新生儿采用不同静脉留置PICC的临床效果及安全性研究

梁必会，刘建红，黄丽雅，唐红兰



新生儿采用不同静脉留置PICC的临床效果及安全性研究

梁必会，刘建红，黄丽雅，唐红兰

[目的]探讨新生儿经外周穿刺置入中心静脉导管(PICC)不同部位置管的临床效果及安全性。[方法]收集2008年7月—2015年1月我院新生儿病房行PICC置管新生儿257例，并依据置管位置不同比较各组置管时间、操作时间、一次性置管成功率、置管异位情况、并发症发生率差异。[结果]不同部位置管时置管操作时间及留置时间差异无统计学意义(P>0.05)；大隐静脉及贵要静脉导管异位率相对较低，分别为13.5%、31.3%，而正中静脉、头静脉及颞浅静脉则均>50%；大隐静脉一次穿刺成功率为97.3%，高于其余各组，但差异无统计学意义(P>0.05)；贵要静脉并发症发生率仅为3.3%，均低于其余各组，差异具有统计学意义(P<0.05)。[结论]对于新生儿，通过贵要静脉置管具有可操作性强、安全、并发症少等优点，可作为PICC置管首选，此外，大隐静脉置管也具有一定应用价值。

PICC；留置针；新生儿；置管静脉；成功率；并发症；安全性

自20世纪90年代起，经外周穿刺置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)技术就已经被初步应用于新生儿及极低出生体重儿的临床治疗中，且该技术因具有操作简单、相对安全、并发症少、易于固定等优点，而被作为目前为患儿建立刺激性药物输注通道以及营养支持通道的主要措施[1]。然而，随着临床应用的增多，患儿上肢静脉穿刺存在暴露不充分或已被破坏、穿刺成功率低等问题[2-3]也迫使临床工作者选择有效的替代穿刺点。本研究以我院近7年新生儿治疗病例为样本，回顾性分析不同穿刺点留置PICC的临床效果及安全性差异，期望为进一步改善PICC置管效果提供参考依据。现将结果报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象回顾性分析2008年7月—2015年1月我院新生儿病房采用PICC置管新生儿共计274例，其中17例因不符合纳入标准而被剔除，具体原因为5例出生时有严重凝血障碍、6例中途退出治疗、5例患儿治疗资料不全、 1例治疗途中死亡，共纳入257例有效病例。其中置管部位为上肢的贵要静脉(90例)、正中静脉(43例)、腋静脉(40例)、头静脉(37例)，下肢的大隐静脉(37例)，颞浅静脉(10例)。

1.2置管方法所有患儿均采用1.9F的PICC导管置管。大致步骤如下：将新生儿置于红外辐射台上，测量患儿体表长度并选择放置导管的静脉。当选择上肢静脉时，患儿上肢与躯干成90°，测量穿刺点沿静脉到锁骨关节的长度；若选择下肢静脉时，使患儿穿刺侧肢体位于水平位置，并测量穿刺点沿静脉到肚脐上方1 cm处长度。并依据测量结果，按照规范化的PICC留置操作进行，穿刺完毕后经X射线照射确定导管所处位置。

1.3评估标准按不同置管位置将病人分组后，比较各组置管时间、操作时间、一次性置管成功率、置管异位情况、并发症发生率的差异。

2　结果

2.1PICC不同置管部位新生儿的一般资料比较257例新生儿，胎龄(224.3±19.1)d，男139例，女118例，体重(1 581.2±395.4)g，不同PICC置管部位的患儿胎龄、性别、体重等基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　PICC不同置管部位新生儿的一般资料比较

2.2留置时间、操作时间比较(见表2)

表2　不同部位留置PICC的操作时间及留置时间比较

2.3不同穿刺部位置管后导管异位率资料显示，大多数患儿异位部位为颈静脉、对侧头壁静脉、胸壁静脉及锁骨下静脉而无法进入上腔静脉，但由于异位入右心房易矫正，故不纳入导管异位情况，不同置管部位发生导管异位情况见表3。

表3　不同部位置管下导管异位情况比较

2.4一次性置管成功率大隐静脉一次穿刺成功率略高于其余各组，但经统计分析，各组在一次穿刺成功率上差异均无统计学意义(χ2=3.423，P=0.842)，见表4。

表4　不同部位置管一次置管成功率比较

2.5各组并发症发生情况经统计，采用贵要静脉置管病人并发症发生率最低，为3.3%，而采用颞浅静脉置管并发症发生率最高。见表5。

表5　不同置管部位置管后并发症发生情况比较　例(%)

3　讨论

由于新生儿解剖生理结构较为特殊，在临床治疗中构建静脉通路对于危重新生儿进行肠胃营养支持或抗生素治疗又具有重要意义。因此，通过PICC技术为这类患儿建立一条长久及可靠的通路不仅能有效减少患儿因反复穿刺造成的痛苦，还可避免药物外渗等一系列并发症，从而有效提高患儿治疗效果及满意度。由于目前PICC置管途径主要分为上肢静脉及下肢静脉，虽临床应用中都认可贵要静脉为首选静脉，但是实际应用中，贵要静脉并不能完全满足所有患儿PICC置管要求，因此，能否在不减低置管安全性及有效性的前提下，探索其他静脉置管的可行性具有一定的临床应用价值。

3.1穿刺位置与导管异位的关系临床资料显示：穿刺静脉及部位的选择对于PICC置管成功率及安全性具有直接影响[4]。而在选择穿刺静脉时不仅要考虑操作因素，如操作的简便性、静脉位置、大小、长度及血管条件等，还需考虑婴儿因素，如其舒适度、是否易于固定等，从而有效保证穿刺成功。以往研究发现：贵要静脉属于粗直血管且少有静脉瓣，在手臂与躯干垂直时，可使血管成一条直线，并经多处静脉后可直达上腔静脉[5]。因此，临床研究多建议以贵要静脉为首要穿刺静脉，而正中静脉因汇入贵要静脉，故两者可作为PICC首选及次选静脉；其他血管如头静脉，虽然表皮较浅，血管富有弹性，易穿刺，但其管径小，静脉瓣多，置管行程中需多次变化，此外，头静脉小分支与锁骨下静脉或颈外静脉相连也易出现导管异位情况。另外，像腋静脉这类深静脉，因其临床上操作难度大、穿刺后不易固定、感染率高，可对邻近动脉及神经造成损伤等缺陷，一般不作为穿刺点。但在本组回顾性资料分析中，仅90例(35.0%)患儿采用贵要静脉，43例(16.7%)采用正中静脉，两者合计仅占51.7%。其主要原因之一是贵要静脉及正中静脉暴露不够或皮肤已经破坏导致无法有效定位，此外，操作时新生儿哭闹及不配合操作是另一个重要因素。另外，本研究中导管异位率为35.4%(91/257)，略高于以往研究报道[6]，其可能因素为纳入研究对象多为低体重儿。而以往PICC置管长度通过测量穿刺点与上腔静脉距离确定，而对于低体重儿采取体表长度反映体内长度的方法，即使是较小的误差也可能导致导管异位的发生。因此，有学者提出，在新生儿平卧情况下，让其手臂外展90°后，略抬起新生儿胸廓，以穿刺点为起点，沿血管走向计算其到右胸锁关节内缘距离，并依据足月加1 cm，早产加0.5 cm对数据进行修正，可使测量长度与实际长度误差仅为1%[7]。此外，因超声引导技术可快速定位，并明确靶静脉与周围组织间关系，近年来有部分研究将其与PICC技术联合应用到临床静脉穿刺中，有效提高穿刺成功率。如卞文霞等[8]通过204例新生儿对照研究发现，采取B超引导的方式可使穿刺成功率由81.4%升至99.1%。此外，超声对于深静脉的监测作用更有利于早期置管并发症的发现，从而提高置管安全性[9]。

3.2穿刺位置与相关并发症的关系本分析结果显示：虽然大隐静脉一次穿刺成功率较高，但经统计分析，不同位置置管下导管一次穿刺成功率差异并无统计学意义。因此，在实施PICC时仍按照静脉解剖学特点进行穿刺为佳。此外，对于PICC置管可能存在的并发症也是选择穿刺位置的重要因素之一。目前临床报道发现：导管堵管、静脉炎、感染、脱管是目前较为常见的PICC置管并发症。而本组共发生21例(8.2%)，与以往临床报道较符合[10]。21例并发症中，8例导管堵塞，其原因分别为血液凝块堵塞及甘露醇结晶堵塞，而输液较快及采血后冲洗不彻底可能为主要因素；7例静脉炎，其中6例主要是由于PICC置管导致活动减少，局部血流不畅所致，另1例因局部清洁度差导致细菌性静脉炎；4例感染具体原因可能为未严格按照无菌操作进行；2例导管脱管则是因为固定方法不正确及贴膜覆盖问题所致。而针对以上问题，认为应当从以下几点进行改进：①必要的操作培训及质量管理；②选择合适的穿刺点；③必要的穿刺点护理；④及时处理并发症。但从本研究结果仍可看出，采取上肢静脉穿刺，如贵要静脉、正中静脉、腋静脉时，其并发症较少，而采取下肢静脉、颞浅静脉则明显高于其余位置穿刺。另外，本研究还证实：采取下肢静脉置管可减少操作时间，但各组间差异并无统计学意义，此外，操作时间相对于置管后并发症的发生率而言，后者明显更具有临床指示作用。

4　小结

PICC置管仍以贵要静脉为首选，但当贵要静脉无法满足穿刺要求时，可根据实际情况，选择大隐静脉。但鉴于此次纳入病例数较少，尤其是采用大隐静脉置管的新生儿，因此若后续能进行前瞻性、大样本实验，则可使以上结论更具有说服力。

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(本文编辑李亚琴)

Study on clinical efficacy and safety of different veins for indwelling PICC in neonates

Liang Bihui,Liu Jianhong,Huang Liya,et al

(Maternal and Child Health Hospital of Yancheng City,Jiangsu 224001 China)

江苏省盐城市医学科技发展计划项目，编号：YK2013040。

梁必会，主管护师，输液治疗专科护士，硕士研究生在读,单位：224001，江苏省盐城市妇幼保健院；刘建红、黄丽雅单位：224001，江苏省盐城市妇幼保健院；唐红兰(通讯作者)单位：223800，南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院。引用信息梁必会，刘建红，黄丽雅，等.新生儿采用不同静脉留置PICC的临床效果及安全性研究[J].护理研究，2016，30(9A)：3172-3174.

R473.72

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.25.029

1009-6493(2016)09A-3172-03

2015-11-12；

2016-08-15)