经皮微创与常规椎弓根螺钉治疗中老年胸腰椎骨折的疗效比较

李　瑾，饶海军，唐向阳

(深圳市龙岗区人民医院骨科，广东 深圳518172)



经皮微创与常规椎弓根螺钉治疗中老年胸腰椎骨折的疗效比较

李瑾，饶海军，唐向阳

(深圳市龙岗区人民医院骨科，广东 深圳518172)

目的探讨经皮微创与常规椎弓根螺钉治疗中老年胸腰椎压缩性骨折的疗效差异。方法将39例患者按不同治疗方法分为微创组和开放组 2 组，微创组(19 例)采用经皮微创椎弓根螺钉内固定；开放组(20 例)采用常规切开椎弓根螺钉内固定。比较2组患者的手术时间、术中及术后出血量、住院时间、术后切口愈合情况及并发症；比较2组患者术后1、3、6个月的疼痛评分(VAS)；比较2组患者术前、术后1个月、术后3个月、术后6个月的椎体前缘影像学高度及后凸Cobb角的改善情况。结果所有患者均未出现神经损伤、感染、内固定断裂或松动等并发症。2组患者的手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；术中及术后出血量、住院时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。微创组与开放组患者的术后椎体前缘影像学高度及后凸Cobb角均较术前有明显改善，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。开放组1例患者术后出现皮下血肿，经穿刺抽吸，局部加压包扎后顺利愈合。结论经皮微创椎弓根螺钉内固定技术是治疗中老年胸腰段骨折的有效方法。

微创； 经皮椎弓根钉； 胸腰椎骨折

中老年胸腰椎骨折多由低能量暴力所致，通常是脊柱前柱压缩，中柱、后柱保持完整。外伤性单纯胸腰椎椎体压缩骨折如果压缩大于1/3，常导致进行性不稳、后凸畸形、下腰痛以及神经损伤，即使不合并脊髓损伤亦建议行手术治疗[1-2]。本研究对经皮微创与常规切开椎弓根螺钉内固定治疗中老年胸腰椎椎体压缩骨折的临床疗效进行比较，报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

2014年10月至2015年8月深圳市龙岗区人民医院骨科收治中老年胸腰椎骨折患者39例，男23例，女16例；年龄45～60岁，平均50.6岁。均为单节段椎体骨折：T11节段2例，T12节段13例，L1节段15例，L2节段9例；受伤时间至手术时间3～7 d，平均4 d；致伤原因：车祸伤8例，平地摔倒18例，高处坠落伤10例，重物压砸伤3例；根据Denis分型：压缩性骨折25例，爆裂性骨折14例。椎体压缩程度及成角畸形：压缩<1/3有24例，压缩>1/3有15例(其中压缩>1/2有8例)，成角畸形均>15°。椎管前方无压迫25例，压迫<1/4者14例；均未合并其他骨折和脏器损伤，未合并脊髓或神经根损伤。将39例患者按不同治疗方法分为微创组和开放组2组：微创组(19例)采用经皮微创椎弓根螺钉内固定；开放组(20例)采用常规切开椎弓根螺钉内固定。

1.2手术方法

微创组：患者腰背部垫高，依靠体位进行初次复位。全身麻醉起效后，患者取俯卧位，胸腹部充分悬空。用4枚克氏针在“C”臂正位透视下标记伤椎上下2个相邻椎体体表投影的4个椎弓根部，标记经皮椎弓根螺钉入口[3-4]。空心穿刺针经椎弓根穿刺，置入导针，沿导针置入多级穿刺扩张套筒，在“C”型臂X线机监视下拧入椎弓根螺钉。经肌间将预弯后的矫形固定棒与椎弓根螺钉临时固定，撑开矫正骨折椎体后凸畸形，以恢复椎体及椎间隙的正常高度。最后拧紧固定钉棒结合部顶丝螺帽。

开放组：患者腰背部垫高，依靠体位进行初次复位。全身麻醉下，患者取俯卧位，胸腹部悬空。“C”臂侧位透视下定位伤椎，并做体表标记。以骨折椎体为中心，向上下各延伸一个椎体长度作正中纵形切口至棘突，沿棘突钝性剥离附着于棘突及横突上的椎旁肌，牵开充分暴露骨折椎体上下各一椎体的横突基底与上下关节突的结合部。确定椎弓根螺钉进钉点后，依次开口、开路、球探探查、测量钉道长度。攻丝后拧入合适长度的椎弓根螺钉，安装预弯好的固定棒，对骨折椎体进行撑开复位固定。“C”臂透视骨折复位满意后，冲洗、放置引流、逐层缝合切口。

1.3术后处理

根据椎体骨折及手术固定的稳定程度决定术后离床和佩戴支具的时间，术前骨折椎体稳定性越差则术后佩戴支具的时间越长，一般来说术后2～4周戴支具下床活动，逐步负重，避免过早下地而导致内固定断裂等情况发生。术后3个月根据复查骨折愈合情况决定是否去除支具；定期复查了解骨折椎体高度丢失情况和内固定稳定情况。

1.4评价指标

围手术期观察指标：包括手术时间、术中及术后出血量、住院天数、术后切口愈合情况及并发症等。

影像学参数比较：1)测量2组术前、术后1、3、6个月骨折椎体前缘高度百分比；2)矢状位后凸Cobb角：于侧位X线片分别作伤椎上位椎体上终板线和伤椎下位椎体下终板线的垂直线，两垂直线的交角即为矢状面后凸Cobb角。记录术后1、3、6个月的后凸Cobb角变化，并计算术后6个月Cobb角的丢失(术中复位固定后Cobb角-术后6个月Cobb角)。疼痛评分：采用视觉模拟评分法(VAS)评估术后1、3、6个月的疼痛情况。

1.5统计学方法

采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，组内比较采用自身配对t检验，组间比较采用Kruskal-Wallis检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2组患者均获得随访，随访时间为6～10个月，平均(8.8±1.9)个月。所有患者均未出现神经损伤、术后感染、内固定松动、断裂等并发症。术后切口均无感染及愈合不良等并发症。开放组1例患者术后出现椎旁肌内血肿形成经穿刺抽吸，切口局部加压后甲级愈合。

1) 2组围术期观察指标见表1。

组别n手术时间t/min术中出血量v/mL住院天数t/d微创组1965.35±9.5586.15±15.769.1±8.6开放组2060.40±7.5199.18±16.3812.5±3.2P0.210.020.03

2) 2组影像学参数见表2。

组别n术前术后1个月3个月6个月微创组1959.03±10.894.23±6.0191.96±7.1590.12±5.72开放组2061.94±9.296.46±7.2294.02±5.8192.64±6.81P0.390.470.340.53

3) 2组矢状位后凸Cobb角见表3。

组别n术前术后1个月术后3个月术后6个月微创组1959.03±10.894.23±6.0191.96±7.1590.12±5.72开放组2061.94±9.296.46±7.2294.02±5.8192.64±6.81P0.390.470.340.53

4) 2组疼痛评分见表4。

表4　微创组与开放组术后VAS评分的比较　，分

开放组术后遗留腰背部重度疼痛2例、中度疼痛4例、轻度疼痛5例，而微创组仅3例术后腰背部轻度疼痛，经加强腰背肌功能练习、对症治疗后消失。

3　讨论

传统的后路椎弓根螺钉内固定手术已经广泛应用于胸腰椎骨折的治疗中。传统手术的优点是对脊柱的成角畸形矫正能力强、操作简单、容易掌握等等；但这种经典手术需要从两侧椎板显露并剥离椎旁肌肉如多裂肌等，暴露困难及操作时间长时拉钩对椎旁肌肉的压迫及牵拉会导致椎旁肌肉缺血性改变，关节囊周围血管网及脊神经后支的损伤，后方肌肉韧带复合体稳定性的破坏，容易出现术后远期深层肌肉的失神经营养、广泛纤维化、肌肉无力、感觉异常等，是术后腰背痛的主要原因之一[3]。与微创手术相比，创伤较大、出血较多、恢复也较慢。有学者[5-6]提出，腰椎开放手术后失败综合征的主要原因是多裂肌附着点及脊神经背支的损伤。如果椎体压缩性骨折未涉及椎管，无需进行椎管探查及减压的患者，传统手术无疑有上述弊端。而多数中老年胸腰椎压缩性骨折属于低能量创伤骨折，骨折压缩并不严重，也通常并不伴有神经根症状；即使骨折块后突侵犯椎管，在撑开复位压缩的椎体后骨块也往往随之复位。这种情况理论上更适合微创经皮椎弓根螺钉固定技术。

经皮微创椎弓根螺钉技术是近年来发展起来的微创术式，在脊柱外科中有逐渐取代传统开放手术的趋势[7]。有学者[5]对传统的后路开放复位椎弓根螺钉内固定术进行改良，采用小切口微创方式进行脊柱手术的操作，实现了减少的手术损伤、缩短恢复时间的目的，经过初步的临床观察，取得比较满意的疗效。经椎旁Wiltse入路小切口椎弓根螺钉技术治疗椎体骨折，可避免过度损伤椎旁肌，具有损伤小、恢复快的优点。

胸腰段椎体骨折的骨性愈合时间在1年以上，中老年胸腰椎骨折的愈合时间往往更长。本研究认为微创椎弓根螺钉内固定比传统手术具有明显的优越性：在伤椎前缘高度百分比、伤椎前缘高度及矢状位后突Cobb角等数据方面与传统手术无明显统计学差异，但在术口长度、术中出血量、术后引流量及术后疼痛评分等方面明显优于传统手术组。微创手术仅仅剥离部分多裂肌及最长肌，直接显露小关节外侧缘，所有操作都在肌肉间隙中，保留了多裂肌附着部的完整性，避免了损伤过多多裂肌及周围血管，从而总体上降低了手术的创伤和出血，患者术后恢复快，功能锻炼和下地活动都早于传统手术组[8]。

微创小切口椎弓根螺钉内固定虽然有其明显优点，但也有其临床适应证：胸腰椎骨折不伴有脊髓损伤或神经根损伤；椎管内无血肿或异物；不稳定性胸腰椎骨折；非爆裂性椎体骨折或椎体爆裂骨折但椎管未受侵犯，或椎体后缘骨折骨块轻度向椎管内移位，但椎管内面积减少在1/4以内者；总而言之，无需做椎管探查减压，或椎体融合者。临床应用时骨科医师应严格把握适应证。

微创小切口椎弓根螺钉的操作技巧：1)术前拍摄标准的胸腰椎正侧位X片、CT及MRI检查，明确骨折类型，椎管及脊髓损伤情况及椎弓根的直径、走行情况，作为术中操作的参考；2)术前C臂透视下定位伤椎，标志伤椎上下椎体的椎弓根进针点，即眼睛的中心点偏外侧缘，侧位需要与椎体终板平行[9]；

3)切口位置应该根据每个椎体的倾斜角度不同而进行相应调整，小切口位置最好位于椎弓根投影的外侧缘偏外1cm左右，根据椎体倾斜程度适当上下移动，便于螺钉拧入；4)连接棒安装困难时，可将头侧切口的深筋膜适当扩大，以方便连接棒从头侧向尾侧穿入，如果患者肥胖，穿入困难时，可在头侧切口的近端再做小切口，以改变连接棒的穿入角度，否则会使穿入连接棒异常困难。

综上所述，微创小切口椎弓根螺钉技术治疗中老年胸腰椎椎体压缩性骨折临床疗效满意，在脊柱矫形方面与传统手术并无明显差异，但在围术期疗效方面明显优于传统手术。在恰当选择适应证的前提下，是治疗中老年胸腰椎椎体骨折的首选治疗方式。

[1]FangLM,ZhangYJ,ZhangJ,etal.Minimallyinvasivepercutaneouspediclescrewfixationforthetreatmentofthoracolumbarfracturesandposteriorligamentouscomplexinjuries[J].BeijingDaXueXueBao,2012，44(6)：851-854.

[2]TanBB,ChanCY,SawLB,etal.Percutaneouspediclescrewforunstablespinefracturesinpolytraumatizedpatients:areportoftwocases[J].IndianJOrthop,2012，46(6):710-713.

[3]秦卫,司卫兵,焦健.经皮微创椎弓根钉内固定治疗青壮年单纯胸腰椎压缩骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2013，28(3):249-250.

[4]张洪亮,黎佩珍,赖晓敏.通用型脊柱内固定系统在治疗胸腰椎骨折中的疗效评价[J].吉林医学,2016，28(3):124-125.

[5]江向明,刘文国.经皮椎弓根螺钉治疗单阶段不稳定性胸腰椎骨折[J].四川医学,2015，12(2):1710-1712.

[6]FanS，HuZ，ZhaoF，etal.Multifidusmusclechangesandclinicaleffectsofone-levelposteriorlumbarinterbodyfusion：minimallyinvasiveprocedureversusconventionalopenapproa-ch[J].EurSpineJ，2010，19：316-324.

[7]KimDY，LeeSH，ChungSK，etal.Comparisonofmuhifidusmuscleatrophyandtrunkextensionmusclestrength：percutaneousverstlsopenpediclescrewfixation[J].Spine，2005，30：123-129.

[8]薛文,管晓鹂,刘姝娆.微创经皮与传统开放椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折的Meta分析[J].中华临床医师杂志,2015，23(3):4403-4412.

[9]AntevilJL，SiseMJ，SackDI，etal.Spiralcomputedtomographyfortheinitialevaluationofspinetrauma：anewstandardofcare[J].JTrauma，2006，61：382-387.

(责任编辑：刘大仁)

Minimally Invasive Percutaneous and Conventional Pedicle Screw Fixation for Thoracolumbar Vertebral Compression Fractures in Elderly Patients

LI Jin,RAO Hai-jun,TANG Xiang-yang

(DepartmentofOrthopedics,LonggangDistrictPeople’sHospitalofShenzhen,Shenzhen518172,China)

ObjectiveTo compare the clinical effects of minimally invasive percutaneous and conventional pedicle screw fixation on thoracolumbar vertebral compression fractures in elderly patients.MethodsThirty-nine elderly patients with thoracolumbar vertebral compression fractures were assigned to receive either minimally invasive percutaneous pedicle screw fixation (minimally invasive group,n=19) or conventional pedicle screw fixation (open group,n=20).The operative time,intraoperative and postoperative blood loss,hospital stay,postoperative incision healing,and complications were recorded in both groups.Furthermore,VAS score was measured 1,3 and 6 months after operation,and anterior vertebral body height and Cobb angle were detected before and 1,3 and 6 months after operation.ResultsNo patients had nerve injury,infection,internal fixation loosening or breakage,and other complications in both groups.There were significant differences between the two groups in intraoperative and postoperative blood loss and hospital stay(P<0.05),but not in operative time(P>0.05).The anterior vertebral body height and Cobb angle were obviously improved after operation in both groups,but the differences were not significant between the two groups(P>0.05).In open group,1 patient had postoperative subcutaneous hematoma,which healed after treatment with puncture suction and local pressure bandage.ConclusionMinimally invasive percutaneous pedicle screw fixation is effective for thoracolumbar vertebral compression fractures in elderly patients.

minimally invasive; percutaneous pedicle screw; thoracolumbar vertebral fractures

2016-04-01

李瑾(1974—)，男，博士，主治医师，主要从事临床骨科的研究。

唐向阳，主任医师，Tangxiangyang@126.com。

R683.2

A

1009-8194(2016)06-0038-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.06.014