并联流程对消毒供应中心工作效率及器械清洗质量的影响

柴海荣，赵兴兴，张素彦，付　楠

(河北医科大学第二医院消毒供应中心，河北 石家庄 050000)



·论著·

并联流程对消毒供应中心工作效率及器械清洗质量的影响

柴海荣，赵兴兴，张素彦，付楠

(河北医科大学第二医院消毒供应中心，河北 石家庄 050000)

目的对比串联流程和并联流程对消毒供应中心工作效率及器械清洗质量的影响。方法使用串联流程对2014年1—12月消毒供应中心物品进行清洗灭菌，使用并联流程对2015年1—12月消毒供应中心物品进行清洗灭菌，比较2种方法有效工作时间、不合格器械检出率和临床科室对器械清洗质量及功能的满意度。结果并联流程与串联流程比较，全部工作时间的8 h中，有效工作时间增加了1.5 h，清洗质量及功能检查时间增加了2.5 h，不合格器械检出率提高，临床科室对器械清洗质量及功能的满意度提高。结论并联流程的使用为清洗质量及功能检查提供了充足的时间，为切实做到过程控制提供了客观可能，保证了清洗、包装各环节的工作质量。

热力消毒；质量控制；并联流程

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.08.031

消毒供应中心是医院内各种无菌物品的供应单位，担负着医疗器械的清洗、包装、灭菌和供应工作，是整个医院集中清洗消毒灭菌医疗用品的部门，也是整个医院污染最集中、交叉感染发生率最高的科室[1]。随着外科手术等侵入性操作的增加，医院感染问题日益突出，并已成为影响医疗质量的重要因素之一，选择有效的清洗效果检测方法[2]，对手工、机械清洗的手术器械进行清洗效果监测，确保手术器械的清洗质量，提高医院消毒供应中心消毒灭菌质量是降低医院感染率的有效措施[3]。传统的消毒供应中心工作流程是各工种环节的串联流程，由于各岗位工作环环相扣，上一环节的结束点是下一环节的起始点，上一环节的工作质量及效率直接影响下一环节的工作进度。其流水线式的紧迫流程，器械清洗后至检查包装前的清洗质量及功能检查没有时间彻底进行，甚至做不到检查，导致清洗质量及功能不合格器械进入包装流程，易出现灭菌质量不合格、器械功能不佳而使操作者使用不便，引发操作者不满，影响诊疗操作的顺利进行，并造成患者的非正常附加伤害，从而引发纠纷。故改变现有的串联流程，以串联流程优化为并联流程，以生产出各项指标均100%合格的灭菌包，从而建立科学的、可操作性强的保障体系，确保满足临床科室的需求，保障患者的医疗安全。

1　资料与方法

1.1研究方法采用整群抽样法，2014年1—12月采用串联流程进行消毒灭菌，2015年1—12月采用并联流程进行消毒灭菌，比较2种方法的有效工作时间、不合格器械检查率和临床科室对器械清洗质量及功能的满意度。

1.1.1串联流程现有的串联流程为：器械、器具及物品回收(8:00-9:00)，机器及手工清洗(9:01-10:30)，清洗质量及功能检查(10:31-10:40)，备物、包装(10:41-12:00)，完成灭菌(14:00-15:20)，发放灭菌物品(15:30以后)。器械清洗后、包装前的清洗质量及功能检查，是整个处理过程中的重中之重，没有合格的器械清洗质量就没有合格的灭菌质量。在紧张的流水线作业过程中完成器械、器具、物品的清洗质量检查，器械和诊疗用品种类、规格、数量准确无误的配备，双层双次包装、灭菌指示胶带固定，标注粘贴包外信息以及装载灭菌一系列工作程序。这些工作需在限定时间内准确完成，环环相扣。但在现实工作中，每日包装工作都是在当日清洗完成后，即刻进入检查包装环节，检查包装环节涉及器械清洗质量及功能的检查、器械包装配、治疗巾包装、包皮包装、封包、粘贴标签等环节，由于时间紧任务重，都是在紧张的过程中完成，否则将延误下一环节灭菌工作的正常进行。

1.1.2并联流程①统计1周内所有使用的器械、器具、物品的总量，然后计算出每日的平均使用量。②根据每日的平均使用量，申请增加每日平均使用量2倍的周转用器械、器具与物品。③将所有的周转用器械、器具、物品全部进行清洗、消毒干燥，检查好清洗质量及功能无误后，放入75%酒精擦拭消毒的储物柜中备用。④每晨下收器械、器具及物品的同时，检查包装区工作人员按岗位职责及操作流程，对已可以使用备用的器械进行当日的包装工作，在保证配包质量的情况下，上午即可结束当日的诊疗器械包装工作；回收的器械、器具物品可在上午的时间充分进行清洗消毒干燥。⑤下午检查包装区工作人员将上午回收的全部器械、器具与物品，充分进行清洗质量及功能的检查并清点数量，如清洗质量不合格，再返回去污区处理；功能不能满足使用要求的，进行维修或更换；还可将次日使用量大的诊疗器械提前进行装配但不包装；对储物柜进行擦拭消毒，将已检查质量与功能合格的器械及装配好的诊疗器械放入储物柜，登记储物柜中存放的所有器械、器具与物品的种类、规格及数量。

1.2统计学方法应用SPSS 18.0统计软件分析数据，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1有效工作时间全部工作时间的8 h中，因增加了器械的周转量，无需等待当日回收的器械清洗后进行检查包装，故将原来等待清洗过程的无效工作时间1.5 h变为提前配包、包装的有效工作时间1.5 h。

2.2清洗质量及功能检查时间因原来的串联流程中，器械清洗后即刻配包、包装，以保证灭菌进度，故客观上无清洗质量及功能检查的时间。器械增加后，器械清洗与质量、功能检查的过程由串联变为并联流程，清洗后的器械上午无需立即包装，待下午包装主班人员完成下送任务后，于15:00-17:30彻底进行完清洗质量及功能检查合格后储存，备次日配包使用。故检查时间确保增加了固定的2.5 h。

2.3不合格器械检出率比较并联流程不合格器械检出率较串联流程明显提高(P<0.01)，见表1。

表1　2种流程不合格器械检查率比较　(器械数，%)

2.4临床科室对2种流程满意度比较每月向所有临床科室发放1份对器械使用满意程度的调查表，将各科室满意度结果汇总，计算平均数。临床科室对并联流程的满意度提高，见表2。

表2　临床科室对器械使用满意度统计　(%)

3　讨论

3.1串联式操作流程存在问题较多

3.1.1清洗质量检查不彻底①常规器械的检查：各种直尖剪、弯剪、组织剪、线剪，要检查表面无血渍、污渍、锈渍。②带齿牙、齿缝的器械：如敷料镊、组织镊、直血管钳、弯血管钳的齿缝有无血渍、污渍、锈渍等。③结构复杂的特殊器械：各种穿刺针如腰穿针、胸穿针、髂骨穿刺针、骨髓活检针等，需要将针与外套管分开，并拆解到最小单位，检查有无血渍、污渍、锈渍等。④器皿类：如治疗碗、弯盘、药杯等，除检查有无血渍、污渍、锈渍外，对碗口、盘口的翻折外沿应用酒精棉签擦拭有无油斑。上述4大类每日使用量近千把(个)，如一人完成清洗质量检查，至少需要2 h时间。而串联流程，根本使操作者无暇检查或至少匆匆看过，并无真正意义的检查，导致清洗质量不合格的器械未经过返洗而进入包装环节。医疗器械清洗质量对于患者的康复及医院治疗效果具有重要意义，是医院控制感染的有效手段，也是医院控制交叉感染的基本方法[4-5]。消毒供应中心是保障医疗器械清洗质量的关键环节[6]，应运用流程化管理模式,制定一系列措施,结合医院实际渗透到质量、安全、效率、人员素质等各个层面[7]，依据流程管理理论对消毒供应中心的工作程序进行流程规范、优化和再造[8]。

3.1.2器械功能检查不到位①常规器械的功能检查：各种直尖剪、弯剪、组织剪、线剪，应检查轴节灵活无松动；尖剪及线剪的尖端1 cm处，要借用手术缝线、纱布试用锋利度，如线剪不断、纱布剪不开，应返修或淘汰。②带齿牙、齿缝的器械：如敷料镊、组织镊、直血管钳、弯血管钳，应用尖端夹取手术缝线，如夹取有力抻拉不脱线，则视为功能正常可用；如滑脱，应返修或淘汰。③结构复杂的特殊器械：各种穿刺针如腰穿针、胸穿针、髂骨穿刺针、骨髓活检针等，应在带光源的放大镜下检查，针与外套管应配套，针尖与外套管平齐，针尖锐利，如锐利度欠佳，应用磨石研磨；针尖断裂的，应淘汰。④器皿类：如治疗碗、弯盘、药杯等，有无变形、砂眼、裂隙等，如有应维修或淘汰。通过分析目前医院医疗器械管理与日常维护所存在问题，强调管理与日常维护的重要性，提出相关措施，使医院医疗器械管理与日常维护得到进一步完善[9]，规范操作流程,并从制度上持续改进消毒供应中心质量[10]。

3.1.3包内物品种类、规格、数量发生错误种类差异、规格不符、数量多少等现象频出，严重影响了临床的正常使用，甚至引发纠纷。应有效清点及追回[11]。

3.1.4包外名称与包内容物不符①包外标示的灭菌包名称与包内的实际物品不符，造成临床的资源浪费，增加处理成本，影响临床科室的使用；②做穿刺操作时，已为患者做好局部麻醉，打开诊疗包，发现包外名称与包内实际物品不符的情况，易造成安全隐患，引发纠纷。

3.1.5应包装数量与实际包装数量不吻合下送组回收后需要与清洗组交接清点，将各组的回收数量进行汇总统计，因时间不足无法进行统计核对，致使按统计数据配包的数额与实际回收的各种包数据不符，导致库存备周转的器械、器具与物品的总量不统一，增加了额外的消耗支出。

3.1.6串联流程等待时间过长因包装区工作人员需等待当日回收后的器械清洗消毒后，方可进行检查包装，要白白浪费近1.5 h的等待时间，造成了“等待时无事做，做事时无时间”的不良性循环，使工作人员产生不满、急躁的工作情绪，并导致工作质量下滑，存在极大的安全隐患。去污区、检查包装区及灭菌区人员，因等待器械清洗的过程，包装进度延后，导致情绪急躁，经常催促上一工作环节，影响三区良好工作人际关系的建立与保持。

3.2串联式操作流程问题原因分析客观上，消毒供应中心各工作环节类似工厂化的流水作业形式，环环相扣。器械清洗时，包装岗位空等待，浪费宝贵的清洗质量检查及功能检查的时间；器械清洗结束后，因急于包装灭菌，使器械的清洗质量检查及功能检查不彻底或无清洗质量检查及功能检查。这是因为各种器械、器具与物品未提前准备足够的周转量，未提前进行清洗质量与功能的检查，使包装质量及器械质量无法保证，给包装岗位的工作质量埋下了极大的隐患。主观上，检查包装区工作人员未做到认真严格履行岗位职责，只是“做了”，但未“做到、做好、做标准”。查对环节各项质量标准未具体明确；科室管理方面，对岗位职责中各环节的操作及质量标准的制定不具体明确，使操作者工作不顺畅。各环节的“5W2H”规定，即谁检查(who)?何时查对(when)?查对什么(what)？查哪里(where)?为什么查(why)?如何查对(how)?耗费什么(how much)？要求说明不详细具体。针对上述存在的问题及相关的原因，如何优化流程、明确流程中各个环节的岗位的职责，即工作人员如何认真负责地执行流程，是本研究的主要目的和内容。存在的问题主要包括：操作人员的责任心、操作方法、清洗剂的选择、器械结构的复杂性等。结论：工作人员必须严格遵守操作流程,提高认识,主动发现工作中的问题,寻找原因及解决问题的方法,保证器械的清洗质量。

3.3并联流程更加科学合理并联流程缩短了全部工作的总时间：由原来的串联流程改为并联流程，使包装、灭菌工作环节提前2.5 h，取消了包装前的等待时间。器械清洗结束后无需立即包装，客观上保证有足够的检查时间，增加了3 h的清洗质量检查及功能检查、配包后双人二次核对的时间，使包装环节的配包、首次包装、二次包装、封包、粘贴标识等环节均可按质量标准有效进行，保证了质量[12]，提高了工作效率。稳定了工作人员的工作情绪，促进了各岗位的团结配合。流程管理实施后包装质量大幅提高,减少和控制了包装质量缺陷的发生[13]。由于串联流程中时间短、任务急、工作量大，要求在每一个包装循环最少4人同时分布在流程中不同的环节点上，才能在有限的时间内完成清洗质量及功能检查、配包、双人核对、双次包装、粘贴胶带、粘贴包外标识、装载网篮等工作。实行并联流程后，由于器械的清洗质量及功能检查工作已提前进行，所以为包装的整个流程节约了时间，在工作量相同的情况下，减少了人员配备数量亦可以保质保量完成工作，特殊情况下1人即可完成全部环节工作，而不耽误后续的灭菌工作环节。器械流程化管理,不仅为器械的清洗灭菌质量提供了保障,而且提高了手术室的工作效率、工作满意度和护理服务质量[14]。精益管理在消毒供应中心操作流程中的应用，促进了消毒供应中心效率与品质的改善[15]。工作人员必须严格遵守操作流程,提高认识,主动发现工作中的问题,寻找原因及解决问题的方法，以保证器械的清洗质量[16]。

随着医疗工作的飞速发展，消毒供应中心作为一个独立的专业学科，承担着全院的消毒工作，为各科室提供无菌医疗器械、敷料等用品，其工作质量直接影响到医院的医疗质量和安全[17]。将器械包装的串联流程改为并联流程，取消器械包装前的等待时间，增加器械的清洗质量及功能检查时间，确保了待灭菌包质量，提高了工作效率。将手术器械纳入消毒供应中心“标准化”管理流程，统筹管理手术器械[18]，通过增加器械的周转量，提前做好器械清洗后清洗质量及功能检查，无需等待器械清洗后立即包装而影响清洗质量及功能检查，为清洗质量及功能检查提供了充足的时间；明确流程中各节点的质量标准，确保了包装前器械、器具的各项质量符合标准要求。由串联流程改为并联流程，使包装、灭菌工作环节提前2.5 h，缩短了工作时间。通过1年半的实际应用，此方法切实可行，其细化了各环节的工作质量标准，提高了工作效率。并联流程的使用，为切实做到过程控制提供了客观可能，保证了清洗、包装各环节的工作质量。落实医院消毒供应中心规范化,加强过程管理,是医院感染预防和控制的关键[19]。 通过分析研究，找到关键的问题及环节，制定科学、合理、操作性强的优化流程，以提升消毒供应中心器械包装工作质量，节约人力成本，降低职业暴露风险与清洗成本[20]，从而让患者放心，让临床科室满意。

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(本文编辑：许卓文)

2016-06-07；

2016-07-05

河北省医学科学研究重点课题(20130498)

柴海荣(1972-)，女，河北东光人，河北医科大学第二医院主管护师，从事手术器械清洗灭菌及规范化管理研究。

R187.5

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1007-3205(2016)08-0984-04