存在明显差异（P<0.01）；T2组干预后在病理评分中，情感、人际关系及合作行为、感觉模式和语言障碍的评分减少值有明显差异（P<0.05），而在发育商方面无明显变化；T3组干预后，C-PEP的知觉、粗大运动、认知表现、口语认知的发育商均比干预前显著降低（P<0.05），病理评分无显著变化。不同干预模式间比较结果显示，在模仿、知觉、认知表现、口语认知和一般发展等方面，3组间干预前后差异明显（P<0.05）。结论孤独症谱系障碍儿童在正规机构干预效果显著。

关键词：孤独性障碍；儿童；干预模式

孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）是一组以社会沟通和交往障碍，局限性、重复性的行为、兴趣或活动为特征的神经发育性障碍，目前在世界范围内患病率约为0.62%～0.70%［1-2］，而最新的大样本调查显示，其患病率甚至高达1%～2%［3-5］。2006年，我国第二次全国残疾人抽样调查残疾标准中将儿童孤独症纳入精神残疾范畴。结果显示，我国0～6岁精神残疾（含多重）儿童占0～6岁儿童总数的1.10‰，约为11.1万人，其中孤独症导致的精神残疾儿童占到36.9%，是导致儿童精神残疾的重要原因［6］。早期干预对ASD的预后及减轻家庭负担有着重要的影响，美国国立卫生研究院提出，综合的干预方式（如结构式教育TEACCH）、动物辅助治疗、地板时光、感觉统合治疗、早期丹佛模式、图片交互交流系统、人际关系发展干预、应用行为分析（ABA）等均对ASD症状改善有益，但国内尚没有关于ASD干预的指南。在天津，由于家长的认知程度和各方面条件的制约，常选择居家康复、幼儿园教育、机构训练、中医药治疗、听觉统合训练等多种不同干预方式，但有关其干预效果的相关研究鲜见。本研究通过分析不同干预模式对ASD儿童的干预效果，以期探寻适合ASD康复的最佳模式。

基金项目：天津市卫生局重点攻关项目（12KG130）

作者单位：天津市妇女儿童保健中心（邮编300070）

作者简介：梁颖（1972），女，副主任医师，硕士，主要从事儿童心理保健方面的研究

1　对象与方法

1.1研究对象选择2013年1月—6月在天津市妇女儿童保健中心新诊断的ASD儿童，诊断方法采用DSM-Ⅳ-TR标准，儿童年龄12～46个月，均没有经过任何康复治疗，家长签定知情同意书。共有101例ASD儿童入选，经过6个月的追访和研究，失访13例，最后纳入88例进行研究。

1.2诊断及评估所有患儿均由从事儿童发育行为临床工作的副主任以上医师依据临床访谈、心理测评结果、DSM-Ⅳ-TR标准进行ASD诊断，排除器质性精神障碍、脑瘫或由其他疾患导致的发育迟缓，所有患儿都进行了听力测试，以排除由听力损害导致的语言或发育异常。

采用儿童孤独症及相关发育障碍心理教育评定量表（C-PEP）和儿童孤独症评定量表（CARS）进行评估。评估由有儿童心理测评资质的专职护士进行。在患儿入组时进行基线评估，干预6个月后，进行干预后效果评估。C-PEP分为功能发展和病理2个部分，功能发展包括模仿、知觉、精细动作、粗大动作、手眼协调、认知表现、口语认知、一般发展8个方面，根据得分计算儿童发育商；病理包括情感、人际关系及合作行为、游戏及物品喜好、感觉模式和语言障碍5个方面。CARS共15项，每项评分分4个等级，总分<30分为非孤独症，30～＜36分为轻至中度，≥36分为重度孤独症。

1.3干预方式根据医学伦理学的要求，研究开始前给每位家长介绍孤独症干预的方法、早期干预的必要和益处、专门干预机构的信息和家庭干预指导等，依据家长的选择进入不同的干预模式组：正规机构干预组（T1，55例）、非正规机构干预组（T2，11例）和居家干预组（T3，22例）。正规机构为天津市残联指定的康复机构，具体方式包括应用行为分析、社交与沟通训练（包括人际关系发展干预、游戏与文化介入、社交故事、图片交互训练）、精细动作及手眼协调训练、感觉统合训练、语言训练等。非正规机构包括幼儿园、感觉统合训练中心、听觉统合训练、中医针灸治疗等。居家干预为未进行任何其他干预。干预期间，研究人员每周了解患儿的干预情况，记录干预的时间和方式等。在残联定点机构进行训练的患儿，由专职老师每天记录训练的方式、内容及时间。所有儿童均在入组时，由专业的医师提供针对社交与沟通训练方面的指导，并进行每2周1次的电话追访，了解儿童的进展和并给予相应的指导，每3个月进行1次门诊咨询与干预指导。

1.4统计学方法资料经核实后采用Epidata 3.0双录入，应用SPSS 17.0进行统计分析。干预前后分类变量比较采用卡方检验，连续变量比较用配对t检验，不同干预模式间数据比较应用协方差分析，进一步组间两两比较采用LSD-t检验。协方差分析的调整因素包括儿童干预前月龄、干预前CARS评分、家长教育程度、家长对诊断和训练是否认同及干预前发育商或病理评分。以P<0.05为差异有统计学意义。

Tab.1　Comparison of characteristics of participants between three groups表1　3组基本情况比较

2　结果

2.13组基本情况比较T2组的干预前年龄大于其他2组；与T2和T3组比较，T1组的儿童多为母亲陪同训练，其家长对诊断和训练的认同以及参加家长课程的比例均更高（均P<0.05），见表1。

2.23组干预前后C-PEP评分比较见表2。干预后，T1组C-PEP各项发育商均明显提高，病理评分均明显降低（P<0.01）；T2组病理学量表的情感、人际关系及合作行为、感觉模式和语言障碍得分显著降低（P<0.05），C-PEP各项发育商在干预前后无明显变化；T3组干预后知觉、粗大动作、认知表现和口语认知的发育商比干预前有显著的降低（P< 0.05），病理评分干预前后无明显变化。

2.3不同干预模式间干预效果的比较干预前，3种干预模式的儿童发育商差异无统计学意义。干预后，T1组儿童在模仿、知觉、精细动作、手眼协调、认知表现和口语认知方面的变化值均显著高于T2组和T3组，粗大运动评分变化值高于T3组；T1组的各项病理评分亦有明显降低，干预效果明显优于T3组（均P<0.05），见表2。

Tab.2　Comparison of scores for development and pathological scale before and after different intervention between three groups表2　干预前后不同模式发育商和病理学量表评分比较　　（±s）

Tab.2　Comparison of scores for development and pathological scale before and after different intervention between three groups表2　干预前后不同模式发育商和病理学量表评分比较　　（±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a与T1组比较，b与T2组比较，P＜0.05

干预前32.60±9.38 30.45±5.78 35.68±9.34 0.178组别T1组T2组T3组F n t模仿干预后61.97±19.21 48.61±23.76a39.36±13.11a13.724＊＊55 11 22干预前46.22±18.00 47.85±23.48 45.13±16.52 0.078差值9.40±4.88 3.82±4.33a-1.86±3.75a11.117＊＊知觉干预后44.44±13.04 33.47±13.99a29.44±7.97a23.170＊＊t 8.31＊＊0.26 1.92 8.02＊＊0.95 3.18＊＊差值7.04±4.24 3.36±4.57a-0.73±1.93a17.246＊＊组别T1组T2组T3组F n 精细动作粗大运动干预前65.55±21.04 68.19±23.47 66.97±20.65 0.191干预后80.36±15.92 69.55±19.41a61.56±14.59a11.113＊＊t t 55 11 22 6.54＊＊0.39 1.47差值10.67±5.83 5.82±4.05a-3.45±4.74a8.586＊＊干预前73.49±16.29 68.82±23.91 76.65±25.46 0.162干预后90.73±20.63 77.44±26.12 67.23±17.21a10.738＊＊6.66＊＊1.20 2.67＊差值12.40±7.84 9.00±9.98 -3.14±4.05a6.897＊组别T1组T2组T3组F n 手眼协调　认知表现　口语认知t t 干预前70.23±19.98 67.71±18.81 68.87±22.12 0.133 55 11 22干预后84.27±15.58 68.78±17.83a64.37±16.57a13.649＊＊t 5.96＊＊0.43 1.15差值10.55±5.18 5.36±2.98a-3.73±4.80a12.950＊＊干预前47.41±19.09 51.62±26.67 44.34±15.44 0.151干预后68.37±18.27 50.17±27.41a37.47±13.07a16.852＊＊9.36＊＊0.39 3.07＊＊差值11.67±5.61 2.91±4.66a-1.32±2.36a14.191＊＊干预前48.20±24.15 50.84±34.17 46.04±14.67 0.017干预后69.29±27.39 52.14±35.27a35.97±8.19a9.265＊＊7.18＊＊0.38 5.05＊＊差值11.87±7.73 4.09±4.74a-0.45±1.10a7.977＊组别T1组T2组T3组F n 一般发展　情感t t t 55 11 22干预前55.85±13.72 56.50±18.45 54.74±14.65 0.108干预后71.78±13.89 59.38±20.09a50.86±9.26a23.512＊＊11.11＊＊1.24 1.88差值10.31±3.65 5.27±3.04a-3.14±1.64a19.503＊＊干预前2.91±2.02 3.09±2.02 3.77±1.54 0.796干预后1.53±1.62 2.18±2.04 3.59±1.44ab6.356＊＊5.26＊＊2.47＊0.50差值-1.38±1.95 -0.91±1.22 -0.18±1.71a6.356＊＊人际关系及合作行为干预前4.36±2.69 4.18±2.75 5.55±2.13 0.693干预后2.31±2.36 3.09±2.47 5.05±2.04ab3.984＊5.77＊＊2.50＊1.67差值-2.05±2.64 -1.09±1.45 -0.50±1.41a3.984＊组别T1组T2组T3组F n 游戏及物品喜好　感觉模式　语言障碍55 11 22干预前2.95±1.96 2.64±2.01 3.45±1.71 0.392干预后1.58±1.84 2.27±1.95 3.68±1.70ab4.476＊t 干预后4.29±2.92 5.55±3.29 7.59±2.40ab6.672＊＊差值-1.36±2.11 -0.36±1.36 0.23±1.66a4.476＊干预前7.15±3.18 7.36±4.20 7.77±2.31 0.154 t t 4.79＊＊0.89 0.64 7.51＊＊2.43＊0.38差值-2.85±2.82 -1.82±2.48 -0.18±2.24a6.672＊＊干预前8.87±3.54 10.18±1.60 10.18±2.26 2.370干预后5.44±3.35 8.18±2.64a9.77±2.39a7.089＊＊7.394＊＊2.622＊1.682差值-3.44±3.45 -2.00±2.53 -0.41±1.14a7.089＊＊

3　讨论

ASD作为严重影响儿童身心健康的疾患，其患病率已经超过唐氏综合征、脑瘫及儿童糖尿病的总和［1］。2006年第二次全国残疾人抽样调查就已经把孤独症纳入精神残疾的范畴，残联也指定了一些康复训练机构进行早期的干预工作，但是由于传统“贵人语迟”、“孩子早晚会说话”等观念的影响，一些家长在就医诊断后，仍采取不积极的观望、等待的态度。本文88例ASD患儿中，在正规机构进行干预的有55例，而在小于24个月的10例儿童中，仅有2例选择正规干预模式。研究发现，45%的ASD儿童存在智能发育的落后［2］，25%～60%的儿童出现倒退现象［7-8］，平均年龄为1.78岁［8］。本研究也发现，在居家干预组儿童中，经过6个月居家干预后，患儿的各项发育商均有降低趋势，尤其以认知表现和口语认知为著，提示随着年龄增加，ASD儿童与同年龄儿童相比，智能发育水平的差距增大。

正规机构的干预措施多包括行为分析、社交与沟通训练（包括人际关系发展干预、游戏与文化介入、社交故事、图片词汇交互训练）、精细动作及手眼协调训练、感觉统合训练、语言训练等，这些对ASD儿童的社会交往功能和智能发育有益。以往的研究显示，应用行为分析、图片词汇交互及社交故事对沟通与交往意识的增强、认知功能的进步、语言能力的改善和游戏技巧的提高有效，同时可减少因交往障碍造成的行为问题［9-10］。

研究发现对孤独症患儿干预介入越早，效果越好，在2～5岁时干预最有效［11］；早期的干预不仅能改善症状，并可充分利用神经的可塑性，促进某些神经网络的形成和发展，进而改善其神经心理和神经生理功能［12］。美国卫生资源与服务管理局和英国国立健康与保健机构都指出，在ASD诊断的同时就应进行干预和指导，且对于可疑患者不应等待诊断，而是应该早期开始干预［10，13］。本研究显示12～46个月儿童经过正规机构干预后，发育商得分增加和病理评分降低方面，均有很大改善，与Dawson等［14］的回顾性研究结论一致，早期的干预不仅可以改善ASD儿童的语言、认知水平、适应性行为，而且对改善交流模式、焦虑的症状和攻击性行为均有效。

本研究在分析时调整了多种可能会影响干预效果的因素后，结果仍显示正规机构干预的效果显著优于非正规干预或居家干预，说明干预的模式不同，对预后的影响很大。一项ASD儿童随访到成人的研究显示，超过一半的孤独症儿童在成年后，仍然在独立生活、教育的接受度、职业、同伴关系等方面存在问题［15］，而6岁前儿童的智能发育状况、交往性语言和社交水平对ASD儿童的预后有很大影响［16］，所以早期的正规机构训练对回归社会有益。

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（2015-12-20收稿2016-02-28修回）

（本文编辑闫娟）

中图分类号：R749.94

文献标志码：A

DOI：10.11958/20150405

The effects of different intervention models on autism spectrum disorder children

LIANG Ying,LI Nan,GUO Yuanyuan,YAO Yanbin,LIU Gongshu
Tianjin Women’s and Children’s Health Center,Tianjin 300070,China

Abstract：ObjectiveTo investigate the influence of different intervention models on autism spectrum disorder(ASD) children.MethodsEighty-eight children aged from 12-46 months and newly diagnosed ASD were randomly assigned to different intervention models,including standard intervention group(T1,n=55),non-standard intervention group(T2,n=11), and family intervention group(T3,n=22).The intervention data was recorded including time and methods.Chinese revised version of Psycho-Educational Profile(C-PEP)and social adaptive behavior scale were used to test the development quota⁃tion(DQ)before and after intervention.ResultsThere were significant statistical differences in C-PEP scale and pathologi⁃cal score before and after intervention in T1 group(P<0.01).There were significant differences in the pathological score,in⁃terpersonal and cooperative behaviors,sensory patterns and language barriers after intervention in T2 group(P<0.05).And there were no significant changes in the developmental quotient.The perception,gross motor,cognitive performance and the developmental quotient of oral cognition were significantly reduced after the intervention in T3 group(P<0.05).There was no significant change in pathology score.Results showed that there were significant differences in the imitation,perception, cognitive performance,oral cognition and general development before and after the intervention between three groups(P< 0.05).ConclusionA significant effect is found in children with autism spectrum disorder after standard intervention.

Key words:autistic disorder;child;intervention