超声心动图经胸骨上窝切面探查诊断肺栓塞

张燕辉，黄嘉成，米骏麟，陈献明

(深圳市宝安区松岗人民医院功能科，广东 深圳　518105)



超声心动图经胸骨上窝切面探查诊断肺栓塞

张燕辉，黄嘉成，米骏麟，陈献明

(深圳市宝安区松岗人民医院功能科，广东 深圳518105)

目的：探讨胸骨上窝左、右肺动脉长轴切面在肺栓塞诊断中的应用价值，以提高超声对肺栓塞诊断的准确率。方法：对我院2014年1月至2015年1月经CT肺动脉造影(CT pulmonary angiography,CTPA)加三维重建诊断为肺栓塞患者18例行常规超声心动图检查，并增加胸骨上窝切面探查左、右肺动脉，显示左肺动脉主干近端、右肺动脉主干及右上肺动脉、右下肺动脉近端，观察管腔内回声及病变所在的位置，以CDFI显示左、右肺动脉内血流充盈情况。结果与CTPA加三维重建对比，比较胸骨上窝切面与胸骨旁切面在肺栓塞诊断中的效果。结果：18例肺栓塞患者中，胸骨上窝切面探查发现肺动脉内低回声或中等回声团块15例，2例显示受限。其中13例位于左和(或)右肺动脉，2例位于右肺动脉分支近端。与CTPA加三维重建结果对比后，12例符合，3例为超声伪像，符合率、假阳性率分别为66.67%、16.67%。胸骨旁切面探查发现左和(或)右肺动脉内低回声或中等回声团块13例，2例显示受限。与CTPA加三维重建结果对比后，7例符合，6例为超声伪像，符合率、假阳性率分别为38.89%、33.33%。结论：胸骨上窝切面可清晰显示左肺动脉主干近端、右肺动脉主干及其分支近端内血栓，检出肺栓塞直接征象的阳性率、准确率高于胸骨旁切面，是中央型肺栓塞超声诊断方法的重要补充，应作为肺栓塞患者的常规探查切面。

肺栓塞；超声心动图；胸骨上窝；直接征象

优先数字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160701.1059.006.html

已有大量临床及流行病学研究发现肺栓塞(pulmonary embolism，PE)已成为人类多发病及常见病，且发病率逐渐上升，已成为我国心血管疾病中常见急重症[1]。由于肺栓塞的临床表现多样且不具特异性，具有典型的呼吸困难、咯血、胸痛等“肺栓塞三联征”者不足30%[2]，极易漏诊、误诊。超声心动图具有无创、易重复、可床边进行等特点，是诊断肺栓塞的筛选方法，除能直接检测出肺栓塞患者右房室、肺动脉主干及分支近端的血栓，观察右心系统的形态学改变外，还能评价右心室功能的改变[3]。因此，及时进行超声心动图检查，可使一部分被误诊为主动脉夹层、冠心病、晕厥等患者得到正确诊断。本研究增加胸骨上窝切面探查18例肺栓塞患者，并与CT肺动脉造影(CT pulmonary angiography， CTPA)加三维重建结果对照，探讨胸骨上窝切面在肺栓塞直接征象显示中的应用价值。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2014年1月至2015年1月在我院经临床综合检查并经16排螺旋CT肺动脉造影(CTPA)加三维重建诊断为肺栓塞患者18例，治疗前均进行超声心动图检查，其中：男11例，女7例；年龄42～66岁，平均54.0±8.3岁。患者入院时临床表现有：呼吸困难6例，胸闷胸痛9例，咳嗽咯血2例，晕厥1例。患病的高危因素有：下肢深静脉血栓病史9例，近期外科手术史4例，乳腺癌化疗史1例，高血压、糖尿病病史3例，长期口服避孕药1例。

1.2仪器与方法超声心动图检查采用SIEMENS Antares彩色多普勒超声诊断仪PX4-1探头，探头频率2.5～3.5 MHz。患者取左侧卧位或平卧位，行常规超声心动图检查，重点观察大动脉短轴切面主肺动脉及左、右肺动脉近端管腔内回声及血流充盈情况。然后取平卧位，经胸骨上窝切面探查，清晰显示左肺动脉主干近端、右肺动脉主干及右上肺动脉、右下肺动脉近端，重点观察左、右肺动脉管腔内回声及栓塞所在位置，并以彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)显示左、右肺动脉内血流充盈情况。所有超声操作皆在检查医生未知CTPA加三维重建具体结果的情况下完成。收集CTPA加三维重建结果，并将胸骨上窝切面、胸骨旁切面超声检查结果与CTPA加三维重建结果进行对照。

1.3统计学方法采用SPSS17.0统计软件进行统计学处理。

2　结　　果

18例肺栓塞患者超声心动图与CTPA加三维重建结果对照结果详见表1。

表1　18例肺栓塞患者超声心动图与CTPA加三维重建结果对照

2.1CTPA加三维重建结果18例肺栓塞患者的栓塞部位分布情况：双侧肺动脉主干和(或)分支栓塞9例，单侧肺动脉主干和(或)分支栓塞5例，单侧肺动脉主干、对侧肺叶或肺段动脉栓塞2例，单侧肺叶动脉栓塞1例，双侧肺段动脉栓塞1例。

2.2超声心动图探查结果

2.2.1胸骨上窝切面超声心动图探查18例肺栓塞患者中，2例显示受限，15例发现肺动脉内低回声或中等回声团块，其中13例位于左和(或)右肺动脉，2例位于右肺动脉分支近端。与CTPA加三维重建结果对比后，12例符合，3例为超声伪像，符合率、假阳性率分别为66.67%、16.67%。

2.2.2胸骨旁切面超声心动图探查18例肺栓塞患者中，2例显示受限，13例发现左或(及)右肺动脉内低回声或中等回声团块。与CTPA加三维重建结果对比后，7例符合，6例为超声伪像，符合率、假阳性率分别为38.89%、33.33%。

3　讨　　论

肺动脉栓塞简称肺栓塞，指全身静脉系统及右心腔内各种栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起肺循环障碍的一种临床综合征。是一种较为常见、危害较大的重要肺血管疾病[4]。引起肺栓塞的原因有多种，如血栓、空气栓、骨髓及脂肪栓、瘤栓、羊水栓等，其中以血栓栓塞最常见。而深静脉血栓形成是肺栓塞栓子的主要来源。绝大多数的肺栓塞患者都可能存在深静脉血栓形成的易患因素，包括制动、创伤、术后、慢性心肺疾病、恶性肿瘤、长期口服避孕药，某些凝血、纤溶机制缺陷等。肺动脉血栓栓塞症的患病率和病死率极高，漏诊和误诊率亦极其严重。

超声心动图具有快速、价廉、便捷、无创的优势，是急性肺栓塞诊断的重要方法[5]，对其病变程度、治疗效果及评估预后有重要作用，已普遍应用于临床[6-7]。肺栓塞有直接征象和间接征象两方面超声改变。间接征象是由肺动脉高压引起的一系列继发性改变，主要有右心扩大、左室变小；右室壁增厚，右室壁运动减弱或消失，右心功能减低；肺动脉增宽；三尖瓣反流及肺动脉高压等。这些间接征象不能直接作出肺栓塞的超声诊断，需与肺心病、房间隔缺损、心肌致密化不全、原发性肺动脉高压等引起右心增大的疾病鉴别，但可以为肺栓塞的诊断提供有力证据[8]，提示临床进一步做其他影像学及试验室检查。肺动脉血栓栓塞症确诊的直接征象是在肺动脉内检出栓子[9]。肺动脉在解剖上分为主肺动脉，左、右肺动脉主干，左、右肺叶动脉及各叶的肺段动脉。根据栓塞发生的部位不同，肺栓塞分为中央型肺栓塞和周围型肺栓塞。发生在主肺动脉和左右肺动脉主干、右房和右室内的栓塞为中央型肺栓塞，超声心动图对其具有较高诊断价值，可显示血栓发生的部位，并可评价是新鲜血栓还是陈旧血栓。经胸骨旁切面超声心动图检查，由于肺动脉位于远场，左、右肺动脉主干与声束间夹角小，且肺动脉常会受到胸壁和肺部气体的干扰，声束严重衰减，肺动脉管腔内回声难以清晰显示，对肺栓塞直接征象显示率低。而胸骨上窝切面检查距离肺动脉分叉较近，且声束与右肺动脉主干垂直，与左肺动脉主干夹角较大，常可清晰显示主肺动脉分叉、左肺动脉主干近端、右肺动脉主干及分支近端，对中央型肺栓塞的直接征象显示率较高。发生于左、右肺叶及肺段动脉内血栓为周围型肺栓塞，超声不能对其直接作出诊断，但可根据肺栓塞的间接征象为诊断提供佐证，提示临床进一步做其他相关检查。

本研究中经胸骨上窝切面检查18例患者，2例因受气体和胸骨严重影响，图像显示受限，未能作出诊断；15例检出肺动脉内低回声或等回声团块，其中3例与CTPA加三维重建结果不符合，原因是把左肺动脉内超声伪像诊断为血栓；1例漏诊，因栓塞发生于双侧肺段动脉。

综上所述，超声心动图经胸骨上窝切面探查在部分患者可因气体和胸骨严重影响而显示不清，但经与CTPA加三维重建结果对照后认为，胸骨上窝切面可清晰显示左肺动脉主干近端、右肺动脉主干及其分支近端内血栓，检出肺栓塞直接征象的阳性率、准确率高于胸骨旁切面，是中央型肺栓塞超声诊断方法的重要补充，应作为肺栓塞患者的常规探查切面。

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[4]王新房，谢明星，邓又斌，等.超声心动图学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2009：456.

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Ultrasound Echocardiography through Suprasternal Fossa View in Diagnosis of Pulmonary Embolism

ZHANG Yanhui， HUANG Jiacheng， MI Junlin， CHEN Xianming

(Department of Ultrasonography， Songgang People's Hospital of Baoan District， Shenzhen， Guangdong 518105，China)

Objective:To investigate the diagnostic value of the long axis view of the left and right pulmonary artery in the diagnosis of pulmonary embolism， and to improve the accuracy of the diagnosis of pulmonary embolism. Methods: Echocardiography was performed in 18 patients with pulmonary embolism，which were diagnosed by CTPA plus 3D reconstruction from January 2014 to January 2015 in our hospital. Through suprasternal long axis view，proximal left main pulmonary artery， right main pulmonary artery， right superior pulmonary artery and right inferior pulmonary artery were explored; the intraluminal echoes and location of the embolism were observed .Blood flow of left and right pulmonary arteries was detected by color Doppler flow imaging (CDFI). The results of echocardiography were compared with those of CTPA and 3D reconstruction， and the effect of suprasternal fossa view was compared with that of parasternal view in the diagnosis of pulmonary embolism. Results: Among 18 cases of pulmonary embolism， there were 15 ones of low or moderate echo mass in the pulmonary artery detected by suprasternal fossa echocardiography， but 2 cases showed the limitation; the echo masses of 13 cases were located in the left and (or) right pulmonary arteries， and those of 2 case were located in proximal branches of the right pulmonary artery. The results of ultrasound echocardiography in 12 cases were in accordance with those of CTPA and 3D reconstruction; 3 cases showed the ultrasonic artifacts. The coincidence rate and false positive rate were 66.67% and 16.67%， respectively. Through parasternal view，the low or moderate echo mass in the left or(and)right pulmonary artery was found in 13 cases，and 2 cases showed the limitation. The results of ultrasound echocardiography in 7 cases were in accordance with those of CTPA and 3D reconstruction， but 6 cases showed the ultrasonic artifacts. The coincidence rate and false positive rate were 38.89% and 33.33%， respectively. Conclusion: Through suprasternal fossa view，the thrombus in proximal left main pulmonary artery， proximal right pulmonary artery and branches could be exhibited clearly，and the positive rate and accuracy are higher than those through parasternal view. Suprasternal fossa view is an important supplement to ultrasound diagnostic methods for central pulmonary embolism.It should be used as a routine view of ultrasound echocardiography in patients with pulmonary embolism.

pulmonary embolism; echocardiography; suprasternal notch view; direct sign

2015-09-01)

张燕辉，zyh_228@sina.com

R563.5

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.04.007