超声乳化联合房角分离术治疗闭角型青光眼合并白内障的临床效果分析

裴锦云，林羽，杨海燕

超声乳化联合房角分离术治疗闭角型青光眼合并白内障的临床效果分析

裴锦云1，林羽2，杨海燕2

摘要:目的观察白内障超声乳化吸除人工晶状体植入联合房角分离术治疗原发性闭角型青光眼（PACG）合并白内障的临床效果。方法回顾性分析天津市黄河医院接受白内障超声乳化吸除人工晶状体植入联合房角分离术的PACG合并白内障患者71例，共98眼；男21例（30眼），女50例（68眼），年龄53～94岁，平均（73.94±6.43）岁。包括：急性闭角型青光眼缓解期47例，64眼，为急闭组；慢性闭角型青光眼进展期24例，34眼，为慢闭组。观察并比较2组患者手术前后矫正视力、眼压（IOP）、房角、中央前房深度（CCT）、降眼压药物使用次数以及术后并发症发生情况，随访6个月。结果随访期末，2组术后矫正视力均较术前明显提高，眼压较术前明显下降，CCT较术前明显加深，房角较术前均明显增宽，降眼压药物（点及口服）应用数量减少（P<0.01），2组间术前和术后视力、IOP、房角差异无统计学意义（P>0.05）；2组间术前和术后CCT均是慢闭组高于急闭组（P<0.05）；慢闭组术后无药物眼压控制率为76.5%（26/34），8只眼需点眼药（0.50±0.12）次，而急闭组为100%（64/64），术后均未用药。2组共有14眼发生角膜水肿，8眼出现虹膜纤维性渗出，无其他严重并发症。结论白内障超声乳化吸除人工晶状体植入联合房角分离术可以有效降低眼压、提高视力，术后并发症少，是治疗PACG合并白内障安全有效的术式。

关键词：超声乳化白内障吸除术；青光眼,闭角型；白内障；房角分离术；原发性闭角型青光眼

作者单位：1天津市三潭医院眼科（邮编300193）；2天津市黄河医院眼科

作者简介：裴锦云（1968），女，本科，副主任医师，主要从事眼科临床工作

原发性闭角型青光眼（primary angle-closure glaucoma，PACG）和白内障都是年龄相关性眼病，患病率随年龄的增长而增加，随着社会的老龄化，青光眼合并白内障的患者也越来越多。因超声乳化吸除术（phacoemulsification，PHACO）通过摘除晶状体，可使一部分合并白内障的PACG患者获得满意的降眼压效果，作为PACG的手术方案之一，成为原发性青光眼诊断和治疗专家共识［1］。超声乳化吸除术联合房角分离术（phacoemulsification combined with goniosynechialysis，PEGS）则能进一步提高疗效［2］。天津市黄河医院自2008年1月采用白内障超声乳化吸除术+人工晶状体植入+房角分离术治疗PACG合并白内障患者效果良好，现总结报告如下。

1　资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料收集2008年1月—2012年12月天津市黄河医院收治的PACG合并白内障患者71例，共98眼，其中男21例（30眼），女50例（68眼），年龄53～94岁，平均（73.94±6.43）岁。视力光感/5 m～0.4，前房角镜检查（根据Scheie分类法）窄Ⅱ～窄Ⅳ，晶状体混浊（Emery核硬度分级标准）核硬度Ⅱ～Ⅳ。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.1.2分组患者分为急性闭角型青光眼缓解期（急闭组）和慢性闭角型青光眼进展期（慢闭组）。急闭组47例（64眼），男13例，女34例，年龄55～86岁，平均（73.94±6.43）岁。慢闭组24例（34眼），男8例，女16例，年龄53～94岁，平均（74.92±10.24）岁。2组患者年龄（t=0.482）、性别比例（χ2= 0.246）比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2仪器设备裂隙灯显微镜（瑞士haag-streit公司，型号BQ900），超声生物显微镜（天津迈达公司，型号BME-300W），眼科A/B型超声诊断仪（天津迈达公司，型号ODM-2100S），白内障超声乳化仪（博士伦公司，Protege）。

1.3方法

1.3.1术前检查术前常规全身查体，同时进行眼科检查，包括眼压计、裂隙灯显微镜、超声生物显微镜和前房角镜检查，验光检查，眼科A/B超检查以计算所需人工晶状体度数。术前全身或局部酌情应用降眼压药物和抗炎药物，最大程度控制眼压和炎性反应，将眼压（IOP）控制在30 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）以下行手术治疗。

1.3.2手术方法术前给予复方托吡卡胺滴眼液（沈阳兴齐眼药股份有限公司，1 mL：托吡卡胺5 mg、盐酸去氧肾上腺素5 mg）散大瞳孔，0.4%奥布卡因表面麻醉，做透明角膜缘切口和侧切口，前房内注入黏弹剂，做连续环形撕囊，水分层及水分离，超声乳化吸出晶状体核，吸出晶状体皮质，抛光后囊，囊袋内植入折叠式人工晶状体，前房注入0.01%卡巴胆碱0.2 mL缩瞳，沿虹膜根部向前房角部位360°注入黏弹剂，用抛光针或虹膜恢复器轻压虹膜根部分离房角，I/A头进入前房靠近房角，利用灌注液进一步冲刷房角，最后完全清除残留黏弹剂。自侧切口恢复前房及眼压，切口自闭。妥布霉素地塞米松眼膏（Alcon，3.5 g：妥布霉素10.5 mg，地塞米松3.5 mg）涂术眼并进行包扎，术毕。

1.4观察指标术后1 d开放术眼，采用妥布霉素地塞米松滴眼液（Alcon，5 mL：妥布霉素15 mg，地塞米松5 mg）及复方托吡卡胺滴眼液滴眼。术后随访6个月，观察2组术后随访期末矫正视力（视力赋值得分为<0.1=1分，0.1～0.25=2分，0.3～0.5=3分，>0.6=4分）、IOP（IOP记录术前均是药物控制情况下的IOP值，术后是随访期末的IOP值）、用药次数、中央前房深度（central chamber thickness，CCT）、房角形态及并发症情况。

1.5统计学方法采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两组独立样本t检验，手术前后比较采用配对t检验；非正态资料采用M（P25，P75）表示，房角组间比较采用两个独立样本资料的秩和检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

Tab.1　Comparison of vision，IOP and CCT before and after surgery between two groups表1　2组术前术后视力、IOP及CCT的比较　　（±s）

Tab.1　Comparison of vision，IOP and CCT before and after surgery between two groups表1　2组术前术后视力、IOP及CCT的比较　　（±s）

＊＊P＜0.01；t1为组内比较，t2为组间比较

组别急闭组慢闭组眼数64 34视力（分）IOP（mmHg）CCT（mm）t1术前1.64±0.65 1.88±0.84 1.391术后3.20±0.76 3.09±1.11 0.553 t1 t1 14.668＊＊6.266＊＊14.083＊＊7.109＊＊80.417＊＊62.851＊＊t2术前22.25±4.58 21.10±4.97 1.487术后13.64±2.50 14.73±3.26 1.923术前1.486±0.165 1.640±0.240 3.246＊术后3.117±0.165 3.212±0.162 2.696＊

2　结果

2.12组视力、IOP及CCT比较2组患者术后矫正视力及CCT均有不同程度的提高，IOP均较术前降低（P<0.01），急闭组术前、术后CCT均低于慢闭组，2组间视力及IOP差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。随访6个月发现，慢闭组术后无药物眼压控制率为76.5%（26/34），而急闭组为100%（64/ 64），术后均未用药。

2.22组用药情况比较2组患者术前点眼药和口服药次数差异无统计学意义，术后点眼药和口服药物次数均较术前减少。术后急闭组不再使用眼药，低于慢闭组使用眼药次数（P＜0.01），慢闭组术后6只眼使用1种降眼压药，2只眼使用2种降眼压药；而急闭组则无。2组术后均未继续服药，见表2。

Tab.2　Comparison of the use of eyedrops and oral medication frequency before and after surgery between two groups表2　2组手术前后点眼药及口服药次数比较（次，±s）

Tab.2　Comparison of the use of eyedrops and oral medication frequency before and after surgery between two groups表2　2组手术前后点眼药及口服药次数比较（次，±s）

＊＊P＜0.01；t1为组内比较，t2为组间比较

组别急闭组慢闭组t2眼药眼数64 34术前2.70±0.46 2.56±0.62 1.167术后0 0.50±0.12 3.937＊＊t1术后t143.491＊＊14.571＊＊口服药术前1.14±0.70 0.94±0.67 1.352 0 0 -12.239＊＊7.927＊＊

2.32组房角比较2组行房角分离术后房角均较术前变宽；2组房角差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

Tab.3　Comparison of chamber angle before and after surgery between two groups表3　2组术前术后房角比较

2.42组术中及术后并发症比较术中行房角分离时5眼（急闭组3眼，慢闭组2眼）发生少量前房出血，未影响手术，术后经术眼局部热敷，每日2次，每次15 min，2 d内出血均吸收；急闭组发生角膜水肿9眼（14.1%），慢闭组5眼（14.7%）；急闭组发生虹膜纤维性渗出5眼（7.8%），慢闭组3眼（8.8%）。药物保守治疗（复方托吡卡胺滴眼液散瞳，每日2次；妥布霉素地塞米松滴眼液，每日4次，术眼局部热敷）后，1周内恢复正常。2组均未发生感染性眼内炎、恶性青光眼等严重并发症。

3　讨论

3.1联合手术的理论依据闭角型青光眼是由于眼前段解剖结构拥挤，瞳孔发生阻滞，虹膜贴向小梁，房角粘连，房水流出通道关闭，导致IOP升高，而晶状体是引起瞳孔阻滞的重要原因［2］。消除晶状体因素的影响可有效阻止闭角型青光眼的发生。单纯的白内障摘除术后虽可有效消除晶状体因素所致的闭角型青光眼的发生，但难以完全改善前房角粘连。而房角分离术可机械分离关闭的前房角，解除周边虹膜前粘连，使前房角重新开放，最大程度地恢复小梁网功能。因此，两者联合，不仅可以提高视力、降低IOP、开放房角、加深前房深度，还可以不同程度地减少闭角型青光眼患者的周边虹膜前粘连，恢复小梁功能，阻止闭角型青光眼的发展［3］。Kameda等［4］研究表明，采用PEGS治疗PACG，术后1年成功率＞85%，3年成功率＞60%。White等［5］研究亦表明超声乳化白内障吸除联合后房型人工晶状体植入及房角分离术，术后前房加深，前房角重新开放，可有效控制IOP。

3.2联合手术的意义本研究中，所有患眼手术后矫正视力、IOP、CCT、房角以及用药次数等观察指标均较术前改善，表明患者通过白内障超声乳化吸除人工晶状体植入术解除瞳孔阻滞的效果良好，使前房深度增加，联合房角分离术进一步改善虹膜与小梁的粘连，开放房角，恢复小梁功能，房水外流增加，达到了改善视力、降低IOP（绝大部分不需要降眼压药物）的治疗目的。这些结果均提示了该术式的有效性。

本研究中，在2组患者术后的效果比较时发现，视力、IOP以及房角差异均无统计学意义，而CCT和用药次数差异有统计学意义，慢闭组CCT略高于急闭组，用药次数却明显多于急闭组。说明：（1）急闭组术后100%患眼无需药物辅助即能控制IOP到理想状态。这与杜青卫等［6］的研究相符，术后随访3个月～1年，95%患眼IOP得到了控制，效果理想。分析原因是急闭组在没有进入慢性期之前，PEGS治疗是安全有效的手术方式。（2）慢闭组在术后前房恢复良好的情况下，23.5%（8/34）患眼还需药物辅助才能控制IOP到理想状态。这与Razeghinejad等［7］的研究相符，该研究对56例慢性闭角型青光眼患者行晶状体摘除联合房角分离术，随访9个月发现，无药物眼压控制率为38.1%～40.0%。分析原因是慢闭组均为慢性闭角型青光眼合并白内障患者，病程较长，虽然房角分离术能解决房角粘连问题，但小梁网与虹膜长期粘连，可造成小梁网继发性损害，如小梁网功能已然受损，降压效果会不理想。该结果提示，原发性闭角型青光眼合并白内障一经确诊，应尽早手术，特别是对慢性闭角型青光眼合并白内障更是如此，避免造成视神经损害。

3.3联合手术的特点及处理由于联合手术患者的眼部条件更加复杂，为了能够更加有效、安全地实施手术，术者还应注意下列事项：（1）充分做好术前准备，选择最佳手术时机。①IOP制在30 mmHg以下；②充分的局部、全身抗炎治疗、“安静”患眼；③术前30 min常规20%甘露醇静脉滴注，降低IOP和后房压力，减轻晶状体张力，增加前房空间。（2）手术操作。熟练、准确、轻柔的手术操作是手术成功的关键。①先在角膜缘做一辅助切口，放出少量房水，达到缓慢降低IOP的效果［8］；②应利用黏弹剂或虹膜拉钩充分解除瞳孔缘粘连；③完整的环形撕囊是顺利完成手术的一个相当重要的关键步骤，静滴甘露醇、利用黏弹剂压平囊膜、对囊膜染色均有利于完成环形撕囊；④术中要特别注意对角膜内皮的保护，选择合适的灌注液高度，维持前房深度，在不高于瞳孔水平，直视下进行原位晶状体超声乳化，有条件的可使用双重黏弹剂［9］；⑤做房角分离是依据术前房角镜的检查情况，通过黏弹剂钝力撑开周边虹膜前粘连，在关闭的象限用虹膜恢复器轻压虹膜根部，动作轻柔，避免房角出血、虹膜根部离断等并发症［10］；⑥术中维持良好前房灌注，高灌注压对前房的压力和前房角的液流冲刷以及黏弹剂的应用，均有助于关闭的房角重新打开［11］。

本研究的不足之处在于房角分离术采用的是非直视下的房角下操作，后续可以通过采用辅助设施提高房角分离操作的精准性。研究表明，针对慢性闭角型青光眼合并白内障实施房角分离术，可以采用在特殊前房角镜直视下分离前房角［3］，或在内窥镜引导下分离前房角［12］，使术者在术中更好地观察房角，以保证手术的准确性和安全性，提高成功率。

综上所述，白内障超声乳化吸除人工晶状体植入联合房角分离术并发症少、明显改善视力、控制IOP、开放房角，是治疗原发性闭角型青光眼合并白内障的一种安全有效的术式。

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（2016-05-03收稿2016-06-13修回）

（本文编辑李鹏）

中图分类号：R775.2，R776.1

文献标志码：A

DOI：10.11958/20160373

Clinical analysis of phacoemulsification combined with goniosynechialysis for the treatment of angle-closure glaucoma with cataract

PEI Jinyun1,LIN Yu2,YANG Haiyan2
1 Department of Ophthalmology,Tianjin Santan Hospital,Tianjin 300193,China；2 Department of Ophthalmology,Tianjin Huanghe Hospital

Abstract：ObjectiveTo investigate the clinical effects of phacoemulsification combined with goniosynechialysis on the treatment of primary angle-closure glaucoma(PACG)with cataract.MethodsThe retrospective review included 71 patients(98 eyes)with PACG and cataract treated in Tianjin Huanghe Hospital.Patients were underwent phacoemulsification and intraocular lens implantation combined goniosynechialysis.Among these patients,there were 21 males(30 eyes)and 50 females(68 eyes).Patients ranged in age from 53 to 94 years old,everage(73.94±6.43)years old.They were divided into acute angle-closure glaucoma with cataract group(47 patients,64 eyes)and chronic angle-closure glaucoma with cataract group(24 patients,34 eyes).The visual acuity,intraocular pressure(IOP),anterior chamber angle,anterior chamber depth (CCT),topical and oral medications and surgical complications were observed before and after surgery in two groups.All the patients were followed up for 6 months.ResultsAt the end of follow-up,postoperative visual acuity,IOP,CCT,anterior chamber angle and IOP-lowing medicine(topical and oral medications)were all improved in the two groups compared with those of preoperative levels(all P<0.01).There were no statistical differences in preoperative or postoperative average visual acuity,IOP and anterior chamber angle between two groups(all P>0.05).Values of CCT were significantly higher before and after operation in chronic angle-closure glaucoma with cataract group than those of acute angle-closure glaucoma with cataract group(P<0.05).No drug-control rate of intraocular pressure was 76.5%(26/34)for chronic angle-closure glaucoma with cataract group than that of acute angle-closure glaucoma with cataract group(100%,64/64).There was no need on topical medication in acute angle-closure glaucoma with cataract group.There were 14 eyes had corneal edema and 8 eyes appeared iris fibrous exudation in two groups,while no other serious complications.ConclusionFor patients with PACG and cataract,the combined surgery of phacoemulsification and goniosynechialysis is a safe and effective therapy that can improve visual acuity and reduce IOP with fewer complications．

Key words:phacoemulsification;glaucoma,angle-closure;cataract;goniosynechialysis;primary angle closure glaucoma