颈内动脉床突旁动脉瘤手术方法及技巧探讨

胡小辉 黄亚波 刘建刚 吴江 张世明★

颈内动脉床突旁动脉瘤手术方法及技巧探讨

胡小辉 黄亚波 刘建刚 吴江 张世明★

目的 探讨手术治疗颈内动脉床突旁动脉瘤（ICAPA）的方法。方法 回顾性分析手术治疗ICAPA28例患者的临床资料，分析ICAPA的手术方法和技巧。结果 28例ICAPA均成功夹闭，夹闭方法为瘤颈直接夹闭20例、棉片包裹辅助夹闭3例和瘤体穿刺回抽减压夹闭或切开取栓夹闭5例。术后随访l个月～5年，复查DSA或CTA提示动脉瘤均消失，无动脉瘤复发或再出血。GOS评分恢复优12例、良15例、差1例。结论 手术治疗ICAPA安全有效。

颈内动脉床突旁动脉瘤 手术治疗 安全有效

颈内动脉床突旁动脉瘤（ICAPA）是指海绵窦顶处与后交通动脉起始部间的动脉瘤［1］，由于动脉瘤位置靠近颅内颈内动脉近端，常被前床突、视柱或镰状韧带硬膜掩盖。显微手术夹闭颅内动脉瘤疗效肯定，是颅内动脉瘤的首选方法［2］。ICAPA手术常涉及磨除前床突、开放视神经管、打开硬脑膜环、解剖眼动脉等操作步骤，以便直接暴露动脉瘤颈。准确诊断ICAPA，采用恰当的手术方法和技巧，对成功手术治疗ICAPA至关重要。作者回顾性分析本院2010年10月至2015年10月28例ICAPA患者的临床资料，探讨ICAPA的手术方法和技巧。

1　临床资料

1.1一般资料 本组患者28例，男12例，女16例；年龄25～69岁，平均年龄50.2岁。主要症状：突发头痛15例，患侧眼睑下垂1例，动眼神经麻痹5例，同侧视力障碍2例，视野缺损2例，3例体检时偶然发现。入院时Hunt-Hess分级：0级3例、I级3例、Ⅱ级5例、Ⅲ级15例、Ⅳ级2例。影像学检查：所有患者术前均行头颅CT和CTA检查，15例提示蛛网膜下腔出血，10例行DSA检查，8例行MRI和MRA检查。28例床突旁动脉瘤中，直径＜5mm 6个，直径5～15mm 9个，直径15～25mm 8个，直径＞25mm 5个。多发动脉瘤1例，为2个动脉瘤。

1.2手术方法 手术主要采用标准翼点或扩大翼点入路。预先暴露颈总、 颈内、 颈外动脉以备临时阻断。弧形切开硬脑膜，打开侧裂池放出脑脊液，使脑压下降，抬起额叶，沿侧裂向内前解剖，分离显露ICA、视神经及前床突，用高速金刚钻磨除前床突、视神经管上壁，打开视神经鞘，显露动脉瘤近端，辨清瘤颈与周围结构的关系，准确无误后安置动脉瘤夹夹闭动脉瘤（见图1）。对于直径5～15mm的一般型动脉瘤，直接夹闭较容易。对于直径＜5mm的小型动脉瘤，由于动脉瘤的体积较小、瘤颈较宽、瘤壁薄弱等原因，夹闭时存在瘤夹易滑脱、瘤颈塑型易破裂的难题，可采用棉片辅助夹闭术来解决。而对于直径＞15mm的大型及巨大型动脉瘤，夹闭困难时，可采用临时阻断载瘤动脉后行瘤体穿刺回抽减压然后夹闭，当瘤内有血栓时或硬化斑块时，须切开取栓。术中应用TCD监测载瘤动脉血流，避免载瘤动脉狭窄或远端血管栓塞。

图1　右侧ICAPA

2　结果

28例ICAPA均成功夹闭，其中直接夹闭20例，3例小型动脉瘤在夹闭过程中或瘤夹滑脱或瘤颈撕裂，予棉片包裹瘤颈或瘤体，辅助夹闭成功，2例巨大型动脉瘤行瘤体穿刺回抽减压后夹闭，3例巨大型动脉瘤切开动脉瘤囊壁取栓，吸除血液后，将瘤颈和瘤囊部分与相邻神经、血管分离，完全暴露动脉瘤后用动脉瘤夹组合夹闭瘤颈。手术顺利，无严重伤残及死亡病例。所有患者通过门诊和电话随访，随访时间l个月～5年，平均32.5个月，术后和门诊复查CTA或DSA未见有动脉瘤复发或再出血。术前2例视力障碍者中1例视力好转，1例无明显变化。2例术前有视野缺损者和5例动眼神经麻痹者，术后均有不同程度改善。1例眼睑下垂者术后较前稍有缓解。1例术后3个月出现脑积水，行脑室腹腔分流术。根据末次随访结果采用格拉斯哥（GOS）评分评价其预后，优12例、良15例、差1例。

3　讨论

ICAPA约占颅内动脉瘤的1.3%～5%［3］，以女性多见，占患病人数74%～86%［4］，也是颅内大型或巨大型动脉瘤的好发部位［5］。由于床突旁颈内动脉瘤周围有前床突、视神经、海绵窦、颈内动脉远端硬膜环等重要骨性和神经血管结构，手术较困难。近年来，颅底显微外科技术的发展显著提高动脉瘤夹闭的安全性和有效性，显微手术直接夹闭仍然是床突旁动脉瘤最理想的治疗方案［6］。本组患者全部采用翼点入路开颅手术，磨除前床突，采取安全有效的手术方法，顺利地处理动脉瘤，取得良好的疗效。现对ICAPA的手术方法和技巧方面进行探讨。

充分的术前评估是ICAPA手术成功的保证，手术成功的关键在于术前准确判断动脉瘤瘤颈的位置，术前CTA、DSA检查是必要的，必要时需行MRI检查［7］。DSA可明确动脉瘤的位置、大小、数目、指向及详细解剖特征以及与周围分支血管的关系。CTA可明确动脉瘤与远近硬膜环的关系，瘤颈有无钙化，前床突、视柱有无蝶窦气化。MRI则有助于明确脑水肿、脑梗死、瘤内血栓及动脉瘤与视神经的位置关系。术前TCD检查有助于评估脑血管痉挛程度、载瘤动脉供血情况和脑血流代偿能力，对把握手术时机、指导抗血管痉挛治疗和手术决策具有指导意义，同时在TCD监测下行Matas试验以提高侧支循环代偿能力和术中临时阻断时间［8］。

所有患者开颅前均预先暴露颈总、 颈内外动脉以备需要时临时阻断。夹闭方式主要为瘤颈直接夹闭、棉片包裹辅助夹闭和瘤体穿刺回抽减压夹闭或切开取栓夹闭。直径＜5mm的小型及微小型动脉瘤，由于体积小、瘤颈宽、瘤壁薄弱，夹闭过少会导致瘤夹滑脱，夹闭不确切会造成术后再出血或动脉瘤复发；夹闭过多，可能会导致载瘤动脉的狭窄甚至闭塞；夹闭过程中还可能会出现动脉瘤壁撕裂、撕脱，甚至造成颈内动脉局部出现破口缺损。微小动脉瘤不能像普通动脉瘤那样可以两次或多次夹闭或调整动脉瘤夹，否则极易导致破裂。一次不能夹闭满意或瘤夹滑脱的小型动脉瘤，采用棉片包裹瘤体后再夹闭。瘤颈夹闭后或松开临时阻断夹后都有可能出现瘤颈撕裂，甚至载瘤动脉壁上形成破口，部分瘤颈撕裂者可在临时阻断载瘤动脉无充盈状态下，选用弯度稍大的瘤夹重新以裂口为中心夹闭，对于夹闭不成功或夹闭后载瘤动脉严重狭窄或完全撕裂者，可用棉片以破口为中心环状包裹载瘤动脉壁，采用直形瘤夹平行载瘤动脉夹住棉片止出血。夹闭成功后，应用TCD监测载瘤动脉血流，载瘤动脉狭窄时，可适当调整动脉瘤夹。直径5～15mm的一般型动脉瘤，通常经翼点外侧裂人路，采用联合硬膜内外［9］的方法完成前床突及视神经管的切除；再切开颈内动脉远环和硬膜袖，显露床突段颈内动脉，如动脉瘤伸入海绵窦，可进一步切开硬膜近环；然后切开镰状韧带及部分视神经鞘膜，移位视神经，充分显露动脉瘤颈。切除前床突之前，打开侧裂池放出脑脊液，使脑压下降，抬起额叶，沿侧裂向内前解剖分离至视交叉、颈内动脉池。用骨蜡牢固封闭前床突残端，可防止术后脑脊液漏的发生。分离出颈内后交通动脉瘤及周围分支血管，分离出瘤颈后，临时夹闭颈总动脉及颈内动脉，TCD监测动脉瘤，用一弧形动脉瘤夹夹闭瘤颈，同时注意保护好载瘤动脉及分支血管。直径＞15mm的大型及巨大型动脉瘤，常以占位效应为首发症状，瘤腔内常有血栓、斑块或钙化，且动脉瘤形态不规则，特别是宽颈动脉瘤或宽颈破裂型动脉瘤，治疗存在较大困难，是神经外科和介入放射科面临的棘手难题之一［10］。直接手术夹闭仍是大型及巨大型动脉瘤最常用的治疗手段，动脉瘤塌陷才能获得满意的夹闭和充分的视神经减压效果。对于瘤颈张力高且无血栓的巨大型动脉瘤，载瘤动脉近、远端临时阻断后可直接穿刺瘤体抽吸血液（或穿刺颈部ICA 逆行抽吸），可使载瘤动脉和动脉瘤体萎陷，张力下降，瘤颈缩小，有利于瘤颈夹闭，减少或避免穿支动脉损伤。动脉瘤塌陷后还应切除多余的瘤壁组织，以减小其占位效应。若瘤体穿刺减压后，动脉瘤不塌陷，主要有3方面原因：（1）动脉瘤内有附壁的机化血栓。（2）动脉瘤壁与周围结构粘连。（3）动脉瘤壁存在钙化。作者的处理是充分打开蛛网膜，松解血栓性动脉瘤周围的粘连，清晰地暴露血栓性动脉瘤周围的各个血管分支，切开动脉瘤体后将瘤内的血栓取出，塑造一条保持血流通畅的载瘤动脉，然后作动脉瘤塑形夹闭术。

ICAPA手术的目的是清除血肿，防止再次破裂出血，解除占位效应缓解视觉损害，改善受累脑神经功能。血管内栓塞只适用于无占位症状、瘤体小的窄颈动脉瘤，且复发率比开颅手术高［11］。另外，巨大动脉瘤占位造成颅神经压迫症状难以解除。因此，ICAPA宜首选手术夹闭。术中根据具体情况应用合适的手术方法和技巧，根据个体化原则谨慎处理。总之，随着显微外科技术的进步和手术病例及经验的积累，ICAPA手术技术将会日臻成熟，其疗效也会有显著提高。

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Objective To investigate the managements and techniques of surgical treatment of internal carotid artery paraclinoid aneurysms. Methods A retrospective analysis of clinical data of 28 cases with internal carotid artery paraclinoid aneurysms was performed，the surgical managements and techniques of internal carotid artery paraclinoid aneurysms were summarized. Results Of the 28 cases of successfully clipped internal carotid artery paraclinoid aneurysms，20 cases were clipped directly，3 cases were clipped with cotton assisted and 5 cases were clipped with aneurysm body punctured or cut to remove thrombus. All cases were followed up 1 month to 5 years after operation，DSA or CTA showed anemwsms disappeared，and there was no recurrence and rebleeding. According to the evaluation of GOS rating，12 cases were in an excellent condition，15 cases in a good condition and 1 case in a bad condition. Conclusions Surgical treatment of internal carotid artery paraclinoid aneurysms is safe and effective.

Internal carotid artery paraclinoid aneurysms Surgical treatment Safe and effective

国家自然科学基金面上项目（K112227913）；江苏省医学重点学科基金（xk2007227）

215006 苏州大学附属第一医院 神经外科