探讨在临床工作中实施病案质量管理的效果*

张　婷

(深圳市龙岗区第二人民医院信息科，广东 深圳　518114)



探讨在临床工作中实施病案质量管理的效果*

张婷

(深圳市龙岗区第二人民医院信息科，广东 深圳518114)

摘要：目的探究在临床工作中采取病案质量管理的临床效果。方法回顾2012年6月—2014年12月期间到我院进行治疗的120例病人的病例资料，以数字随机法把患者分成对照组与研究组，每组60例病人。在两组病人住院期间，给予对照组病人病案常规的临床管理，对于研究组患者病案实施质量管理方式。在两组病人治疗出院之后，对比两组患者医疗纠纷的发生率。结果研究组病案中有1例患者因记录不完整导致医疗纠纷，1例病案因记录不客观导致医疗纠纷，而另1例则是因病案存在涂改问题而引发医疗纠纷，其医疗纠纷发生率是5%。在对照组中有3例病案因记录不完整而引起医疗纠纷，7例病案因记录不客观而引发医疗纠纷，1例病案因存在技术问题而引发医疗纠纷，5例病案因中存在涂改情况而导致医疗纠纷，其医疗纠纷发生率是26.67%。经比较研究组患者的医疗纠纷发生率明显低于对照组，两组数据比较差异性显著，有统计学意义(P<0.05)。结论在临床工作之中对病案采取质量管理能够有效地减少发生医疗纠纷事件，对确保医院工作的正常进行，保护医院的良好声誉具有重要的意义。此方法值得在临床上进行推广应用。

关键词：临床工作；医疗纠纷；质量管理；应用效果

近些年以来，随着社会的不断进步和人们生活水平的不断提高，公民的法律意识也在日益增强。自从举证责任制度实施以来，我国的医疗纠纷时有发生，且频率在日益增加。医疗纠纷的发生不仅会让医院的正常工作受到干扰，同时也会给医疗机构的声誉造成很不好的影响[1]。为了确保医院工作的正常进行，保护医院的良好声誉，有效地减少医疗纠纷具有非常重要的临床意义。医院的病案是病人就诊整个过程的记录，是查证和核实医疗纠纷根源的重要依据。而在临床上。病案没有进行严格规范的管理是导致医疗纠纷的主要原因之一[2]。所以，医院对于病人的病案实施有效管理可以直接的减少医疗纠纷事件的发生。本研究回顾2012年6月—2014年12月期间到我院进行治疗的120例病人的病例资料，探究在临床工作中采取病案质量管理的临床效果，并取得了良好的临床效果。现将具体情况报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本次临床研究回顾2012年6月—2014年12月期间到我院进行住院治疗的120例病人的病例资料，经核实所有患者均符合病例要求[3]。以数字随机法把患者分成对照组与研究组，每组60例患者。其中在对照组患者中男性34例，女性26例；患者年龄在17～68岁之间，平均年龄35.3±2.2岁；住院时间在4～121天之间，平均21.6±2.4天。在研究组患者中男性32例，女性28例；患者年龄在18～66岁之间，平均年龄38.3±2.1岁；住院时间在3～115天之间，平均20.6±2.8天。经比较分析，两组患者在性别、年龄、病程以及病情等一般性资料上均没有显著性差异，无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2管理方法在两组患者入院之后，采取与之相符的临床治疗及护理，与此同时，给予对照组病人的病案采取常规的管理模式[4]。其主要措施为：临床医生根据相关规定把病案详细记录下来，并由科室主任对所有病案记录进行抽查，然后将病案呈交给医院的管理部门进行保存。对于研究组患者病案实施质量管理方式，其主要措施是：①临床医生按要求对病案进行规范书写：在病案质量的管理期间，相关管理部门需指导临床医生关于病案的书写标准和注意事项，医生要对工作有良好的责任心，确保每个病案都可以真实、准确的记录。于此同时，医生在病案书写时，要时刻保持法律意识，保证病案都能客观、完整，避免涂改伪造的情况。另外，我院还把奖惩制度融入到病案的管理中，对于病案书写出现多次错误的主治医生，我院将及时进行批评或者警告，而对于书写规范准确的医生，则及时进行表扬及奖励。②严格审核：在病案的质量管理中，我院采取病案三级审核制度。主要措施为：医生完成病案书写之后，先让科室主任与护士长对所有病案实施严格审核。在科主任与护士长完成病案审核且合格之后，将病案上交到医院的相关技术部门进行审核，通过审核合格之后，再把病案上交到医院的病案管理组进行审核。医院的病案管理组由医院药剂科的主任、医务处主任和住院科总医师组成。③对已入档的病案实施严格管理：病案的质量管理过程中，我院病案的管理及收藏部门需对已入档保存的患者病案实施严格管理，把病案详细的分类存档，并详细的记录病案借阅及复印情况。

1.3观察指标两组病人经治疗出院之后，观察统计其医疗纠纷的发生情况，对比其发生率。

2结果

研究组病案中有1例患者因记录不完整导致医疗纠纷，1例病案因记录不客观导致医疗纠纷，而另1例则是因病案存在涂改问题而引发医疗纠纷，其医疗纠纷发生率是5%。在对照组中有3例病案因记录不完整而引起医疗纠纷，7例病案因记录不客观而引发医疗纠纷，1例病案因存在技术问题而引发医疗纠纷，5例病案因中存在涂改情况而导致医疗纠纷，其医疗纠纷发生率为26.67%。经比较研究组患者的医疗纠纷发生率明显低于对照组，两组数据比较差异性显著，有统计学意义(P<0.05)。详见表1 、表2。

表1　两组病人医疗纠纷的发生率对比

注：与对照组相比，P<0.05。

表2　两组患者医疗纠纷发生的原因对比

注：与对照组相比，P<0.05。

3讨论

病案作为一份医疗文件，记录着医护人员的整个诊疗过程和医疗质量，同时准确、客观的反映了医院的管理水平,是伤残鉴定、医疗纠纷、医疗事故临床鉴定等责任判定的重要法律凭证[5]。随着人们生活水平的不断提高，我国卫生机构方面的改革也在不断的深入，公民的健康意识、法律意识以及自我保护意识也在逐步增强，而法律对于病案文件的作用也越来越突出。抓好病案的质量对提高医疗水平具有重要的意义。根据现阶段的临床统计显示，医患矛盾日益突出,与之伴随而来的一系列问题也日益严重。如何加强医院病案质量的管理，预防医疗纠纷的发生是现今医院面临的重要难题[6]。

总结近期国内外的相关研究发现，为了紧抓病案质量管理，主要有以下几点措施：医疗机构领导的重视与支持是工作关键，同时加强对《条例》的学习，增强法制观念，健全医院病案的管理制度，强化病案的质量监督，通过提高病案管理人员的素质来确保病案的管理质量，把病案质量和医疗质量两者相结合，全面提升医院的工作水平。据相关临床研究显示[7]，采取病案质量管理的患者其医疗纠纷下降率高达80%，医患矛盾得到很好的缓解。

本次临床研究对120例患者的病例资料进行回顾分析，结果显示，对病案采取质量管理的研究组患者的医疗纠纷发生率明显低于对照组，两组数据比较差异性显著，有统计学意义(P<0.05)。这说明，在临床工作之中对病案采取质量管理能够有效地减少发生医疗纠纷事件，对确保医院工作的正常进行，保护医院的良好声誉具有重要的意义。此方法值得在临床上进行推广应用。

参考文献：

[1]陈祝萍,陈丽娟,杨丰,林月琼.提交环节质量监控在病案终末质量控制中的作用[J].中国病案,2012,4(14):366-367.

[2]王芬芬,丁苏徽,刘商飞.电子病案质量管理存在的问题及对策[J].医学信息,2013,5(23):555-556.

[3]胡祖良,盛步南,金鹏.新形势下职工医院医疗纠纷的特点与防范、对策[J].化工劳动保护. 工业卫生与职业病分册,2012,9(25):720-721.

[4]李文填,等.面对《医疗事故处理条例》的实施医院应采取的对策.中国医院,2002,8(15):18-19.

[5]宋岩,陈险峰.医疗纠纷的原因分析及防范措施——附524件医疗投诉分析[J].江苏卫生事业管理,2013,8(10):321-321.

[6]刘海峰,李维民,马琳,等.三级质控在病案质量管理中的应用[J].中国病案,2014,1(30):2140-2142.

[7]陈翠英，等．如何加强病案形成过程中的质量管理．中国医院管理，2002,2(4)：38-39.

* 作者简介：张婷(1978—)，女，广东人，中级病案信息技术师，本科，主要从事病案管理工作。

中图分类号：R197.3

文献标识码：B

文章编号：1004-7115(2016)08-0959-02

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2016.08.056

(收稿日期：2016-5-14)