追踪<1 cm乳腺增生结节患者不同治疗方法的效果

么安亮，赵海军

(1.华北理工大学附属医院外科，河北 唐山 069000；2.河北省石家庄市第四医院乳腺外科，河北 石家庄 050011)



·论著·

追踪<1 cm乳腺增生结节患者不同治疗方法的效果

么安亮1，赵海军2*

(1.华北理工大学附属医院外科，河北 唐山 069000；2.河北省石家庄市第四医院乳腺外科，河北 石家庄 050011)

目的通过对彩超普查发现<1 cm乳腺增生结节患者进行不同方法治疗，并随访3年，观察其影像学监测的结果，探讨对彩超普查发现<1 cm乳腺增生结节患者不同治疗方法的价值。方法经彩超普查发现的<1 cm乳腺增生结节患者507例，根据自愿原则进行非手术治疗304例、手术切除104例、麦默通(Mammotome，即真空辅助旋切)切除53例、超声聚焦刀治疗29例、氩氦刀治疗17例，随访3年，观察结节的影像学变化，评估对彩超普查发现的<1 cm乳腺增生结节患者各种治疗方法的价值。结果结节直径变化、影像学评分与疼痛评分，各组治疗后3年与治疗前差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后3年手术治疗、麦默通治疗、超声聚焦刀治疗、氩氦刀治疗结节直径、影像学评分、疼痛评分均较非手术治疗减小或降低(P<0.05)。治疗后疼痛评分手术治疗、麦默通治疗、超声聚焦刀治疗均高于氩氦刀治疗(P<0.05)。手术治疗、麦默通治疗、超声聚焦刀和氩氦刀治疗均有复发结节(P<0.05)，但各组间差异均无统计学意义(P>0.05)。结论随着时间的延长，<1 cm乳腺增生结节保守治疗有风险，手术治疗和麦默通治疗优于超声聚焦刀治疗和氩氦刀治疗。

乳腺纤维囊性病；外科手术；治疗结果

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.08.012

随着女性对乳腺保健意识的提高，乳腺彩色超声普查逐渐常规化，临床上发现了很多<1 cm乳腺增生结节[1]病例，这给患者造成了心理压力。对这些结节的治疗方法，大多出于患者自愿，有心态稳定的可能选择继续非手术治疗，有心理脆弱、惧怕恶变或有家族史等因素的可能选择手术切除，但出于对美容的追求，有部分患者选择麦默通治疗，也有部分患者选择超声聚焦刀治疗和氩氦刀治疗。现代化检查手段的完善，对<1 cm乳腺增生结节可以进行科学的影像学评估[2]，也可以及时发现治疗后复发结节的数目，并对结节的影像学评分等进行监测。所以，通过分析这些循证学资料，对彩超普查发现的<1 cm乳腺增生结节治疗后追踪、监测，可以为患者提供合理的治疗选择，报告如下。

1　资料与方法

1.1病例来源选取2010年3—12月在河北省石家庄市第四医院和华北理工大学附属医院经彩超普查发现的<1 cm乳腺增生结节患者507例，均为女性，年龄(25.75±3.06)岁，病史(1.90±0.16)年，平均结节数目(2.22±1.09)个，均排除恶性结节。根据患者自愿，选择非手术治疗304例，手术切除104例，麦默通治疗53例，超声聚焦刀治疗29例，氩氦刀治疗17例。非手术治疗患者中2例失访。

1.2仪器设备二维彩超应用LOGIQ P6美国 GE彩超仪，频率在7～12 MHz；钼靶X线应用美国GE Discovery XR650全数字化钼靶X线机；麦默通旋切系统来自美国强生公司，由主机、支持手臂、8G旋切刀、负压系统、屏幕显示器等及相关软件组成；JC-200型超声聚焦刀系统(即HIFU刀)由重庆海扶技术有限公司提供；氩氦刀为以色列伽利略公司Cryo-Hit氩氦刀，配有1.47 ram插入式冷冻。

1.3方法

1.3.1治疗手术治疗：在超声引导下美蓝定位后手术。麦默通切除：在超声监控下将麦默通刀头刺人并逐渐推进，准确置于乳腺结节深面，将旋切刀凹槽向上对准结节，变换进针模式和切割模式，进行反复旋切。超声聚焦刀治疗：调整聚焦点在结节内部，进行手动点打扫描，功率120 W，辐照时间3 s。氩氦刀治疗：超声引导下将针头经皮插入结节内，冷冻到冰球全部覆盖结节即可，从多个切面上观察不到结节回声为止；自然解冻2 min，再通氮气3 min，升温至40 ℃左右，随后再降温治疗10 min，完成1次治疗过程。

1.3.2影像学评分[3]彩超参数评分：1分，可以看到低回声结节，没有血流，没有声影，图像清晰度欠佳；2分，可以看到低回声结节，没有血流，没有声影，图像清晰度较好；3分，可以看到低回声结节，有血流，没有声影，图像清晰度较好；4分，可以看到低回声结节，有血流，有声影，图像清晰度较好。钼钯参数评分：1分，看不到结节的任何图像；2分，隐约可看到结节；3分，可清晰看到结节图像；4分，不仅可清晰看到结节图像，而且可以看到微钙化，但没有形成簇状钙化或沙粒样钙化。

1.3.3疼痛评分1分：无疼痛；2分：偶有疼痛；3分：生气、劳累等刺激时，有疼痛；4分：疼痛没有规律，并有放射痛。

1.3.4结节直径计算术前结节直径=所有病例结节直径总和/结节个数；术后结节直径=所有病例(仍然是术前的所有病例数)结节直径总和/结节个数。

1.3.5复发结节计算复发率=复发结节数/病例数。

1.4统计学方法应用SPSS 17.0统计学软件分析数据。计量资料比较分别采用F检验、q检验和配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1<1 cm乳腺增生结节随访3年情况比较结节直径变化、影像学评分与疼痛评分，各组治疗后3年与治疗前差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后3年手术治疗组、麦默通治疗组、超声聚焦刀治疗组、氩氦刀治疗组结节直径、影像学评分、疼痛评分均较非手术治疗组减小或降低(P<0.05)。治疗后3年疼痛评分手术治疗组、麦默通治疗组、超声聚焦刀治疗组均高于氩氦刀治疗组(P<0.05)。见表1。

2.2复发结节情况比较治疗后3年手术治疗组、麦默通治疗组、超声聚焦刀组和氩氦刀治疗组均有复发结节(P<0.05)，但各组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3并发症各种治疗方法中均未发生感染、烧伤等情况。

表1追踪<1 cm乳腺增生结节各种治疗方法3年后指标变化

组别 例数结节直径变化(cm)治疗前治疗后3年tP影像学评分(分)治疗前治疗后3年tP疼痛评分(分)治疗前治疗后3年tP非手术治疗 3020.56±0.030.96±0.1642.7010.0005.76±0.397.48±0.3163.4850.0003.02±0.545.01±0.44#48.4000.000手术治疗 1040.57±0.030.39±0.02*50.9120.0005.75±0.404.80±0.3717.7970.0002.98±0.431.81±0.23*#24.4680.000麦默通治疗 530.61±0.020.35±0.02*66.9220.0005.82±0.414.49±0.3917.1110.0003.01±0.492.13±0.30*#12.4180.000超声聚焦刀治疗290.60±0.030.38±0.02*37.3390.0005.80±0.414.71±0.4010.2480.0002.89±0.362.03±0.15*#11.8750.000氩氦刀治疗 170.59±0.030.35±0.02*34.3060.0005.82±0.415.08±0.405.7780.0003.04±0.551.44±0.19*11.3370.000F 1.00264.2531.3028.4401.60321.305P 0.2740.0000.2010.0000.1960.000

*P<0.05与非手术治疗组比较#P<0.05与氩氦刀治疗组比较(q检验)

表2　复发结节情况比较

3　讨　　论

<1 cm乳腺增生结节是否应该切除，一直是临床上有争议的问题[4]，而对那些有家族史、经过药物治疗无效、年龄超过40岁者，有迫切的手术意愿，往往选择手术治疗[5]。但是，部分学者认为，<1 cm乳腺增生结节只是需要定期检查即可，没有必要采用手术治疗[6]。近年来，对乳腺疾病的早诊早治成为医学科学研究的热点，对乳腺癌的早期发现手段也越来越丰富[7]，包括磁共振、自动乳腺全容积成像、细胞学诊断、基因测序等。但对大多数每年进行乳腺体检者，面临最多的问题是彩超检查发现了<1 cm乳腺增生结节到底应该如何处置。由于乳腺彩超的普及，很多检查者被这些小结节所困扰，对是否应该治疗，是否应该选择手术治疗或采用什么样的治疗方案，举旗不定。而对于下决心进行手术治疗者，面对纷繁的治疗手段，急需要有更多的循证学依据，对各种治疗手段的优缺点进行评估和选择。所以，追踪各种治疗方法的效果很有意义。

麦默通微创真空旋切手术本来是用于诊断的[8]，但是对临床不能触及的乳腺增生结节，在超声引导下旋切，不仅效果可靠，而且没有瘢痕[9]。对影像学可以排除恶性的乳腺增生结节，给予麦默通手术切除，实现了微创、美容的目的。体检发现<1 cm乳腺增生结节，大多不能够临床触及，所以手术治疗具有盲目性，尽管可以通过超声引导美蓝定位，但切除的范围也会增加，达不到微创的效果。由于麦默通手术均在彩超引导下进行，所以手术成功的概率很高。近年来，随着乳腺彩超的普及，越来越多的乳腺增生小结节被发现，相对于传统手术，麦默通手术切除的美容、微创魅力受到了越来越多女性的青睐[10]，是体检发现<1 cm乳腺增生结节者的选择，且随着技术的进步，该手术几乎没有并发症，已经越来越成熟。

超声聚焦刀是利用超声波极强的穿透力，通过超声发射器发射的数百束高能超声波(相当于5万台普通B超机)，像聚集太阳光一样使焦点汇集在结节组织上，利用高能超声空化作用使增生结节组织细胞膜破裂，同时高能超声波释放出巨大能量迅速转化为热能，瞬间焦点处结节组织的温度达70～100 ℃，使结节发生凝固变性坏死[11]。超声刀拥有一套结节识别系统，它能准确探测到结节的部位和大小，然后把这些影像信息传递到计算机中，计算机在接收到这些信息后能自动锁定结节，在计算机的控制下，利用超声波穿透深度大，指向性强，脂肪组织不过热，聚焦性能好等优点，在治疗区聚焦瞬间杀死结节组织，可一次性精确地杀死较大体积结节。超声刀是利用超声波作为治疗波源，是一种机械波，无电离辐射，对人体几乎无不良影响[12]。

氩氦刀起源于上世纪70年代中期，是一种可弯曲的导管式液氮冷冻装置[13]。LCS-2000型液氮冷冻机的出现体现了冷冻治疗技术的发展，只在刀尖冷冻或加热，刀杆保持常温的超低温冷冻和介入热疗双重功能。氩氦刀能准确定位、精确控温和控制范围，高压常温氩气(冷媒)和高压常温氦气(热媒)，几秒内使病变组织冷冻至-160 ℃，30～60 s内快速升温至20～45 ℃。迅速的低温使细胞内外的水形成冰晶，细胞形状改变，细胞内外广泛冰晶形成，使细胞结构断裂。迅速升温会使超低温下形成的冰晶膨胀和断裂，而致细胞结构损伤。由于血管的“热池效应”，当动脉直径>4 mm时，则不会造成对血管的冷冻损伤[14]。氩氦刀冰球的可控性，使治疗范围能在刀尖上实现，对<1 cm乳腺增生结节的治疗成为可能。

现代医学检查手段，对<1 cm乳腺增生结节是否能发展到乳腺癌的评估已经有了科学的依据[15]。动态磁共振可清楚显示乳腺增生结节的血流状况，敏感度和特异度可以达到88%和82%。对极其隐秘的病灶，通过磁共振质子波谱分析法，检测血流量及血容量等灌注参数对癌变的依据进行客观分析；ABVS通过衰减声像、血流表现、微钙化、纵横比等指标，可以作出评估。细胞学检查通过分析DNA倍体，可以发现异倍体细胞。分子生物技术的迅猛发展，使BRCA基因测序逐渐普及。这些手段尽管很先进，但对彩超普查发现的<1 cm乳腺增生结节的治疗，并不能提供实际的参考意见，因为这些<1 cm乳腺增生结节本身诊断很明确，只是这些<1 cm乳腺增生结节该怎么治疗[16]。

本研究通过观察<1 cm乳腺增生结节各种治疗方法的效果，得出结论：随着时间的延长，<1 cm乳腺增生结节保守治疗有风险，手术治疗和麦默通治疗优于超声聚焦刀治疗和氩氦刀治疗。因此，随着乳腺彩超的普及，针对发现的<1 cm乳腺增生结节，应该积极进行临床干预，早诊早治，选择符合个性化的治疗方法[17]。

[1]钟小丽.超声弹性成像对乳腺增生性结节与乳腺癌鉴别诊断临床价值探讨[J].河北医学，2014,20(9)：1447-1449.

[2]杨萍，张鹏天.乳腺增生症的中医辨证分型与影像学表现临床研究[J].现代医学影像学，2014，23(6)：623-625.

[3]坤成，孙泽民.乳腺影像诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2003：233-235.

[4]马婷.超声影像检查在乳腺癌诊断中的应用[J].中国中西医结合影像学杂志，2011,9(2):160-163.

[5]梁燕，邓旦，赖小今，等.彩色多普勒超声诊断乳腺增生症的临床研究[J].西南国防医药，2011，21(1)：143-145.

[6]陈彩，杨柳，贾永恒，等．超声弹性成像在乳腺增生性结节与乳腺癌鉴别诊断中的价值[J].现代中西医结合杂志，2013,22(6):647-648.

[7]白人驹，张雪林.医学影像诊断学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2010：8，31l.

[8]任洪伟，代红菊，邱体红，等.麦默通在乳腺疾病的应用探讨[J].中华内分泌外科杂志，2014，8(5)：409-410.

[9]颜宁，黄宇康，彭伟强，等.超声引导下麦默通微创旋切术在乳腺病灶诊治中的临床应用[J].河北医药，2013，35(7)：1027-1029.

[10]赵增仁，田延锋，李芳，等.应用Mammotome微创旋切系统切除乳腺良性肿块的体会[J].河北医科大学学报，2008,29(5)：749-750.

[11]Zhao H,Yang G,Wang D,et al.Concurrent gemcitabine and highintencity focused altrasound theraphy in patients with locally advanced pancreatic cancer[J]. Aticancer Drugs,2010,21(4):447-452.

[12]卫刚，戚晓东.高强度聚焦超声治疗乳腺肿瘤的研究进展[J].医学综述，2013，19(14)：2580-2582.

[13]Wang HW，Liu J. The influence of cryosurgery on great vessels and heartin patients with lung cancer[J]. Chin J Lung Cancer,2004，17(5)：423-426.

[14]李秀莉，安永辉，刘津来，等.血管的“热池”效应在氩氦刀靶向治疗肺癌过程中的临床研究[J].河北医药，2010，32(24)：3495-3496.

[15]黎国屏，李雪爽，李建华.乳腺增生症[J].河北医科大学学报，2006，27(6)：597-598.

[16]苏富芳,饶媛媛.乳腺增生的现状成因研究及针对性预防措施[J].中国实验诊断学,2011,15(8):1360-1361.

[17]李红．超声弹性成像在乳腺癌的早期诊断和预防价值[J].中国医疗前沿，2013,8(2)：95-96.

(本文编辑：刘斯静)

Racking the effects of different treatment methods on patients with less than 1 cm breast hyperplasia

ME An-liang1, ZHAO Hai-jun2*

(1.Department of Surgery, the Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology,Tangshan 069000, China; 2.Department of Breast Surgery, the Fourth Hospital of Shijiazhuang City, Hebei Province, Shijiazhuang 050011, China)

ObjectiveTo treat the patients by different methods and to follow up for 3 years, and to observe the image monitoring results and analysis of breast ultrasound census found <1 cm hyperplasia of breast nodules in patients with breast hyperplasia less than 1 cm found by breast color Doppler. MethodsFive hundred and seven cases with <1 cm hyperplasia of breast nodules were found by breast ultrasound screening. 304 cases were used conservative treatment according to the voluntary principle. 104 cases were used by surgical resection. 53 cases were used by Mammotome (Mamotome, namely vacuum assisted rotation cut). 29 cases were used by high intensity focused ultrasound(HIFU). 17 cases were used by argon helium knife treatment. After 3 years of follow-up, nodule image changes were observed to evaluate the value of breast ultrasound census found <1 cm hyperplasia of breast nodules with various treatments. ResultsThe differences in nodule diameter variation, imaging score and pain score after 3 years of treatment in each group were statistically significant, compared to that before the treatment. There were statistical differences in nodule diameter, radiographic score, pain score. Mammotome treatment, ultrasonic focusing knife treatment, treatment of argon helium knife were lower in surgery group than that in non surgical treatment(P<0.05). Treatment of pain score after surgery, Mammotome therapy, focused ultrasound in the treatment were higher than that of argon helium cryoablation(P<0.05). Surgery, Mammotome treatment, ultrasonic focusing knife and argon helium knife treatment have recrudesce tubercle. And the difference was significant in the third year of treatment(P<0.05). But there were no significant differences between the groups(P>0.05). ConclusionWith the extension of time. there is a risk for conservative treatment on <1cm hyperplasia of breast nodules. And surgical treatment and Mammotome treatment is superior to the ultrasonic focusing knife treatment and argon helium knife treatment.

fibrocystic disease of breast； surgical procedures, operative； treatment outcome

2016-04-01；

2016-05-17

么安亮(1979-)，男，河北丰润人，华北理工大学附

。E-mail:zhj651212@sina.com

R655.82

A

1007-3205(2016)08-0916-04

属医院外科主治医师，从事外科疾病诊治研究。