慢性病轨迹框架在国外慢性疾病护理中的应用研究

李颖馨，蒋运兰，易银萍，刘芸峰，唐以熏，刘婉琳，刘一弦



·科研综述·

慢性病轨迹框架在国外慢性疾病护理中的应用研究

李颖馨，蒋运兰，易银萍，刘芸峰，唐以熏，刘婉琳，刘一弦

分析慢性病轨迹框架提出的背景、主要内容、应用于护理的基本程序，并对国外慢性病轨迹框架在护理中的应用进行综述。目前国内尚无相关研究，以期为国内慢性病轨迹框架的研究提供依据。

慢性病轨迹框架；慢性疾病；护理；应用

杨海涛等[1-2]在《国内慢病健康管理研究进展》中指出，慢性病已成为21世纪危害人们健康的重要公共卫生问题，目前慢性疾病负担已占总疾病负担的70%。我国慢性病管理起步较晚，采取的管理模式存在诸多不足，如慢性病自我管理模式过分注重病人的个体参与，忽视了与专业医护人员的团队协作，随访率较低；慢性病信息监测模式在各地慢性病监测系统建设过程中的指标不统一，信息共享和各地合作存在一定的困难，不能有效地适应慢性病综合防治的需要[3]；而社区慢性病健康管理模式缺乏连续性和协同性，给开展社区慢性病管理工作造成不利影响。此外，基层医务人员慢性病防控知识老化，没有规范的管理标准，以致慢性病防控效果不佳，现迫切需要找出一种慢性病规范化的管理模式[4-5]。国外研究显示：Corbin和Strauss提出的慢性病轨迹框架(chronic illness trajectory framework，CITF)不仅为医护人员如何帮助慢性病病人适应及应对疾病带来的挑战提供了理论基础，也为慢性病病人及其照顾者提供了一个了解和管理自身疾病的框架，同时在护理教育、护理实践、护理研究等方面为今后慢性病护理模式的发展提供了方向[6-7]。目前国内并无CITF的相关研究，本研究旨在将国外CITF在慢性疾病中的应用进行综述,为今后国内CITF的研究提供参考信息。

1　CITF

1.1CITF的提出1960年，Strauss和他的同事首次描述了“轨迹”的概念，此概念最初用于描述临终病人的死亡过程[6]。1985年，Corbin和Strauss致力于慢性病在医院和家庭的管理，并根据研究结果对轨迹模式进行修改、补充[6,8]。其后，Strauss和Corbin提出了CITF的概念，并强调将CITF运用于护理的目的在于帮助慢性病病人了解疾病轨迹，使病人维持生命质量的稳定。同时探讨了该框架对护理教育、护理实践、护理决策的制定以及护理研究等方面的影响[6]。1998年，为契合美国医疗体系、慢性疾病谱以及护理的改变，Corbin对CITF进行了改进，其改进的重点在于健康促进和疾病预防[9]。在《老年护理学》中提到：该框架强调轨迹这个概念对于描述慢性疾病的发展的重要性，并指出慢性疾病的轨迹由不同的阶段组成，而阶段则是疾病过程以及病人对疾病的定义[10]。

1.2不同阶段病人的表现及相应目标描述该框架将病人经历的疾病全过程分为9个阶段，见表1。

表1　CITF的轨迹阶段[9]

1.3应用于护理的过程

1.3.1对疾病所处的阶段进行定位根据病人不同的临床表现对其所处的疾病轨迹的阶段进行定位，针对该阶段的疾病特点制定针对性的护理目标，同时对病人与其家人的关系进行评估。Corbin[6]强调实现该目标是整个家庭共同的任务。

1.3.2评估影响疾病管理的因素评估的范围包括时间、金钱、精力、人力、设备、科技、疾病知识、生活方式及家庭信仰等，评估时需识别这些因素是促进疾病的管理还是妨碍疾病的管理[11]。此外，还需评估社区能够提供的支持服务情况、家庭护理提供的时间[6]。

1.3.3定义干预重点对通过干预能够使病人达到护理目标的可操作因素进行识别，并将可操作因素作为干预的重点[6]。

1.3.4干预针对可操作因素提出干预措施，以达到相应阶段的目标，如对病人进行健康教育、饮食指导、心理指导、运动指导等[6]。

1.3.5评价干预效果实施干预措施后，可采用一定的方法对干预措施的效果进行评价，为制定下一个护理目标或继续完成该目标提供决策[6]。

2　CITF的相关应用

在国外，对CITF的研究多为质性研究，并有多位学者将CITF应用于多种疾病的临床护理，如糖尿病[11]、心脏病[12]、多发硬化症[13]、脑卒中的康复[14]、老年癌症术后[15]、老年病人的慢性病管理[16]、艾滋病[17]、创伤的康复[18]、转移性乳腺癌[19]等，研究结果显示：CITF对慢性病的管理具有重要的指导意义。近几年，有学者受CITF的启发，探讨慢性病管理的新模式。Auduly[20]基于CITF对慢性病的自我管理进行研究；Christensen[21]将CITF与疾病不确定感理论相结合提出了创新的健康改变轨迹模式。Klimmek等[22]指出CITF为病人及家属提供了一个方面或多个方面管理疾病和生活的计划，并以此为指导，对CITF进行修改并用于描述癌症生存过渡期病人的日常轨迹。

2.1用于糖尿病Walker[11]在对1例胰岛素依赖性糖尿病病人和1例非胰岛素依赖性糖尿病病人的调查中，基于CITF对病人疾病发展阶段定位，评估影响疾病的因素、生活质量、代谢控制、病人的依从性和适应性情况，根据疾病的可控影响因素制定针对性目标，实施护理干预；并对护理程序进行评价，同时指导病人对自己的疾病过程进行认识和评价。研究指出：将CITF用于慢性病病人护理的主要目的在于提高病人的生活质量，减少疾病对其身体、心理、社会活动、生活方式的影响,并总结了将该框架应用于糖尿病的4个重要影响：①该框架的应用重点是慢性疾病；②该框架为护理评估以及目标制定提供了建议，即根据定位的疾病轨迹的阶段提出针对性护理，这不仅有利于病人疾病的康复，还有利于提高护士工作的效率；③提供了一个先进性的概念；④提高病人的生活质量。

2.2用于转移性乳腺癌在以CITF为指导，系统地探索转移性乳腺癌病人的疾病轨迹时，Reed等[19]对10例转移性乳腺癌病人进行了长达5年9个月的质性研究，研究采用科式量表进行身体健康功能的评价，并通过深度访谈法以及医疗、护理文件收集资料，以CITF为指导，对10例转移性乳腺癌病人从诊断为疾病开始到死亡的生活体验进行描述，包括生理、心理、社会、治疗以及护理各方面，在剖析每个阶段病人的特点后绘制成轨迹图，以探讨发生这些行为的特点和本质原因。研究结果如表2。指出现存的照护模式已经不再适合于转移性乳腺癌的管理，乳腺癌可能正在成为一种慢性疾病，CITF可能更加适合转移性乳腺癌的慢性化的改变。

表2　CITF用于转移性乳腺癌的研究[19]

2.3用于慢性心力衰竭Bradi等[23]在对慢性心力衰竭(CHF)病人照护的质性研究中，将CITF用于构建病人和照护者对疾病的整体观念。该研究通过文献回顾，分析了CHF的照护目标、计划、影响管理疾病的因素以及照护的结局，发现由于照顾者和病人对疾病理解的偏差常常导致病人描述的身体体验、症状与照顾者描述的常常不一致，同时指出CHF病人及其照顾者对CHF的了解存在极大的空白，而这将导致病人和照顾者不能及时发现病情恶化的前驱表现，从而延误病情的治疗。因此，研究提出以CITF为理论基础，对慢性心力衰竭病人的疾病过程进行描述，并教会病人及其照顾者掌握CHF的疾病轨迹，以此预期疾病可能的结局，识别导致或影响此结局的因素，并尽早地对这些因素进行干预。研究结果显示CITF能促进病人对CHF的整体观的构建，为更好地进行自我管理提供了理论依据。并可填补病人及其照顾者对疾病了解的空白,这对于病人及其照顾者的自我管理具有重大意义。

2.4用于脑卒中的护理Burton[14]采用回顾性研究的方法，通过查阅研究对象的护理、医疗文件以及脑卒中病人的个案护理等研究，将CITF运用于1例脑卒中病人的护理，研究时长为14个月，期间每隔1个月收集1次数据，并开展了14次访谈,每次访谈要求病人及其家人共同参与，用文字记录观察结果，同时评估CITF应用于脑卒中护理的适应性和实用性。研究结果显示：CITF为脑卒中病人的治疗、康复计划、评估脑卒中的恢复、临床护理提供了一个真实的结构，对脑卒中病人的康复护理具有指导意义。

2.5用于老年癌症术后照护的护理Robinson等[15]选取79例接受外科手术后准许出院的癌症病人进行了一项关于癌症术后的老年病人照护与CITF的符合性研究，其主要目的为探讨处于癌症术后稳定阶段和非稳定阶段的病人之间所采取的护理措施是否有不同，以此推断CITF是否适合老年癌症术后的照护。该研究以病人的癌症分期、症状、并发症、年龄、萧条期、社会功能6个变量为依据，对实验对象进行打分，将这些刚出院的老年癌症病人定义为CITF中的稳定阶段(得分<9分)和不稳定阶段(得分≥9分)；研究结果显示：在采取的3 644个干预措施中，处于稳定阶段病人和不稳定阶段的病人所采取的护理干预没有重要的差异，提出CITF用于癌症病人的护理还需要改进。

此外，Frank等[24]应用CITF的主要概念“轨迹”对儿童慢性病病人适应疾病的过程进行研究，从本质上了解患病后儿童的身体、心理、父母的处理、家庭的适应等方面存在的问题。Halcomb等[18]将CITF应用于慢性病之外的领域——创伤的康复护理，研究结果显示，CITF给外伤的康复护理提供了一个长期的复苏方法，对外伤病人以及创伤后留有后遗症病人的康复护理具有指导意义，同时指出CITF具有促进疾病的康复的能力。

3　小结

CITF促进病人及其照顾者形成对疾病发生发展的各个阶段的整体观念，并针对各个阶段给出了相应目标。该框架浅显易懂，不同于教科书上疾病的发生、发展以及转归，易于病人接受，应用于慢性病病人的自我管理有利于提高病人的生活质量，具有实用性。此外，CITF为护理工作提供了一个现实的结构，为护士评估病人、制定护理计划、实施护理措施、评价护理效果的提供指导，有利于护理工作的开展，提高护士的工作效率。该框架对护理实践、护理研究、护理教育、护理决策的制定都有较大的积极影响。但国内并无相关研究，探讨CITF对国内慢性病管理的影响和作用是以后的研究方向。

[1]杨海涛,吕志国,张影,等.国内慢病健康管理研究进展[J].中国社区医师,2014,30(10)：147-148.

[2]李君.社区慢性病管理相关主体行为模式分析[J].中国卫生经济,2013,32(4)：43-46.

[3]黄淑惠,叶世岳,刘豫瑞.从脑卒中筛查防治实践探讨我国慢性病管理新模式[J].中国初级卫生保健,2015,29(4)：65-67.

[4]蔡学军,刘赛,周秀兰,等.基层社区慢性病规范化管理研究[J].医学信息,2015,28(31):218-219.

[5]董骏武,罗庆,刘军安，等.慢性病管理与区域医疗卫生服务体系的优化[J]．中国社会医学杂志,2013,30(5)：299-301．

[6]Corbin JM.A nursing model for chronic illness management based upon the trajectory framework[J].Scholarly Inquiry for Nursing Practice,1991,5(3):155-174.

[7]Mary E.Analysis and evaluation of the trajectory theory of chronic illness management[J].Scholarly Inquiry for Nursing Practice,1999,13(2)：75-95.

[8]Corbin J,Strauss A.Managing chronic illness at home:three lines of work[J].Qual Soc,1985,8(3):224-247.

[9]Corbin JM.The Corbin and Strauss chronic illness trajectory model:an update[J] Scholarly Inquiry for Nursing Practice,1998,12(1):33-41.

[10]化前珍.老年护理学[M].3版.北京：人民卫生出版社,2012:25-26.

[11]Walker EA.Shaping the course of a marathon:using the trajectory framework for diabetes mellitus[J].Scholarly Inquiry for Nursing Practice,1991,5(3):235-242.

[12]Hawthorne MH.Using the trajectory framework:reconceptualizing cardiac illness[J].Scholarly Inquiry for Nursing Practice,1991,5(3):185-195.

[13]Smeltzer SC.Use of the trajectory model of nursing in multiple sclerosis[J].Scholarly Inquiry for Nursing Practice,1991,5(3):219-234.

[14]Burton CR.Re-thinking stroke rehabilitation:the Corbin and Strauss chronic illness trajectory framework[J].Journal of Advanced Nursing,2000,32(3):595-602.

[15]Robinson L,Cooley ME,McCorkle R.A test of the fit between the Corbin and Strauss trajectory model and care provided to older patients after cancer surgery[J].Holistic Nursing Practice,1997,12(1):36-47.

[16]Robinson LA,Bevil C,Arcanqelo V,etal.Operationalizing the Corbin & Strauss Trajectory Model for elderly clients with chronic illness[J].Scholarly Inquiry for Nursing Practice,1993,7(4):253-264.

[17]Nokes KM.Applying the Chronic Illness Trajectory Model to HIV/AIDS[J].Scholarly Inquiry for Nursing Practice,1991,5(3):197-204.

[18]Halcomb E,Davidson P.Using the illness trajectory framework to describe recovery from traumatic injury[J].Contemporary Nurse,2005,19:232-241.

[19]Reed E,Corner J.Defining the illness trajectory of metastatic breast cancer[J].BMJ Supportive & Relliative Care,2013,0:1-8.

[20]Auduly A.The over time development of chronic illness self-management patterns:a longitudinal qualitative study[J].BMC Public Health,2013,13:452.

[21]Christensen D.The Health Change Trajectory Model[J].Advances in Nursing Science,2015,38(1):55-67.

[22]Klimmek R,Wenzel J.Adaptation of the Illness Trajectory Theory to describe the work of transitional cancer survivorship[J].Oncology Nursing Forum,2012,39(6):499-510.

[23]Bradi B,Debra Moser,Barbara Germino,etal.Caring for patients with chronic heart failure:the trajectory model[J].European Journal of Cardiovascular Nursing,2006,5(3):222-227.

[24]Frank RG,Thayer JF,Haqqlund,KJ,etal.Trajectories of adaptation in pediatric chronic illness:the importance of the individual[J].Journal of Consulting and Clinical Psychology,1998,66(3):521-532.

(本文编辑李亚琴)

Study on application of Chronic Illness Trajectory Framework in chronic diseases nursing care of foreign countries

Li Yingxin,Jiang Yunlan,Yi Yinping,et al

(Nursing College,Chengdu University of TCM,Sichuan 610072 China)

This paper analyzed the background of chronic illness trajectory framework,main contents,and basic process of application in nursing.It reviewed the application of chronic illness trajectory framework in nursing.At present,there is no relevant research in China.And this paper aimed to provide some basis for the research of the chronic illness trajectory framework in China.

chronic illtness trajectory framework;chronic disease;nursing;application

李颖馨，硕士研究生，单位：610072，成都中医药大学护理学院，成都中医药大学附属医院;蒋运兰(通讯作者)单位：610072，成都中医药大学附属医院;易银萍、刘芸峰、唐以熏、刘婉琳、刘一弦单位：610072，成都中医药大学护理学院，成都中医药大学附属医院。

R473.59

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.25.001

1009-6493(2016)09A-3073-04

2015-10-23；

2016-08-14)

引用信息李颖馨，蒋运兰，易银萍，等.慢性病轨迹框架在国外慢性疾病护理中的应用研究[J].护理研究，2016，30(9A)：3073-3076.