不同时期COPD患者肺康复时间依从性的比较及影响因素分析

李毅，李月川

康复医学

不同时期COPD患者肺康复时间依从性的比较及影响因素分析

李毅，李月川△

摘要：目的探讨慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者不同时期进行肺康复治疗的时间依从性差异及其影响因素。方法连续选取2013年6月—2015年5月天津市胸科医院呼吸与危重症科因COPD急性加重住院患者，最终到达观察终点304例，随机分为稳定期康复组（178例）及急性加重期康复组（126例）；根据所有患者实际完成康复时间是否大于计划康复时间的70%判定依从性，并据此分为依从性好组（115例）及依从性差组（189例）。分别比较稳定期康复组及急性加重期康复组实际完成康复时间、达到依从性好的患者比例及退出率，比较依从性好组及依从性差组的一般临床资料，在肺康复结束后，采用Logistic回归分析影响肺康复依从性的因素。结果稳定期康复组实际完成康复时间、达到依从性好的患者比例均高于急性加重期康复组[（5 641.5±1 080.1）min vs.（4 426.5±1 046.8）min，46.7%vs.25.4%）]，稳定期康复组退出率10.6%（21/199）低于急性加重期康复组的退出率26.7%（46/172）；依从性好的患者家庭月收入水平、6分钟内步行距离（6MWD）高于依从性差组，年龄、吸烟者比例、呼吸困难评分（MRC评分）及COPD评估测量（CAT）评分低于依从性差组（均P<0.05）。Logistic回归分析结果显示年龄大、吸烟、MRC评分高、CAT评分高是肺康复依从性差的危险因素，月收入≥3 000元、6MWD长是保护因素。结论COPD患者整体肺康复时间依从性较差，年龄低、不吸烟、收入水平高、生活质量及健康状况好的患者肺康复时间依从性佳。

关键词：肺疾病,慢性阻塞性；康复；病人依从；Logistic模型；急性加重期

基金项目：天津科技支撑计划项目（13ZCZDSY02000）

作者单位：天津市胸科医院呼吸与危重症科（邮编300222）

作者简介：李毅（1980），男，主治医师，硕士，主要从事慢性阻塞性肺疾病诊治及肺康复理论研究

△

通讯作者E-mail：liyuechuandoctor@126.com

越来越多的证据表明慢性阻塞性肺疾病（COPD）不单纯是慢性气道炎症导致的呼吸系统疾病，而更倾向于认为是全身性的系统性疾病［1］。COPD反复急性发作，常合并严重的并发症，如急性呼吸衰竭、重症肺炎、气胸、心律失常或肺栓塞，严重影响患者生理、心理、社会状态。2001年的COPD诊断、处理和预防全球策略（GOLD）指南中就已经提出肺康复作为重要的非药物治疗可以明显改善患者的生活质量［2］。目前国内外关于肺康复效果的研究较多，短期肺康复效果显著，但长期康复效果结论尚不统一［3］，其中重要原因即康复治疗需要长时间坚持，而患者的依从性是影响肺康复干预措施效果的重要因素［4］。本研究通过对不同时期COPD患者肺康复时间依从性的调查，了解COPD肺康复依从性的现状，并分析其影响因素，以期达到有效控制COPD发生发展、提高患者生活质量的目的。

1　对象与方法

1.1研究对象选取2013年6月—2015年5月我院呼吸与危重症科住院的急性加重COPD（AECOPD）患者396例，全部符合GOLD的诊断标准［2］，分期为急性加重期。最终304例达到观察终点。纳入标准：自愿同意入组患者，并签署知情同意书。愿意接受并能独立完成各种问卷和量表调查。排除标准：（1）支气管哮喘。（2）睡眠呼吸暂停低通气。（3）肺部或肺外的恶性肿瘤。（4）视听及认知功能障碍不能完成问卷调查者。（5）即使在COPD稳定期也不能进行轻微运动的患者。（6）完全制动患者。（7）严重的心、肝、肾功能衰竭。（8）神经系统疾病。（9）文盲。退出标准：（1）患者或家属要求退出研究。（2）观察期间出现急性加重再次入院。（3）频繁出现不良事件而不能坚持肺康复患者。（4）死亡。

1.2分组及定义

1.2.1稳定期康复组及急性加重期康复组稳定期康复组定义为：急性加重期症状好转后并维持稳定12周，于12周末进行再次基线评估后，开始肺康复训练，为期12周。急性加重期康复组定义为：患者在急性加重期所有临床症状好转后进行基线评估，并立即进行为期12周的肺康复训练。采用随机数字表法，按就诊顺序，将病例随机分配到稳定期康复组或急性加重期康复组。其中稳定期康复组患者224例，康复前7例失访，18例因再次急性加重再入院而退出研究。康复过程中，7例因急性加重住院，14例患者亦出现较为频繁的不良反应而退出研究。故完成12周的肺康复训练共有178例。急性加重期康复组172例，完成12周的康复训练的患者共126例，其中11例失访，21例因再次急性加重而再入院，14例因康复期间出现较为频繁的不良反应（6例出现心率增快，5例出现血氧饱和度下降，3例出现血压升高）而退出研究。

1.2.2肺康复依从性记录所有患者实际完成康复训练的总时间，判定依从性程度。将康复完成实际时间大于计划时间的70%定义为依从性好［4］。所有完成肺康复患者，根据依从性定义，分为依从性好组、依从性差组。304例患者中依从性好组115例，依从性差组189例。

1.3康复方案为期12周的肺康复训练包括（1）肺康复宣教。包括COPD相关知识、肺康复理念、戒烟、氧疗、药物应用以及营养等。（2）有氧呼吸体操锻炼。包括缩唇呼吸训练及腹式呼吸训练，每次35 min，每天1次。（3）排痰训练。采用挤压并震颤胸廓的方法，每次35 min，每天1次。（4）步行锻炼。上肢摆臂平地步行，每次60 min，每周3次。步行运动强度无速度要求，以维持目标心率即可。目标心率=（220-年龄）×（0.65～0.85）。

1.4观测指标

1.4.1肺功能测定包括常规通气功能测定［用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积（FEV1）及其占预计值的百分比（FEV1%）、FEV1/FVC］及支气管舒张试验。常规肺功能检测后，受试者吸入硫酸沙丁胺醇400µg，休息20 min，重复检测肺通气功能。

1.4.26分钟步行测试（6MWT） 嘱患者在30 m走廊内做往返步行测试，测量6分钟内步行距离（6MWD），并观测其心率、血氧饱和度。

1.4.3生存质量测评生活质量测评采用慢性阻塞性肺疾病评估测量（COPD assessment test，CAT）评分［5］。内容包括咳嗽、咳痰、胸闷、爬坡或上一层楼的感觉、家务活动、离家外出的信心程度、睡眠及精力8个问题，每个项目0～5分。CAT分值范围0～40分，分级0～10分为轻微影响，11～20分为中度影响，21～30分为严重影响，31～40分为非常严重影响。分值越低代表健康状况越好。

1.4.4呼吸困难评分（MRC） 采用英国医学研究委员会的呼吸困难量表来评价。0级：无明显呼吸困难（剧烈活动除外）。Ⅰ级：快走或上缓坡时有气短。Ⅱ级：由于呼吸困难比同龄人走得慢或者以自已的速度在平地上行走时需要停下来呼吸。Ⅲ级：在平地上步行100 m或数分钟后需要停下来呼吸。Ⅳ级：明显呼吸困难而不能离开房屋或者换衣服时气短。

1.4.5日常生活能力评价日常生活能力是指人们为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等的基本动作和技巧。而评价量表包括躯体生活能力及工具性日常生活能力2部分，共14项内容，每项评分，1分：自己完全可以做；2分：有些困难；3分：需要帮助；4分：根本无法做。总分≤16分为完全正常，＞16分为不同程度功能下降。

1.4.6不良反应记录康复训练中的不良反应，如：血压高于200/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心率>预计最大心率的85%、血氧饱和度降低>10%或出现晕倒、全身症状（出冷汗，合并心悸，呼吸频率提高超过2.5次/min）。出现严重不良反应时，终止训练，给予对症处理或及时就诊。

1.5统计学方法采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以±s表示，2组间样本均数比较采用独立样本t检验。各组率的比较采用χ2检验。影响因素分析采用二分类Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1不同时期肺康复患者康复完成情况及退出率的比较稳定期康复组实际完成康复时间、达到依从性好的患者比例均高于急性加重期康复组，退出率低于急性加重期康复组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

Tab.1　Comparison of achievement time of PR,proportion of good adherence and PR quitting between two groups表1　不同时期肺康复患者康复完成情况及退出率的比较

2.2不同依从性组一般资料比较依从性好组家庭月收入水平、6MWD高于依从性差组，而年龄、吸烟者比例、MRC评分及CAT评分低于依从性差组（均P<0.05），其余指标比较差异无统计学意义，见表2。

Tab.2　Comparison of baseline data of patients between good adherence group and bad adherence group表2　不同依从性组的一般资料比较

2.3肺康复依从性的影响因素分析以肺康复依从性（好＝0，差＝1）为因变量，以年龄、6MWD、MRC评分、CAT评分、性别（女性＝0，男性＝1），吸烟（不吸烟＝0，吸烟＝1），月收入（<3 000元＝0，≥3 000元＝1）、康复时机（急性加重期康复＝0，稳定期康复＝1）为自变量，进行二分类Logistic回归分析。结果显示，年龄大、吸烟、MRC评分高、CAT评分高是肺康复依从性差的危险因素，月收入≥3 000元、6MWD长是保护因素，见表3。

Tab.3　The binary Logistic regression analysis of adherence of pulmonary rehabilitation表3　肺康复依从性影响因素的二分类Logistic回归分析

3　讨论

COPD是全球死亡及致残的重要疾病之一，急性加重以及合并症影响患者整体健康状况［1］。稳定期COPD患者通过肺康复训练，可以达到改善健康状况、提高生活质量、降低医疗资源消耗的目的［6］。而AECOPD患者进行低强度的早期肺康复训练同样可以降低呼吸困难的程度、提高活动耐力、减少因再次急性加重的住院率［7］。但是既往研究表明，COPD患者肺康复训练的参与率极低［8］，大部分患者拒绝参加或不能坚持而退出，导致其不能从肺康复中获益。因此探讨影响肺康复依从性的原因十分重要。

既往研究表明，影响肺康复依从性的主要因素包括年龄、文化程度、经济状况、吸烟史、认知功能、疾病因素等［9］。本研究显示，依从性好的患者家庭月收入水平高、6MWD长，而年龄、吸烟者比例、MRC评分及CAT评分则明显低于依从性差组。而经过二分类Logistic回归分析后发现，年龄、收入水平、6MWD、MRC评分、CAT评分是肺康复依从性的影响因素，这与上述研究结果类似。COPD患者多以老年为主，年龄较大，记忆力差，活动能力、范围减低，家庭收入来源有限、固定，情绪易波动，这些因素本身就是阻碍其肺康复的重要原因。而吸烟的患者往往预示其自我疾病管理能力的缺失，更容易放弃肺康复训练。同时这些患者还会出现无助、自我评价低下、社会孤立的心理波动［10］，同时与他人主动交流的欲望低下，缺乏沟通技巧，故参与肺康复活动的积极性降低，因而更容易拒绝参加或者退出肺康复。虽然本研究中未显示康复时机是依从性的影响因素，但上述现象的确在AECOPD患者中更为突出，这或许可以部分解释COPD患者肺康复依从性差的原因。

健康状况被视为影响依从性的最重要的因素之一［9］。既往研究表明，躯体功能差的COPD患者不能顺利完成肺康复训练的比例更高［11］，同时，Hayton等［12］研究表明肺功能严重程度分级可以影响肺康复依从性。本研究中，虽然不同肺康复依从性患者的肺功能比较未见明显差异，但不同依从性患者的CAT评分差异有统计学意义，依从性好患者CAT评分低于依从性差患者。CAT是目前常用的COPD患者生活质量评价方法，可以反映疾病状态对机体的影响。康复训练可能提升健康状况，反之，较差的健康状况可以限制康复训练的表现。对于AECOPD患者，短期内健康状况波动性、躯体功能较差以及合并症较多会时常出现［13］，在进行康复锻炼时，患者更为关注训练可能带来的不良反应及经济负担［14］。虽然此前研究证实AECOPD患者在症状及感染控制后可能从早期的肺康复训练中获益更多［15］，但是患者仍存在一定程度的呼吸困难症状，并且活动能力低下，担心运动会导致呼吸困难发作或加重，造成中途退出康复训练。这可能部分解释本研究中急性加重期的患者总体康复训练的依从性明显低于稳定期患者。这也从另一方面提示肺康复的内容、强度不一定适合每例患者，康复方案制定者要制定个体化康复方案，提高依从性。

目前国内尚缺乏评价COPD肺康复依从性的统一标准，依从性需要达到何种程度才能满足控制疾病发展的目的，仍需今后研究进一步明确。本研究并未针对AECOPD患者采用低强度的训练方案，故可能会造成这部分患者依从性低下，故今后需要根据不同人群分层，确定不同强度的训练方案，以达到最佳的训练效果。本研究样本量较小，观察时间较短，今后还需大样本长期观察。

参考文献

［1］Vestbo J，Hurd SS，Aqusti AG，et al.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease：GOLD executive summary［J］.Am J Respir Crit Care Med，2013，187 （4）：347-365.doi：10.1164/rccm.201204-0596PP.

［2］Rabe KF，Hurd S，Anzueto A，et al.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease：GOLD excutive summary［J］.Am J Respir Crit Care Med，2007，176（6）：532-555.doi：10.1164/rccm.200703-456SO.

［3］Spencer LM，Alison JA，McKeough ZJ.Maintaining benefits following pulmonary rehabilitation：a randomised controlled trial［J］. EurRespirJ，2010，35（3）：571-577.doi：10.1183/ 09031936.00073609.

［4］De Geest S，Sabate E.Adherence to long-term therapies：evidence for action［J］.Eur J Cadiovasc Nurs，2003，2（4）：323.doi：10.1016/ S1474-5151（03）00091-4.

［5］Chai JJ，Liu T，Cai BQ.Evaluation of clinical significance of chronic obstructive pulmonary disease assessment test［J］.Chin J Tuberc Respir Dis，2011，34（4）：256-258.［柴晶晶，柳涛，蔡柏蔷.慢性阻塞性肺疾病评估测试中文版临床应用意义的评价［J］.中华结核和呼吸杂志，2011，34（4）：256-258］.doi：10.3760/ cma.j.issn.1001-0939.2011.04.009.

［6］Corhay JL，Dang DN，Van Cauwenberge H，et al.Pulmonary rehabilitation and COPD：providing patients a good environment for optimizing therapy［J］.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2014，9：27-39.doi：10.2147/copd.s52012.

［7］Puhan MA，Gimeno-Santos E，Scharplatz M，et al.Pulmonary rehabilitationfollowingexacerbationsofchronicobstructive pulmonary disease［J］.Cochrane Database Syst Rev，2011，5（10）：CD005305.doi：10.1002/14651858.CD005305.pub3.

［8］Brooks D，Sottana R，Bell B，et al.Characterization of pulmonary rehabilitation programs in Canada in 2005［J］.Can Respir，2007，14 （2）：87-92.

［9］O’Shea SD，Taylor NF，Paratz JD.But watch out for the weather：factors affecting adherence to progressive resistance exercise for persons with COPD［J］.J Cardiopulm Rehabil Pre，2007，27（3）：166-174.

［10］Yohannes AM，Alexopoulos GS.Depression and anxiety in patients with COPD［J］.Eur Respir Rev，2014，23：345-349.doi：10.1183/ 09059180.00007813.

［11］Engstrom LO，Oberg B.Patient adherence in an individualized rehabilitation programme：A clinical follow-up［J］.Scand J Public Health，2005，33（1）：11-18.doi：10.1080/14034940410028299.

［12］Hayton C，Clark A，Oliv S，et al.Barriers to pulmonary rehabilitation：characteristics that predict patient attendance and adherence［J］. Respir Med，2013，107（3）：401-407.doi：10.1016/j.rmed.2012.11.016.

［13］Seemungal TA，Donaldson GC，Bhowmik A，et al.Time course and recovery of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Am J Respir Crit Care Med，2000，161（5）：1608-1613.doi：10.1164/ajrccm.161.5.9908022.

［14］Boyd CM，Darer J，Boult C，et al.Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases：implications for pay for performance［J］.JAMA，2005，294（6）：716-724.doi：10.1001/jama.294.6.716.

［15］Qian HY，Wang YZ，Li Y.The value of pulmonary rehabilitation in patients with acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease［J］.Tianjin Med J，2015，43（10）：1201-1204.［钱红玉，王玉珍，李毅.急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者肺康复治疗效果评价［J］.天津医药，2015，43（10）：1201-1204］.doi：10.11958/j. issn.0253-9896.2015.10.031.

（2015-11-25收稿2016-02-02修回）

（本文编辑李国琪）

中图分类号：R563

文献标志码：A

DOI:10.11958/20150328

Comparison and analysis of the adherence of pulmonary rehabilitation in patients in different periods of chronic obstructive pulmonary disease

LI Yi,LI Yuechuan△
Department of Respiratory Intensive Care Unit,Tianjin Chest Hospital,Tianjin 300222,China
△Corresponding AuthorE-mail:liyuechuandoctor@126.com

Abstract:ObjectiveTo explore the differences and infection factors of adherence of pulmonary rehabilitation(PR)in patients with different periods of chronic obstructive pulmonary disease(COPD).MethodsThe 304 patients were randomly distributed into two groups,stable COPD with PR group(n=178)and acute exacerbation COPD(AECOPD)with PR group(n=126). The course of PR was 12 weeks.According to the adherence definition(practical time of accompolish PR programm>70%of that planned time),patients were divided into good adherence group(n=115)and bad adherence group(n=189).The practicalperform time of PR,proportion of good adherence and PR quitting were compared between two groups.Basic data were collected and analyzed in two groups of patients.After the pulmonary rehabilitation,binary Logistic regression was used to analyse the compliance of pulmonary rehabilitation.ResultsThe practical-perform time of PR and the proportion of good adherence were significantly higher in stable COPD with PR group than those of AECOPD with PR group(5 641.5±1 080.1 min vs.4 426.5± 1 046.8 min，46.7%vs.25.4%).The PR quitting proportion(10.6%,21/199)was significantly lower in stable COPD with PR group than that of AECOPD with PR group(26.7%,46/172).Compared with AECOPD PR group,the income level and 6 minutes walking distance(MWD)were significantly higher in stable COPD PR group,and the everage age,proportion of tabacco-exposed,MRC score and CAT score were significantly lower in stable COPD group(P<0.05).Logistic regression analysis showed that olderage,tabacco-exposed,higher MRC score and CAT score were risk factors for PR adherence,while the higher income level(≥3 000 yuan)and longer 6MWD were protective factors for PR time-adherence in patients with COPD(P<0.05).Conclusion The time adherence of COPD patients,who undergo pulmonary rehabilitation,is disappointing,especially post-exacerbation.Good adherence would be expected in younger age,non tabacco-exposed,higher income level and better health-related quality of life. Key words:pulmonary disease,chronic obstructive;rehabilitation;patient compliance;Logistic models;exacerbation