QRS时限在慢性收缩性心力衰竭评估中作用的临床研究

高艺，苗阳，杨萍

QRS时限在慢性收缩性心力衰竭评估中作用的临床研究

高艺1，苗阳2，杨萍1

目的 探讨心电图QRS时限与心力衰竭患者左室结构、功能的关系。方法 回顾性分析2012 年6月～10月吉林大学中日联谊医院心内科收治的473例心力衰竭患者（心衰组）及同期就诊的100例健康体检者（非心衰组），根据心电图QRS时限将心衰组分为QRS时限＜100 ms组（n=271），QRS时限100 ms～119 ms组（n=108），QRS时限≥120 ms组（n=94）三个亚组。比较心衰组、非心衰组之间QRS时限、左房内径（LA）、左室舒张末期内径（LVEDd）的差异，比较心衰组三亚组之间左室射血分数（LVEF）、左室短轴缩短分数（LVFS）、LA、LVEDd的差异，分析QRS时限与心脏超声指标间的相关性。结果 心衰组较非心衰组QRS时限明显延长（101.45 ms vs. 94.95 ms，P=0.000）、LA明显增大（39.73 mm vs. 31.07 mm， P=0.000）、LVEDd明显增大（51.88 mm vs. 43.54 mm， P=0.000）。心衰组三亚组之间LVEF、LVFS、LA、LVEDd有显著差异（P＜0.05），且QRS时限与LVEF呈负相关，与LA、LVEDd呈正相关（P＜0.05）。结论 心电图QRS时限可作为心力衰竭病情严重程度及衰竭心脏心室重构的评价指标。

心力衰竭，QRS时限，心室重构

心力衰竭（heart failure，HF）是临床常见的危重症之一，它是由于各种原因的初始心肌损害（如心肌梗死、心肌病、循环负荷过重等）引起心脏结构或功能的改变，导致心室射血和（或）充盈能力受损，最终引起器官和组织灌注不足，同时可出现肺循环瘀血和（或）体循环淤血，根据左室射血分数（left ventricular ejection fraction， LVEF）是否下降分为左心室射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）与左心室射血分数减低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）。根据《中国心血管病报告2014》发布的数据［1］，目前我国心血管疾病患者约为2.9亿，其中HF患者450万。2013年由ACCF/AHA发表的研究显示［2］，HF住院后30 d、1年及5年的死亡率分别为10.4%、22%和42.3%。由此可见，HF由于其高发病率及不良预后，已成为我国乃至世界范围内重要的公共卫生问题，因此其早期诊断及有效治疗则尤为重要。在HF的众多评价及预测指标中，除了除纽约心功能分级（NYHA）下降、左室射血分数（LVEF）下降、脑钠肽升高［3］、慢性低血压、血钠浓度改变［4］等，随着心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）的开展，QRS波时限延长在HF领域的临床意义逐渐得到人们的重视。研究发现QRS 时限延长在无HF人群中发生率明显低于HF人群中的发生率［5］，且与HF反复入院、恶性心律失常等心血管事件有关［6］。本研究旨在探讨心电图QRS时限与HF尤其是HFrEF患者左室结构、功能的关系，从而为HF的诊断及预后评估提供依据。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择2012年6月～2012年10月期间，吉林大学中日联谊医院心血管内科收治的符合纳入及排除标准的慢性HFrEF患者共473例（HF组），及同期就诊的无冠心病、HF等心脏病基础的健康人群共100例（非HF组）。根据入院首份心电图QRS时限将HF组分为三个亚组，即低时限组（QRS时限＜100 ms，n=271）、中时限组（QRS时限100～119ms，n=108）及高时限组（QRS时限≥120 ms，n=94）。收集资料主要包括年龄、性别、基础心脏疾病、NYHA分级、入院首份心电图的QRS时限、同期心脏超声相关指标包括LVEF、左室短轴缩短分数（left ventricular fractional shortening，LVFS）、左房内径（left atrium，LA）、左室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDd）。

1.2纳入标准与排除标准纳入标准 临床诊断为慢性HFrEF：①有典型的HF症状与体征；②NYHA心功能分级Ⅲ级～Ⅳ级；③心脏超声左室射血分数＜45%。排除标准：①有典型的HF的症状与体征，但心脏超声左室射血分数≥45%；②永久心脏起搏器植入；③风湿性瓣膜性心脏；④慢性阻塞性肺病；⑤先天性心脏病；⑥严重电解质紊乱；⑦急性HF。

1.3心电图测量 收集受检者入院后于我院描记的第一份12导联心电图，走纸速度25 mm/s，标准电压0.1 mV/mm。记录QRS波群时限：于Ⅱ、V1、V6导联选择最宽且清晰的QRS波，手动测量QRS时限，测3次并取9个数值的平均值作为最终该患者QRS时限的数值。

1.4心脏超声资料 记录所有受检者就诊后第一次于我院超声诊断室常规进行的二维、M型超声检查，并记录LVEF、LVFS、LA、LVEDd。超声仪器均为我院超声诊断室GE牌VIVID型号超声仪器，使用3S探头。LVEF及LVFS均行M型超声检测，LA、LVEDd均于左室长轴切面于舒张期测量。

1.5统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件对所得数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，进行方差齐性检验，组间显著性比较采用t检验，三组间行单向（因素）方差分析（One-way ANOVA），相关检验用Pearson积差相关分析检验法。计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

表1　非HF组与HF组临床资料比较

表2　 HF组三亚组一般资料比较

2 结果

2.1HF组与非HF组临床资料比较 HF组患者年龄较非HF组更大，两组间性别的差异无统计学意义。HF组QRS时限较非HF组明显延长，且LA、LVEDd指标较非HF组明显增大，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2HF患者根据QRS时限分组后组间临床资料比较 与低时限组相比，高时限组人群平均年龄更大、男性比例偏高，且NYHA IV级比例更高（P＜0.05）。高时限组人群较低时限组LVEF 与LVFS明显减小、LA与LVEDd明显增大（P ＜0.05）（表2）。Pearson相关分析比较HF组三亚组间QRS时限与LVEF、LA、LVEDd指标的相关程度，提示QRS时限与LVEF负相关，与LA、LVEDd正相关（P＜0.05）（表3）。

表3　 QRS时限与心脏超声指标的Pearson相关分析

3 讨论

3.1HF患者QRS时限延长 心电图QRS波群是随时间推移心肌细胞电活动总向量的动态演变，正常心脏除极的电活动沿心肌细胞间通道传导迅速、方向同步，较少产生传导延迟，因此正常时限范围在60～100 ms之间。本研究结果显示HF患者QRS时限延长，可能与衰竭心肌长期缺氧、功能受损有关，在神经内分泌系统的激活下，心肌病理性重构，对细胞间缝隙连接通道的损伤引起心脏电冲动扩布的方向与速度发生改变［7］，加上心肌细胞跨膜电位的影响、细胞内K+减少而Na+显著增多［8］，最终导致QRS时限延长。

3.2QRS时限延长提示LVEF下降、心肌重构加重 本研究中HFrEF患者QRS时限延长与心功能指标LVEF、LVFS呈负相关，提示QRS时限可能作为HFrEF的评估指标。QRS时限延长提示衰竭心脏心室电活动的不同步性［9］，由此导致的室间隔矛盾运动、心室充盈时间不足及二尖瓣反流会减少心输出量、加重心脏负担，最终引起症状性HF［10］。HF患者的心肌病理性重构是本研究中QRS时限延长与LA、LVEDd正相关的主要可能机制［11］，而结构重构与恶性心律失常、心源性猝死等电活动紊乱相关［11］，提示心电图QRS时限对HF预后评估可能具有重要的临床意义［12］。

但在本研究中，HF组与非HF组的年龄差异具有统计学意义，故无法排除年龄对心电图QRS时限等指标的可能影响，此为本研究不足之处，因此对研究对象的纳入及筛选有待进一步完善。另外，本研究以HFrEF为主要研究对象，而HFpEF是与前者机制不同的HF，临床研究进程相对滞后，提示未来研究方向可针对HFpEF与QRS时限的相关性进行进一步分析研究。

综上，QRS时限等心电生理指标与HF的关系不断被认识，其对于HF的诊断、评估、预后意义具有相当大的优越性。临床医师在临床医疗实践过程中，应该充分识别心电图QRS时限对于HF患者的诊断、预后的临床意义，从而最大程度的改善患者的临床症状与预后。

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本文编辑：阮燕萍

Role of electrocardiographic QRS duration in reviewing of chronic systolic heart failure

GAO Yi*， MIAOYang， YANG Ping. *Department of Cardiology， China-Japan Friendship Hospital， Jilin University， Changchun 130000， China.

YANG Ping， E-mail: pyang@jlu.edu.cn

Objective To discuss the relationship between electrocardiographic QRS duration （QRSd） and left ventricular structure and function in patients with heart failure （HF）. Methods HF patients （n=473） were chosen as HF group and patients without HF （n=100） were chosen as non-HF group from Jun. 2012 to Oct. 2012， and given retrospective analysis. The HF group was divided again into subgroup 1 （QRSd＜100 ms， n=271）， subgroup 2 （QRSd from 100 ms to 119 ms， n=108） and subgroup 3 （QRSd≥120 ms， n=94） according to QRSd. The difference in QRSd， left atrial diameter （LAD） and left ventricular end-diastolic inner diameter （dimension） （LVEDd） were compared between HF group and non-HF group. The difference in left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular fraction shortening （LVFS）， LAD and LVEDd were compared among 3 subgroups. The correlation between QRSd and indexes of echocardiogram was analyzed. Results QRSd was significantly longer （101.45 ms vs. 94.95 ms， P=0.000）， LAD was significantly larger （39.73 mm vs. 31.07， P=0.000） and LVEDd was significantly larger （51.88 mm vs. 43.54 mm， P=0.000） in HF group than those in non-HF group. LVEF， LVFS， LA and LVEDd had significant difference among 3 subgroups （P＜0.05）. QRSd was negatively correlated to LVEF and positively correlated to LAD and LVEDd （P＜0.05）. Conclusion The electrocardiographic QRSd is an index for reviewing the severity of HF and ventricular remodeling.

Heart failure； QRS duration； Ventricular remodeling

杨萍，E-mail: pyang@jlu.edu.cn

R541.6

A

1674-4055（2016）01-0085-03

1130000 长春，吉林大学中日联谊医院心内科；2134001 通化，通化市中心医院神经内科

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.01.24