鼻咽癌病人放疗期全程鼻咽冲洗的效果评价及其影响因素

赵　茜，郑晓宇



鼻咽癌病人放疗期全程鼻咽冲洗的效果评价及其影响因素

赵茜，郑晓宇

[目的]探讨鼻咽癌病人放疗期全程鼻咽冲洗的临床效果及其影响因素。[方法]选择2011年8月—2013年8月在我院经病理确诊的鼻咽癌调强放疗病人199例，按照随机数字表分为对照组(n=96)和观察组(n=103)。两组病人均接受8周常规放疗治疗以及责任制常规护理，对照组根据病人症状、主诉需求遵医嘱予常规鼻咽冲洗，观察组病人接受全程鼻咽冲洗。放疗开始时、放疗4周时及放疗结束时采用糖精实验检测鼻腔黏液纤毛传输功能。[结果]开始放疗时两组病人糖精清除时间差异无统计学意义(P>0.05)，放疗4周和放疗结束时观察组病人糖精清除时间均较对照组病人显著缩短(P<0.05或P<0.01)；两组病人开始放疗、放疗第4周及放疗结束时糖精清除时间比较结果显示性别、年龄、肿瘤分期、吸烟史及鼻咽既往病史是影响两组病人糖精清除时间的影响因素(P<0.05或P<0.01)。[结论]对鼻咽癌病人放疗期全程鼻咽冲洗可改善病人鼻腔黏液纤毛传输功能，而性别、年龄、肿瘤分期、吸烟史及鼻咽既往病史是影响鼻咽癌病人鼻腔黏液纤毛传输功能的因素。

鼻咽癌；全程鼻咽冲洗；纤毛传输功能；糖精清除时间

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC)是我国最常见的恶性肿瘤之一，在我国南方地区高发。因鼻咽部紧邻颅底，因而手术切除困难，加之对放射线敏感，因此放射治疗是其首选的治疗手段。但是放射线在杀死肿瘤细胞的同时，容易伤及周围的正常组织[1]，放射线作用于鼻腔鼻窦黏膜，损伤黏液纤毛传输功能，使其引流不畅、渗出物潴留并继发感染，而临床鼻内感染亦会损伤鼻黏膜纤毛系统的输送功能[2]。具体表现为鼻塞、脓涕、头痛、嗅觉减退、鼻臭等症状，同时会降低放射敏感性，增加放疗并发症，影响病人的生活质量[3]。因此，做好鼻咽癌病人鼻咽腔护理非常重要。已有研究显示，鼻腔冲洗可及时清除鼻腔内脱落的肿瘤坏死组织及分泌物，减轻放射性黏膜反应，避免感染，并增强放疗敏感性[4]。虽然曾小芬等[5]的研究建议放疗20 Gy前进行鼻咽冲洗效果更佳，但关于鼻咽冲洗的时机一直无明确定论。本课题对鼻咽癌病人放疗期全程鼻咽冲洗的临床效果进行研究，并且对鼻咽冲洗临床效果的影响因素进行分析，以期为临床推广有效的鼻咽冲洗的护理实践提供临床依据。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2011年8月—2013年8月在我院经病理确诊的鼻咽癌调强放疗病人199例。病人纳入标准：①年龄>18岁；②经CT及病理学确诊为鼻咽癌；③首次行根治性放疗；④知情同意且自愿参加本研究。199例病人中，男152例(76.38%)，女47例(23.62%)；青年(≤44岁)66例(33.17%)，中年(45岁～59岁)100例(50.25%)，老年(≥60岁)33例(16.58%)；中小学50例(25.13%)，初中68例(34.17%)，高中41例(20.60%)，大学40例(20.10%)；肿瘤TNM分期Ⅰ期～Ⅱ期15例(7.54%)，Ⅲ期85例(42.71%)，Ⅳ期99例(49.75%)；有吸烟史103例(51.76%)；有鼻咽既往病史29例(14.57%)。所有病人按照随机数字表分为对照组和观察组，其中对照组96例，观察组103例，两组病人除学历外(P<0.05)，其他一般资料如年龄、性别、肿瘤分期、吸烟史、既往病史等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具体情况见表1。

表1　两组病人一般临床资料比较

1.2治疗及冲洗方法两组病人均接受个体化常规护理，并采用一体化调强， 靶区定义及勾画如文献[6]所述，原发灶(GTV1)中位剂量72.13 Gy/34f(范围67.6 Gy/31f～78 Gy/35f)，颈部转移淋巴结(GTV2)中位剂量70 Gy/33f(范围60 Gy/30f～85 Gy/39f)。高危预防区CTV1剂量为(56～60)Gy/(28～30)f，低危预防区CTV2剂量为50 Gy/28f。每周照射5次，GTV1/GTV2分次剂量为(2.05～2.28)Gy/f，CTV1/CTV2分次剂量为(1.8～2.0)Gy/f， 7周～8周完成放疗。

对照组根据病人主诉需求及鼻咽部症状(如鼻塞、鼻腔黏膜分泌物增多、鼻腔溃疡、炎症、不适感加重等)遵医嘱予鼻咽冲洗，根据病情每日至少冲洗2次，至症状缓解。观察组于放疗开始时即进行鼻咽冲洗，无活动性鼻出血等特殊情况时每日早、晚各冲洗2次，至放疗结束。鼻咽冲洗工具选用手动式抗反流成人鼻腔清洗器。鼻咽冲洗操作方法如下：①病人取坐位，将干毛巾围于胸前，面前放接水桶，身体稍向前倾、低头；②护士将冲洗器上端一侧鼻塞器堵住病人一侧鼻孔，嘱病人按住对侧鼻孔，张口呼吸，轻捏洗鼻器，同时嘱病人轻轻回吸，使洗鼻液缓缓流入鼻腔，护士再轻轻松开洗鼻器，使洗鼻液由病人口腔流出，如此反复，连续轻柔挤压，直到洗净鼻腔为止；③同法冲洗另一侧鼻腔；④冲洗结束后用温水漱口，用纱布擦干口鼻；⑤指导病人弯腰使鼻尖朝向地面，将鼻内余水流出，再深弯腰使鼻尖朝向膝部，使鼻内余水进一步流出，指导病人用嘴吸入和鼻呼出的呼吸方式，反复5次～10次；⑥交代相关健康教育及注意事项。

1.3观察指标于放疗开始时、放疗4周时及放疗结束时采用糖精清除时间(saccharin clearance time,SCT)检测鼻腔黏液纤毛传输功能[7]。受试者测试前120 min内不得进食甜食，30 min内勿进食、饮水。提前10 min到达测试区，测试时取端坐位，平静经鼻呼吸，选取病人较通畅一侧鼻腔为受测鼻腔，用膝状镊将1粒筛选染色糖精颗粒放置于下鼻道内距下鼻甲前约1 cm，即可开始秒表计时。测定过程中受试者每30 s作1次吞咽动作，记录受试者感到甜味时时间，即为糖精清除时间。

2　结果

2.1两组病人脱落情况放疗4周过程中对照组和观察组分别脱落10例(10.42%)和0例，两组差异有统计学意义(χ2=11.297，P=0.000)；放疗结束时对照组和观察组分别脱落11例(11.46%)和3例(2.91%)，两组差异有统计学意义(χ2=5.548，P=0.018)。脱落病人均因治疗期间全身反应较重，主诉无法耐受冲洗，自愿退出试验。

2.2两组病人糖精清除时间比较两组病人放疗4周时糖精清除时间较开始放疗时有延长趋势(P>0.05)，放疗结束时两组病人糖精清除时间均较开始放疗时显著延长(P<0.01)。开始放疗时两组病人糖精清除时间差异无统计学意义(P>0.05)，放疗4周和放疗结束时观察组病人糖精清除时间均较对照组病人显著缩短(P<0.05或P<0.01)。详见表2。

表2　两组病人放疗前后糖精清除时间比较　s

2.3影响放疗前后糖精清除时间的因素

2.3.1性别两组男性病人糖精清除时间在开始放疗、放疗4周时差异均无统计学意义(P>0.05)，放疗结束时男性观察组病人糖精清除时间较对照组显著缩短(P<0.05)；两组女性病人糖精清除时间在开始放疗、放疗4周和放疗结束时差异均无统计学意义(P>0.05)。说明性别是影响两组病人糖精清除时间的影响因素。

表3　性别对两组病人糖精清除时间的影响　s

2.3.2年龄两组45岁～59岁病人糖精清除时间在开始放疗、放疗4周时差异无统计学意义(P>0.05)，放疗结束时观察组病人糖精清除时间较对照组显著缩短(P<0.01)；两组≤44岁病人和≥60岁病人在开始放疗、放疗4周和放疗结束时差异均无统计学意义(P>0.05)，具体见表4。显示年龄是影响两组病人糖精清除时间的影响因素。

表4　年龄对两组病人糖精清除时间的影响　s

2.3.3学历两组不同学历病人在开始放疗、放疗4周和放疗结束时差异均无统计学意义(P>0.05)，说明学历不是影响两组病人糖精清除时间的影响因素。

2.3.4吸烟史两组无吸烟史病人糖精清除时间在开始放疗、放疗4周时差异无统计学意义(P>0.05)，放疗结束时无吸烟史观察组病人糖精清除时间较对照组显著缩短(P<0.05)；两组有吸烟史病人糖精清除时间在开始放疗、放疗4周和放疗结束时差异均无统计学意义(P>0.05)，具体见表5。说明吸烟史是影响两组病人糖精清除时间的影响因素。

表5　吸烟史对两组病人糖精清除时间的影响　s

2.3.5肿瘤分期两组Ⅲ期病人糖精清除时间在放疗4周时差异无统计学意义(P>0.05)，放疗结束时Ⅲ期观察组病人糖精清除时间较对照组显著缩短(P<0.01)；两组Ⅰ期～Ⅱ期及Ⅳ期病人糖精清除时间在开始放疗、放疗4周和放疗结束时差异均无统计学意义(P>0.05)，具体见表6。说明肿瘤分期是影响两组病人糖精清除时间的影响因素。

表6　肿瘤分期对两组病人糖精清除时间的影响　s

2.3.6既往病史两组无既往病史病人糖精清除时间在放疗4周时差异无统计学意义(P>0.05)，放疗结束时无既往病史观察组病人糖精清除时间较对照组显著缩短(P<0.05)；两组有既往病史病人在开始放疗、放疗4周和放疗结束时差异均无统计学意义(P>0.05)，具体见表7。说明既往病史是影响两组病人糖精清除时间的影响因素。

表7　既往病史对两组病人糖精清除时间的影响　s

3　讨论

鼻咽癌是我国十大常见恶性肿瘤之一，中国南方及亚洲东南部高发[8]，目前放疗是鼻咽癌的首选治疗方法。放射治疗不可避免地损伤鼻腔、鼻窦和鼻咽黏膜，造成正常组织损伤。血管内皮细胞变性、脱落、坏死，影响纤毛上皮营养物质供应，妨碍血液与间质中各种保护因子的转运，不利于上皮组织的营养代谢和损伤修复[9]。此外，因放疗导致鼻纤毛细胞脱落而减少，从而使纤毛运动紊乱甚至消失，导致自洁功能明显减退；同时被射线杀死的脱落细胞大量堆积，加速局部细菌繁殖，使纤维组织受刺激后过度增生机化，引起鼻臭、鼻塞、鼻腔黏稠性分泌物增多等症状，严重时并发急性鼻咽部黏膜反应和呼吸道反应，引发放射性鼻窦炎、鼻腔黏膜粘连[10]。鼻咽冲洗是指借助某种装置，将冲洗液输送到鼻腔， 通过药液与鼻咽靶组织的接触，达到清洁鼻咽腔及药物治疗等目的的一种护理操作。鼻咽癌病人在放疗期间进行鼻咽冲洗可将鼻咽部脱落、坏死的癌细胞和一些正常黏膜、上皮组织以及渗液、血痂和其他分泌物冲洗干净，使黏膜反应减轻，保持鼻咽通畅，减少鼻咽腔内结痂、粘连，促进癌瘤的缩小、消失及创面愈合，减少创面的刺激、恶臭，从而降低病人鼻窦炎等副反应的发生，提高病人的生存质量。此外，有效的鼻咽冲洗也有局部消炎的作用，可减少感染机会，促进局部血液循环，增加乏氧细胞的氧含量，直接或间接提高癌细胞对放射线的敏感性，提高肿瘤局部控制率，降低复发率， 延长生存期。

本研究结果显示：两组病人放疗4周时糖精清除时间较开始放疗时有延长趋势(P>0.05)，放疗结束时两组糖精清除时间均较开始放疗时显著延长(P<0.01)，进一步论证了放疗可使鼻咽癌病人鼻腔黏液纤毛传输功能受损。开始放疗时两组病人糖精清除时间差异无统计学意义(P>0.05)，放疗4周和放疗结束时观察组病人糖精清除时间均较对照组病人显著缩短(P<0.05或P<0.01)，说明放疗期全程鼻咽冲洗这一方式可显著改善鼻咽癌病人鼻腔黏液纤毛传输功能。对影响鼻咽冲洗改善鼻咽癌病人鼻腔黏液纤毛传输功能的影响因素分析显示：吸烟史和鼻咽既往病史是其影响因素，无吸烟史和无既往病史的病人效果较好，这可能与此类病人一般状况较好，容易接受教育、指导有关[5]。另外，鼻部既往病史本身影响了鼻腔纤毛传输功能有关，组织学研究已经确认吸烟能够减少鼻腔气道纤毛的数量[11]，还增加了鼻腔上皮细胞分泌的黏液量，因此剩余的纤毛必须增加驱动力以清除淤积的黏液[12]，这也解释了本研究结论无鼻部既往史及无吸烟史病人鼻腔冲洗效果显著。此外，性别、年龄、肿瘤分期也是影响鼻咽冲洗效果的影响因素，男性病人鼻咽冲洗效果较好；中年(45岁～59岁)病人鼻咽冲洗效果较好；Ⅲ期病人冲洗效果较高，具体原因尚不明确，有待进一步研究分析。本研究还显示学历不是影响鼻咽冲洗效果的影响因素，但是由于纳入病人的学历存在不均衡，所以无法得出学历是否会影响鼻咽冲洗效果的影响因素。此外，本研究过程中存在病人脱离，并且在放疗4周和放疗结束时两组病人脱离率不均衡，也对本研究结果带来干扰。总之，对鼻咽癌病人放疗期全程鼻咽冲洗可改善病人鼻腔黏液纤毛传输功能，而性别、年龄、肿瘤分期、吸烟史及鼻咽既往病史是影响鼻咽癌病人鼻腔黏液纤毛传输功能的因素。

鼻咽癌病人放疗早期行鼻咽冲洗通过护理宣教，可提高病人的依从性，更有助于完成全程鼻咽冲洗，从而减轻放疗的并发症，提高病人的生活质量。根据本研究结论，适当地加强有鼻部既往病史及有吸烟史病人的有效鼻咽冲洗及宣教，有助于改善该类病人的冲洗效果。今后将扩大样本量做进一步研究。

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(本文编辑李亚琴)

Effects evaluation and influencing factors of nasopharyngeal washingin radiotherapy period of patients with nasopharyngeal carcinoma

Zhao Qian,Zheng Xiaoyu

(Tumor Hospital of Jiangsu Province,Jiangsu 210009 China)

江苏省肿瘤医院2012年院级科研项目,编号：ZH201210。

赵茜，主管护师，本科，单位：210009，江苏省肿瘤医院；郑晓宇(通讯作者)单位：210009，江苏省肿瘤医院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.25.020

1009-6493(2016)09A-3144-04

2016-01-07；

2016-08-14)

引用信息赵茜，郑晓宇.鼻咽癌病人放疗期全程鼻咽冲洗的效果评价及其影响因素[J].护理研究，2016，30(9A)：3144-3147.