腹腔镜探查肠粘连松解术治疗老年粘连性肠梗阻的有效性与安全性

李　鸷

(遵义市第一人民医院普外科，贵州　遵义　563000)



腹腔镜探查肠粘连松解术治疗老年粘连性肠梗阻的有效性与安全性

李鸷

(遵义市第一人民医院普外科，贵州遵义563000)

目的探讨腹腔镜探查肠粘连松解术治疗老年粘连性肠梗阻患者的有效性与安全性。方法选择76例粘连性肠梗阻患者，根据入院时间分为观察组40例和对照组36例。对照组采用传统开腹手术治疗，观察组采用腹腔镜探查肠粘连松解术，比较两组手术相关指标、术后恢复、并发症及粘连复发情况、患者满意度。结果观察组手术时间、术中出血量、切口长度、止痛药物使用率均明显低于对照组(t或χ2值=3.051，11.886，23.762，22.029，P<0.05)；术后下床时间、胃肠功能恢复时间、术后平均住院时间均明显短于对照组(t=7.834，11.357，10.381，P<0.05)；术后并发症、复发率均明显低于对照组(5.26% vs 23.68%，0.00% vs 15.79%，χ2=5.208，6.514，P<0.05)；满意度(97.37%)明显高于对照组(84.21%，χ2=3.943，P<0.05)。结论腹腔镜探查肠粘连松解术能够减轻老年粘连性肠梗阻患者手术创伤，改善胃肠功能，降低术后并发症，提高患者满意度。

腹腔镜探查松解术；粘连性肠梗阻；胃肠功能

老年粘连肠梗阻严重者可因肠管扭曲、牵扯转化为肠坏死，严重影响患者的健康和生命安全〔1〕。手术是治疗粘连性肠梗阻的有效方法，但手术作为医源性创伤可造成新的粘连〔2〕，因此，基层医院常通过胃肠减压、禁食补液等方法进行保守治疗。随着微创技术的快速发展，腹腔镜手术因其创伤小、恢复快、住院时间短等优势得到临床广泛的认可，在普外科手术中得到迅速推广〔3〕。本文采取随机对照研究的方法，分析腹腔探查肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻患者的有效性与安全性。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2013年1～12月期间收治的76例老年粘连肠梗阻患者为研究对象，入选者均有腹部手术史，伴有一定程度的恶心呕吐、腹痛腹胀以及排气排便障碍症状，排除肠道肿瘤、小肠坏死及穿孔、合并严重循环呼吸系统疾病不能耐受麻醉及人工气腹的患者，本次研究经医院伦理委员会批准，所有对象均获知告知义务后签署知情同意书。根据入院时间分为观察组与对照组。观察组40例，男22例，女18例；年龄61～73〔平均(65.26±8.17)〕岁；既往手术种类：阑尾切除术17例，胆囊切除术11例，肠梗阻手术5例，结肠癌手术4例，肠套叠手术3例；粘连类型：网膜与原切口成束带粘连22例，肠管与原切口粘连形成角10例，肠管间粘连扭转成角5例，肠管腹壁网膜间广泛粘连3例。对照组36例，男21例，女15例；年龄61～76〔平均(65.13±8.29)〕岁；既往手术种类：阑尾切除术16例，胆囊切除术8例，肠梗阻手术4例，结肠癌手术4例，肠套叠手术4例；粘连类型：网膜与原切口成束带粘连20例，肠管与原切口粘连形成角9例，肠管间粘连扭转成角4例，肠管腹壁网膜间广泛粘连3例。两组临床资料无差异(P>0.05)。

1.2方法所有患者入院后立即给予基础治疗，包括胃肠减压、灌肠、抗感染、药物解痉及补充水电解质等治疗〔4〕。对照组患者给予常规的开腹手术治疗，取患者仰卧位，气管插管全身麻醉，经腹直肌或正中切口，束带粘连与小片粘连给予分离和切断，复发性粘连与广泛性粘连采用小肠折叠排列术，术后使用生理盐水冲洗腹腔，注入透明质酸钠于粘连部位，常规放置引流管，结束手术。观察组患者腹腔镜探查肠粘连松解术：①全麻下建立人工气腹，选取脐部作为观察孔，经脐孔置入腹腔镜，直视下观察腹部情况，探查及明确肠内粘连部位。对怀疑脐部附近肠粘连者，采用开放法进腹后建立人工气腹后再行腹腔探查；②在平脐下3 cm、脐正中线下左右旁开约5 cm各选取一点作为操作孔，通过操作孔置入超声刀、剪刀及电凝钩等对粘连部位进行切除、分离及松解。对呈片状粘连者使用剪刀进行粘连分离，术中操作应轻柔，注意保护好肠管。腹腔镜下仔细观察，如高度怀疑肠管损伤者，用3～0可吸收线缝合修补，避免术后肠漏的发生；③腹腔镜下使用0.9%氯化钠冲洗腹腔，再次检查肠粘连完全松解、术野无渗血、积液后注入适量的透明质酸钠，以防止再次粘连。随后放出CO2气体、退镜结束手术。术后早期指导患者下床活动，依据患者的胃肠功能恢复情况决定进食时间。

1.3观察指标观察手术指标、术后恢复情况、并发症、满意度。手术指标包括手术时间、切口长度、术中出血量、术后镇痛药情况；术后恢复情况包括术后下床活动时间、胃肠功能恢复时间、平均住院时间；并发症包括术中小肠损伤、术后肠漏、切口感染及愈合不良等并发症；随访12～24个月，统计两组粘连复发率。采用自制手术满意度问卷调查表调查患者满意度，调查问卷包括20个条目，每个条目采用1～5分5级评分法，分为满意(>85分)、一般(60～85分)、不满意(<60分)等3级，满意度为满意、一般所占总例数的百分比。

1.4统计学方法采用SPSS20.0软件进行t及χ2检验。

2　结　果

2.1手术相关指标观察组手术时间、切口长度、术中出血量、止痛药使用率明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1　两组患者手术相关指标比较

2.2恢复情况观察组术后下床时间、胃肠功能恢复时间、术后平均住院时间均明显短于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3术后并发症及复发率观察组患者术中小肠损伤1例，切口感染及愈合不良1例；对照组术中小肠损伤3例，术后肠漏2例，切口感染及愈后不良4例。观察组并发症发生率〔2例(5.00%)〕、复发率〔0例(0.00%)〕均明显低于对照组〔9例(25.00%)、6例(16.67%)，χ2=5.208,P=0.021;χ2=6.514,P=0.018〕。

表2　两组患者术后恢复情况比较±s)

2.4满意度观察组满意33例，一般4例，不满意3例；对照组满意26例，一般6例，不满意4例。观察组满意度明显高于对照组(92.50% vs 88.89%,χ2=3.934,P=0.032)。

3　讨　论

老年粘连性肠梗阻多因腹部手术、腹腔内炎症以及创伤等引起肠壁水肿，大量炎性介质渗出，逐渐形成机械性与动力性并存的功能障碍〔5〕，使患者出现排便排气停止、腹痛、腹胀症状。以往在肠粘连患病初期，通常采用内科保守治疗，经胃肠减压、中药灌肠、补液及针灸等对症处理后，肠梗阻症状有不同程度的缓解。但无法使粘连松解，梗阻症状极易反复发作。手术是目前治疗粘连性肠梗阻最有效手段，可以达到去除病因的解除梗阻、改善患者腹痛、腹胀的目的〔6〕。另外，开腹手术自身作为一种创伤性打击，在解除原发肠梗阻的同时，易致再次肠粘连或形成新的粘连导致再次梗阻〔7〕。

腹腔镜下肠粘连松解术切口小，能减轻患者创伤应激反应，减少术后镇痛药的使用量。通过腹腔镜直视下对肠粘连的情况进行更为全面的探查，更有利于手术操作，能缩短手术时间，减少术中出血量；另外手术切口小，疼痛程度轻，患者可早期下床活动，能促进胃肠功能恢复，术后恢复更快，能缩短住院时间。手术的有效性取决于疗效，本研究中观察组手术时间等恢复情况均明显优于对照组，与王顺灿等〔8〕、Lombardo等〔9〕类似，提示腹腔镜下肠粘连松解术有助于减少手术创伤，促进患者胃肠功能恢复。

粘连性肠梗阻患者肠腔内集存大量内容物，手术可能污染腹腔；肠梗阻患者存在不同程度的肠管水肿、充血，术中极易发生小肠肠管损伤造成肠漏〔10〕，增加手术操作难度。开腹手术还存在切口选择问题。Benlice 等〔11〕研究指出，从原切口入路进腹手术，与肠壁粘连的肠管损伤率高达30%。但重新选择切口又可因离断腹壁血管、神经造成营养不良性腹壁坏死、缺损，造成切口愈合不良。腹腔镜手术切口小，腹壁创伤轻；腹腔镜直视下手术可将肠管损伤降低到最小程度，在封闭的环境内手术，能减轻术后炎性反应，降低粘连性肠梗阻的复发率。段栩飞等〔12〕研究指出，腹腔镜手术治疗粘连性肠梗阻具有较好的安全性。本文研究结果也证实这一观点，这也可以从两组患者对手术满意度比较中得到证实。

本文研究表明，腹腔镜探查肠粘连松解术能够减轻老年粘连性肠梗阻患者手术创伤，降低术后并发症，促进胃肠功能恢复，提高患者满意度。

1张俊华.腹部手术后急性粘连性肠梗阻的治疗及预防〔J〕.中国老年学杂志，2013；33(15)：3787-8.

2Farid SG,Iqbal A,Gechev Z.Adhesive intestinal obstruction in laparoscopic vs open colorectal resection〔J〕.Colorect Dis Off J Assoc Coloproctol Great Br Irel，2013；15(1)：80-4.

3景化忠，刘宏斌，李洪涛.腹腔镜在粘连性肠梗阻治疗中的疗效观察〔J〕.中国现代普通外科进展，2013；16(7)：518.

4汪启斌，张笃，马芷琴，等.腹腔镜肠粘连松解术治疗肠梗阻183例临床分析〔J〕.西部医学，2010；22(1)：115-6，118.

5饶伟，徐金明，黎可，等.腹腔镜肠粘连松解术适应证探讨〔J〕.重庆医学，2013；42(5)：595-6.

6Kelly KN，Iannuzzi JC，Rickles AS，etal.Laparotomy for small-bowel obstruction：first choice or last resort for adhesiolysis? A laparoscopic approach for small-bowel obstruction reduces 30-day complications 〔J〕.Surg Endosc，2014；28(1)：65-73.

7张智明，刘迁，刘峰，等.腹腔镜肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻临床观察〔J〕.现代中西医结合杂志，2013；22(7)：743-4.

8王顺灿，敖学斌，张永周，等.腹腔镜肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻的临床体会〔J〕.腹腔镜外科杂志，2012；17(12)：920-2.

9Lombardo S，Baum K，Fiho JD，etal.Should adhesive small bowel obstruction be managed laparoscopically? A National Surgical Quality Improvement Program propensity score analysis 〔J〕.J Trauma Acute Care Surg，2014；76(3)：696-703.

10Koizumi N，Nakase Y，Takagi T，etal.Combination of self-expandable metallic stent insertion and laparoscopic surgery as a less invasive treatment of obstructive left-sided colon cancer 〔J〕.Gan To Kagaku Ryoho，2014；41(12)：1583-5.

11Benlice C，Stocchi L，Costedio M，etal.Laparoscopic IPAA is not associated with decreased rates of incisional hernia and small-bowel obstruction when compared with open technique：long-term follow-up of a case-matched study 〔J〕.Dis Colon Reclum，2015；58(3)：314-20.

12段栩飞，叶国刚，孙烜，等.腹腔镜肠粘连松解术治疗小儿小肠粘连性肠梗阻临床分析〔J〕.中华小儿外科杂志，2013；34(7)：504-7.

〔2014-12-06修回〕

(编辑赵慧玲/曹梦园)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.067

李鸷(1977-)，男，主治医师，主要从事普外科微创研究。

R574.2

A

1005-9202(2016)14-3492-03；