吲哚菁绿红外显像在淋巴管静脉吻合术前淋巴管定位中的应用

黄久佐, 龙 笑, 俞楠泽, 赵 茹

作者单位：100730 北京，北京协和医院 整形外科



吲哚菁绿红外显像在淋巴管静脉吻合术前淋巴管定位中的应用

黄久佐, 龙 笑, 俞楠泽, 赵 茹

作者单位：100730 北京，北京协和医院 整形外科

目的 探讨应用吲哚菁绿联合红外成像的方法诊断肢体获得性淋巴水肿，并在术前进行淋巴管定位的可能性及准确性。方法 于患肢及对侧正常肢体第2指或第2趾间隙注射吲哚菁绿，注射后即刻、30 min、2 h分别行患肢及对侧正常肢体红外成像，术前根据吲哚菁绿造影进行淋巴管定位，在手术中对其准确性进行检测。结果 共18例肢体获得性淋巴水肿患者进行淋巴管成像，吲哚菁绿红外成像后标记的淋巴管与术中探查淋巴管位置一致率为95.24%，假阳性率为4.76%。结论 吲哚菁绿显像是一种安全、微创的造影方法，可以对核素造影获得的信息进行有效的补充，该方法对于淋巴管的定位及通畅度检测可获得准确结果，对淋巴水肿手术方法的选择具有指导意义。

淋巴水肿； 吲哚菁绿； 红外成像

肢体获得性淋巴水肿是实体肿瘤手术后常见的合并症之一。文献表明，每8例患者中即有1例可能在肿瘤淋巴结清扫或放射治疗后出现淋巴水肿[1]。肢体获得性淋巴水肿往往逐渐进展，造成患肢严重的功能障碍。近年来，在肢体获得性淋巴水肿的治疗中，淋巴管静脉吻合及游离淋巴结移植得到了越来越多的关注[2]。多项研究表明，对淋巴水肿进行早期干预可以改善反复发作的淋巴管炎，减轻水肿，避免因疾病进展而导致不可逆的皮肤软组织改变[3]。

吲哚菁绿是一种心血管系统疾病临床诊断的常用造影剂，近年常用于前哨淋巴结活检术。该药物在人体可全部代谢，无残留，无肝肾功能损害，并可在红外线下发出荧光。2011年，日本学者最早将其应用于淋巴管定位及淋巴系统成像[4]，协助进行淋巴水肿程度的判断，并建立了不同程度淋巴水肿的红外影像学分级系统。

自2013年10月至2014年10月，北京协和医院整形外科对获得性淋巴水肿患者术前应用吲哚菁绿红外成像进行淋巴管定位，同时依据临床症状进行Campisi分级。根据术前淋巴管定位设计手术切口，通过淋巴管静脉吻合术，判断应用吲哚菁绿进行淋巴管定位的准确程度。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共18例。女性15例，男性3例；年龄18～55岁(平均41.7岁)。乳腺癌术后单侧上肢淋巴水肿6例；妇科肿瘤盆腔淋巴结清扫后双侧下肢水肿3例；外伤、感染后继发单侧下肢淋巴水肿9例。手术前后均测量肢体周径。测量位置：腕部为腕上10 cm；肘部为肘下10 cm和肘上10 cm；踝部为踝上10 cm；膝部为膝下10 cm、膝上10 cm和膝上20 cm。

2 方法

2.1 术前分级及淋巴管定位方法 术前根据2003国际淋巴水肿临床分级标准进行临床分级，本组Ⅰ期7例，Ⅱ期11例 。应用注射用吲哚菁绿(国药准字H20055881，25 mg/支，丹东医创药业有限公司)进行淋巴管显像，在患肢手指指蹼行皮下注射后，采用PDE红外显像系统(日本滨松公司)，激发皮下的吲哚菁绿显像。以红外探头在体外照射，明确淋巴管通畅度并标记位置(图1)。 在标记的淋巴管附近寻找浅静脉，在淋巴管与静脉邻近位置标记手术切口。对于部分体表浅静脉显示不清的患者，应用激光多普勒血流仪协助进行静脉的定位，同法标记切口。

2.2 术中淋巴管定位 术前30 min，将亚甲蓝注射于切口远端真皮与皮下之间，局部按摩，促进回流。于显微镜下切开全层皮肤，在皮下脂肪间隙内寻找蓝染的淋巴管及周围浅静脉，分离后将淋巴管远端与静脉近段以9-0缝线吻合，静脉远端应用钛夹夹闭。吻合结束后，观察蓝染淋巴液流入静脉管腔，无静脉血液返流，确认吻合口通畅。间断全层缝合手术切口。同法行其他位置淋巴管静脉吻合，平均每侧肢体吻合3、4处。

2.3 特异性和敏感性分析 真阳性定义为吲哚菁绿定位淋巴管，在术中明确于该位置找到相同走行方向的淋巴管；假阳性为吲哚菁绿发现淋巴管，但术中在该位置无法找到淋巴管。

3 结果

6例上肢淋巴水肿及12例下肢淋巴水肿患者，其中单侧15例，双侧3例，共21侧肢体。术前吲哚菁绿显像显示的淋巴管位置与术中找到的淋巴管走行一致，共20侧。1例双侧患者于第2侧腹股沟寻找到的淋巴管与术前标记有差异。吲哚菁绿显像与术中探查淋巴管位置一致率为95.24%，假阳性率为4.76%。所有患者均于寻找到淋巴管后进行了淋巴管静脉吻合，术后肿胀恢复良好(图2)。

图1 吲哚菁绿淋巴显像显示的左足淋巴管 图2 左下肢淋巴水肿行淋巴管静脉吻合手术前后对比 a. 术前 b. 术后6个月

Fig 1 Lymphatic imaging of left foot with Indocyanine Green. Fig 2 Comparison between the preview and the postview of lymphedema in the left lower extremity which treated by lymphatic-venous anastomosis. a. preview. b. preview at 6 months.

4 讨论

4.1 吲哚菁绿的临床应用 吲哚菁绿为一种在红外线下可以显像的绿色荧光蛋白，静脉注射后与血浆中蛋白结合，可以很快从血流中以原形被清除，在体内无代谢产物。既往主要用于血中清除率的测定、肝脏血流量测定等。由于其溶液中含有少量碘制剂，因此，建议使用前进行试敏。正常人在静脉注射该药物20 min后约97%从血中被排除。严重肝脏损害的患者应用吲哚菁绿时，由于其排泄率明显减低，需要慎用。该药物在临床可用于了解肝脏的损害程度及储备功能，还常用于脉络膜血管造影等。

在淋巴水肿严重程度的检测中，吲哚菁绿在注入皮下后色素不沉着于皮肤，也不被其他组织吸收。吲哚菁绿在近红外区域具有最大吸收波长及最大荧光波长，可以在红外探头下被激发产生荧光。有学者发现，由于不同程度淋巴水肿的患者真皮回流的程度不同，其真皮回流方式可以经吲哚菁绿显像清晰显现[5]。

4.2 淋巴水肿的各种诊断方法 根据国际脉管学会在2014年出版的指南，肢体进行性肿胀6个月，无消退迹象，即应当考虑淋巴水肿的可能性[6]。早期临床上应用淋巴管内注射造影剂的方法，明确淋巴回流情况，但由于操作困难，且容易对已发生病变的淋巴管产生进一步损伤，加重淋巴回流障碍，目前应用较少。核素淋巴显像仍然是目前常用的检测手段，该方法能进行定性及水肿平面的诊断，因此，对淋巴水肿的术前诊断及术后效果的随访，具有一定指导意义，但无法对具体的淋巴管通畅程度作出测量。目前，对于淋巴水肿严重程度的判断，仍然以Campisi临床分级作为标准[6]，缺少客观观察指标。

4.3 淋巴水肿治疗方法及吲哚菁绿红外成像的指导意义 目前，淋巴水肿治疗方法包括病变组织切除、脂肪抽吸、淋巴管静脉吻合及淋巴结游离移植植。随着显微外科设备及技术的进步，临床已应用超显微外科来进行淋巴管静脉吻合，因其微创、效果明确，获得了更多医师的认可[7]。应用淋巴管静脉吻合的前提，为患者存在通畅的淋巴管，而通过传统的肢体测量、核素显像等方法，均无法明确对淋巴管定位或检测其通畅度。吲哚菁绿成像补充了既往检查方法的不足，其敏感性及精确性，保证了该方法可以为淋巴管静脉吻合手术提供准确的术前标记，从而减少切口创伤。

4.4 吲哚菁绿成像的不足 因红外光穿透皮肤的深度有限，目前通过吲哚菁绿成像的方法，仅能进行距离皮肤表面深度1 cm以内的浅表淋巴管成像。对于淋巴水肿程度较重的患者，由于淋巴管出现纤维化，同时淋巴液在组织内的积聚，会形成荧光剂广泛的影像，无法清晰显示淋巴管，导致了该方法在临床应用的局限性。对于此类患者，目前我们采用核磁淋巴管成像的方法，观察深部淋巴管情况，与ICG显示的浅表淋巴管信息相结合，进一步完善了对疾病的术前评估。

吲哚菁绿红外成像是一种简单、微创、无毒副作用的检查方法，能够对淋巴水肿的严重程度做出判断，并在淋巴管静脉吻合术前对淋巴管位置进行标记。如果联合激光多普勒等体表静脉定位系统，将能够准确选择手术切口。应用微创方法对早期淋巴水肿进行手术治疗，值得进一步推广。

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Application of infrared imaging with Indocyanine Green in lymphatic location before lymphatic-venous anastomosis

HUANGJiu-zuo,LONGXiao,YUNan-ze,ZHAORu.

(DivisionofPlasticandReconstructiveSurgery，PekingUnionMedicalCollegeHospital,Beijing100730,China)

LONGXiao,Email:pumclongxiao@126.com

Objective To figure out the possibility and accuracy of application of infrared imaging with Indocyanine Green in lymphatic location before lymphatic-venous anastomosis. Methods Indocyanine Green was injected in the second web or the space of the of second web on the affected extremity of lymphedema and the contralateral extremities. Before lymphatic-venous anastomosis, the infrared imaging system was used to acquire the images at once, as well as at 30 mins and 2 hrs to be sure of the correct lymphatic location and then detect the accuracy during the operation. Results Eighteen patients with acquired lymphedema

infrared imaging with Indocyanine Green and the location of lymph vessels were marked preoperatively. Compared with the lymphatic location by exploration, the rate of concordance was 95.24% and the false positive rate was 4.76%. Conclusion Infrared imaging with Indocyanine Green is a safe method with minimal invasion. It can help to judge the severity of acquired extremity lymphedema and locate the lymph vessels accurately before lymphatic-venous anastomosis for lymphedema.

Lymphedema; Indocyanine Green; Infrared image

黄久佐(1983-)，男，浙江人，主治医师，博士.

龙 笑,100730,北京协和医院 整形外科,电子信箱：pumclongxiao@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.08.012

R445

A

1673-7040(2016)08-0480-03

2016-07-05)