萎缩性胃炎应用胃镜诊断的临床影响因素

曾国明，欧淑萍，戴家强，杨兵，吴东海

(1.深圳市龙岗中心医院消化内科； 2深圳市坪山人民医院消化内科，广东 深圳 518122)



萎缩性胃炎应用胃镜诊断的临床影响因素

曾国明1，欧淑萍1，戴家强2，杨兵1，吴东海1

(1.深圳市龙岗中心医院消化内科； 2深圳市坪山人民医院消化内科，广东 深圳 518122)

目的探讨影响胃镜诊断萎缩性胃炎的相关因素。方法选择60例萎缩性胃炎患者，标本的观察、描述和取材均由同一名医师操作并完成胃镜和病理诊断，比较胃镜检查与病理检查的符合率。将60例患者按照取材标本数量不同分为4组(1～4块)，观察取材块数及大小对萎缩性胃炎诊断率的影响；选取胃窦部内镜直视下诊断为慢性萎缩性胃炎的60例标本，随机选择包埋方式，观察不同包埋方式对萎缩性胃炎诊断率的影响；取胃镜下慢性萎缩性胃炎患者10例，按4 μm厚度每例切取50个面，观察切片数量对慢性萎缩性胃炎诊断的影响。结果胃镜诊断率为43.3%，病理诊断率为61.7%，符合率为70.3%，胃镜诊断率低于病理诊断率(P<0.05)。取1块、2块、3块、4块活检组织内镜诊断与病理诊断符合率分别为46.1%、55.6%、77.9%、89.8%，块数越多检出的概率就越高(P<0.05)；38例纵行包埋患者的病理诊断率为60.5%(23/38)，22例随机包埋患者中病理诊断率为27.3%(6/22)；10例患者按4 μm厚度每例切取50个面，结果显示，切1、10、20、50个面的诊断分别为1例、3例、5例、3例。结论影响胃镜诊断的影响因素有取材块数、包埋方式和切片数量。胃镜下诊断萎缩性胃炎与病理诊断对比符合率较低，要提高胃镜诊断准确率，需要重视对萎缩性胃炎糜烂、溃疡等病变的边缘及周边黏膜的观察并活检，同时加强内镜医生的培训和质量控制。

萎缩性胃炎； 胃镜； 病理诊断

萎缩性胃炎是一类固有腺体出现萎缩情况而引发的炎症，是常见的消化内科疾病，发病率高，极为顽固难治，随着病情的发展，患者还可能出现出血、穿孔、溃疡等临床症状，病程长，复发率高，给患者的生活、工作和学习带来严重的影响[1-2]。早在1978年，WHO就将萎缩性胃炎基础上伴发的肠上皮化生和异型增生定义为胃癌的癌前病变，因此，对萎缩性胃炎的及时诊治意义重大[3]。胃镜检查是诊断慢性萎缩性性胃炎的重要手段，但其与病理诊断一直存在不一致，且治疗后再检也存在不一致，增加了漏诊率和误诊率。为提高胃镜诊断与病理诊断的符合率，本研究通过比对病理诊断结果和胃镜诊断结果，探讨影响慢性萎缩性胃炎的诊断因素。

1　资料与方法

1.1一般资料

收集深圳市龙岗中心医院2014—2015年经胃镜和病理诊断的患者60例,其中男33例，女27例，年龄15～65岁，平均(49.65±3.33)岁。排除标准：1)肝硬化食管静脉曲张患者。2)胃十二指肠癌患者。3)胃部切除术患者。4)胃癌患者。5)心、肝、肾功能衰竭患者。

1.2胃镜检查及胃镜诊断标准

胃镜检查：采用OLYMPUS590胃镜，由同一位医师进行观察、描述、取材、固定。选取胃窦部内镜下诊断为慢性萎缩性胃炎的60例患者进行1～4块活检组织随机取材。胃镜诊断标准：黏膜红白相间并以白为主，血管透见；黏膜变薄，皱襞变平；黏膜粗糙不平，部分呈颗粒状或结节状改变。

1.3病理检查及病理诊断标准

病理诊断方法：患者均于病变部位取胃黏膜组织3～4块常规活检，经10%的甲醛固定，采用纵行包埋，常规石蜡切片，行HE染色，显微镜下进行观察诊断。1)将60例患者按照取材标本数量不同分为4组，1块15例，2块18例，3块13例，4块14例，分别进行整理，观察取材块数及大小对萎缩性胃炎诊断率的影响。2)另选取胃窦部内镜直视下诊断为慢性萎缩性胃炎的60例标本，随机选择38例采用纵行包埋，22例采用随机包埋，观察不同包埋方式对萎缩性胃炎诊断率的影响。3)取胃镜下慢性萎缩性胃炎患者10例，按4 μm厚度每例切取50个面，取第1、10、20、50个面的片进行比较，观察切片数量对慢性萎缩性胃炎诊断的影响。

病理诊断标准：慢性萎缩性胃炎分为轻、中、重三级。轻度，固有腺体减少数占原有腺体数目≤1/3；中度，固有腺体减少数目在1/3～2/3；重度，固有腺体减少数目超过2/3，仅残留少量腺体，甚至全部消失。

1.4观察指标

对所有活检标本的取材情况、病理处理方式进行记录，观察影响胃镜下诊断与病理诊断结果不符合的因素，总结胃镜下诊断与病理诊断的符合率。

1.5统计学方法

采用SPSS13.00统计学软件进行数据处理。2个或多个率构成比之间的比较采用多组之间的χ2检验和2组之间的χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义

2　结果

60例慢性萎缩性胃炎患者中，取1块、2块、3块、4块活检组织内镜诊断与病理诊断符合率分别为46.1%、55.6%、77.9%、89.8%，块数越多检出的概率就越高(P<0.05)；38例纵行包埋患者的病理诊断率为60.5%(23/38)，22例随机包埋患者中病理诊断率为27.3%(6/22)，余16例为横行包埋，无法诊断为慢性萎缩性胃炎(P<0.05)；10例患者按4 μm厚度每例切取50个面，结果显示，切1、10、20、50个面的诊断分别为1例、3例、5例、3例，这说明，同一胃镜标本第20个切面的诊断率最高(P<0.05)。

胃镜诊断率为43.3%，病理诊断率为61.7%，符合率为70.3%，胃镜诊断率低于病理诊断率(P<0.05)，详见表1。

表1　胃镜与病理诊断率比较　例

3　讨论

内镜检查一直是慢性萎缩性胃炎诊断的重要手段，胃镜下主要表现为：1)充血性红斑。2)水肿。3)红白相间。4)黏液增多。5)黏膜下出血。6)糜烂。显微镜下表现包括：幽门部黏膜变化往往较明显，黏膜固有的腺体萎缩，甚至消失。腺体萎缩表现为层数减少或腺体间距增宽和固有膜纤维致密，如活检取材完整，即含有黏膜肌层组织，则可依其减少程度，大致将原有腺体划为三份作比较，分为轻、中、重3级。此外可见固有膜结缔组织增生，并伴有大量浆细胞、淋巴细胞和一些其他炎性细胞浸润。临床医师可将病理结果与内镜所见相结合，最后作出萎缩范围和程度的判断。多灶性萎缩性胃炎的胃黏膜萎缩呈灶状分布。即使活检块数少，只要病理活检示固有腺体减少，即可诊断为萎缩性胃炎。

随着胃镜技术的发展，慢性萎缩性胃炎的胃镜下诊断与病理诊断符合率已明显提高，但各家报道差别较大，慢性萎缩性胃炎胃镜诊断与病理诊断的符合率为38%～78%[4-5]，单凭胃镜描述诊断慢性萎缩性胃炎，存在一定的误诊率和漏诊率，因此诊断慢性萎缩性胃炎须结合胃镜及病理检查，方能定论。有学者[6-7]用Kendall相关分析法研究慢性萎缩性胃炎内镜下表现和病理的相关性，结果提示内镜下慢性萎缩性胃炎表现和病理上的诊断相关性差，说明目前对于慢性萎缩性胃炎的诊断，传统的内镜下萎缩表现只能起参考作用，应依靠病理检查确诊。为提高胃镜诊断的符合率，笔者从以下几方面探讨胃镜诊断的影响因素：1)取材块数及大小对萎缩性胃炎诊断率的影响。中国慢性胃炎共识意见[8]提出，活检取材建议取2～5块，本组为1～4块。本研究结果显示，在60例慢性萎缩性胃炎患者中，取1块、2块、3块、4块活检组织内镜诊断与病理诊断符合率分别为46.1%、55.6%、77.9%、89.8%，块数越多检出的概率就越高。此外，取材的大小可能会影响诊断的准确性，取材的过程中，应正确选择活检钳，避免出现取材表浅，块数太小的情况，要保证活检取材标本足够大，达到黏膜肌层，尽可能取>3 mm的标本，以保证胃镜与病理诊断的一致性。2)不同包埋方式对慢性萎缩性胃炎诊断的影响。另选取胃窦部内镜直视下诊断为慢性萎缩性胃炎60例患者的60例标本，采用纵行包埋38例，采用随机包埋22例，结果示纵行包埋患者的病理诊断率为60.3%，随机包埋患者中6例病理诊断为慢性萎缩性胃炎，符合率为27.3%，余16例为横行包埋，无法诊断为慢性萎缩性胃炎。这说明包埋方式不当是影响诊断的重要因素，提示医师操作过程中，必须在放大镜下纵行包埋，横行包埋由于不能切到整个切面，故无法判断。3)切片数量对慢性萎缩性胃炎诊断的影响。本研究中，取胃镜下慢性萎缩性胃炎患者10例，按4 μm厚度每例切取50个面，结果显示，切1、10、20、50个面的诊断分别为1例、3例、5例、3例。这说明，同一胃镜标本第20个切面的诊断率最高。所以，对于病理诊断来讲，切片不能只制作1～2块，应尽可能多的增加切片数量，这助于提高诊断的准确性。

本研究中，胃镜诊断率为43.3%，病理诊断率为61.7%，符合率为70.3%，胃镜诊断率低于病理诊断率(P<0.05)。主要原因是萎缩性胃炎患者往

往伴随糜烂、溃疡等病变，在胃镜下的特点常常受这些病变的影响而不典型，且在胃镜检查的过程中，必须严格按照步骤操作，临床医师的熟练程度和经验将会在一定程度上影响检查结果的准确性。由于胃镜存在分辨率和清晰度还不是非常高的问题，导致操作医师在检查过程中视觉范围受限，观察到的胃黏膜特征可能存在一定的主观差异，这也对检查结果的准确性造成很大影响[9-11]。而病理诊断是在显微镜下观察，通过显微镜的放大作用，可以清晰地观察到细胞水平的胃黏膜病变，提高了诊断的准确性。因此，胃镜诊断过程中，不仅要重视萎缩性胃炎在胃镜下的特征性表现，还要对糜烂、溃疡等病变的边缘及周边黏膜仔细观察并活检，这也有助于提高胃镜在萎缩性胃炎中的诊断率，同时还要逐步完善内镜培训基地，加强内镜医生的培训和质量控制也是非常重要的。

[1]张金丽，王春浩，周文平，等.慢性萎缩性胃炎6种证型胃镜像和病理学表现研究[J].中医杂志，2012，53(11)：942-944.

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(责任编辑：钟荣梅)

2016-02-09

2013年度深圳市龙岗区科技计划医疗卫生项目(YS2013087)

R573.3+2

A

1009-8194(2016)06-0011-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.06.004