HPV L1壳蛋白在宫颈病变诊断及随访中的临床意义

张爱慕，沈奇，赵静，廖洪力，朱雪琼

（1.温州市中心医院 妇产科，浙江 温州 325000；2.温州医科大学附属第二医院 妇产科，浙江 温州325027；3.温州市中心医院 病理科，浙江 温州 325000）



HPV L1壳蛋白在宫颈病变诊断及随访中的临床意义

张爱慕1，沈奇2，赵静1，廖洪力3，朱雪琼2

（1.温州市中心医院 妇产科，浙江 温州 325000；2.温州医科大学附属第二医院 妇产科，浙江 温州325027；3.温州市中心医院 病理科，浙江 温州 325000）

目的：探讨宫颈脱落细胞HPV L1壳蛋白检测在宫颈病变诊断及随访中的临床意义。方法：选取2013年1月至2014年6月在温州市中心医院宫颈液基细胞学检查（TCT）诊断≥未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（ASCUS），HPV病毒基因分型检测高危型HPV阳性276例患者，检测HPV L1壳蛋白在子宫颈病变中表达情况。结果：①HPV L1壳蛋白在低度鳞状上皮内病变（LSIL）、ASCUS、非典型鳞状上皮-不除外高度病变（ASC-H）/高度鳞状上皮内病变（HSIL）/鳞状上皮浸润癌（SCC）中的表达率分别是70.09%、55.46%、10.00%，3者间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。②HPV L1壳蛋白在组织病理学诊断慢性子宫颈炎（CC）、CINI、CINI I-I I I和SCC中的阳性表达率分别是63.55%、75.32%、21.59%、0.00%，不同组间的HPV L1壳蛋白表达率差异有统计学意义（P＜0.05）。③在高危型HPV基因阳性妇女中，HPV L1壳蛋白联合TCT及单独TCT对诊断组织病理学≥CINI I的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别是88.89%、46.73%；88.65%、96.20%；71.43%、86%和96.15%、78.32%。④对31例CINI妇女随访1年，结果发现CINI妇女中HPV L1壳蛋白阳性者和HPV L1壳蛋白阴性者相比，1年病变自然消退率高，差异有统计学意义（P＜0.05）；HPV L1壳蛋白预测CINI患者病变消退的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为91.67%、57.89%、57.89%、91.67%。结论：①HPV L1壳蛋白随着子宫颈病变程度增高表达率下降；②在高危型HPV基因阳性妇女中，宫颈脱落细胞HPV L1壳蛋白检测联合TCT比单独TCT预测组织学病理≥CINI I有更高的敏感度（88.89% vs 46.73%）和阴性预测值（96.15% vs 78.32%）；③在CINI随访妇女中，HPV L1壳蛋白阳性妇女CINI自然消退率更高，有较高的预测CINI病变消退的敏感度和阴性预测值，值得临床推广。

人乳头瘤病毒；L1；壳蛋白；宫颈上皮内瘤变；随访

宫颈上皮内瘤样病变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变［1］。随着分子生物学发展和临床研究深入，发现CIN并非是单向的病理生理学发展过程，而是具有2种不同的结局，一种是病变自然消退，另一种具有癌变潜能，最终发展为浸润癌。如何使用一些生物学指标来区分CIN的预后是目前的研究热点。人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）L1壳蛋白是HPV的主要衣壳蛋白，具有免疫细胞识别的表位，是免疫细胞杀伤HPV的攻击位点，可以反映宫颈病变的程度和预测宫颈病变发展。本研究通过检测高危型HPV基因阳性和细胞学检查异常妇女中的HPV L1壳蛋白表达情况和随访部分CINI妇女，对HPV L1壳蛋白在宫颈病变诊断和随访中的临床意义进行了评估。

1　资料和方法

1.1一般资料 选取2013年1月至2014年6月在温州市中心医院宫颈液基细胞学检查（thinprep cytologic test，TCT）诊断≥未明确诊断意义的非典型鳞状上皮细胞（atypital squamous cells of undetermined significance，ASCUS），且HPV基因分型检测提示高危型HPV阳性患者276例，年龄范围21～62岁，平均（40±9）岁。所有患者行宫颈脱落细胞HPV L1壳蛋白检查及阴道镜下宫颈活检。采用组织学病理诊断，最终明确患者宫颈病变的分级，临床现阶段视其为金标准。

1.2方法

1.2.1宫颈细胞学检查：采用新柏氏液2000全自动制片机将标本进行程序化处理制成均匀的薄层涂片，95%乙醇固定、染色，由2位病理科医师阅片诊断。结果判断按照国际癌症协会推荐的宫颈/阴道细胞学描述性诊断报告系统（the Bethesda system，TBS）分类：①良性或正常者；②ASCUS；③低度鳞状上皮内病变（low squamous intraepithelial lesion，LSIL）；④高度鳞状上皮内病变（high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）；⑤鳞状上皮浸润癌（squamous cell cancer，SCC）。

1.2.2HPV基因检测：采用凯普公司提供的试剂盒，使用PCR体外扩增和DNA反向点杂交相结合的DNA芯片技术，可检测13种HPV高危亚型（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68），3种中国人常见HPV亚型（53、66、8304），5种低危HPV亚型（6、11、42、43、44）。本组研究对象至少1种高危型亚型阳性。

1.2.3HPV L1壳蛋白检测：使用免疫组织化学方法在液基薄层细胞片上检测HPV L1壳蛋白，具体操作按试剂盒说明书进行。结果判断标准：≥1个细胞HPV L1壳蛋白染色阳性即诊断HPV L1壳蛋白阳性。

1.2.4阴道镜下宫颈活检：由经阴道镜检查培训的专职医师进行，对外阴、阴道及宫颈阴道部进行全面检查，对醋酸白斑区、碘试不染色区以及异常血管区等异常部位取活检组织，如未发现可疑病变，行宫颈管搔刮及宫颈3、6、9、12 4点活检。

1.2.5组织病理检查：所有组织经石蜡包埋、切片和HE染色，由2位病理科主治级别及以上医师阅片，根据宫颈组织病理学诊断标准分为：慢性子宫颈炎（chronic cervicitis CC）、CINI级、CINI I级、CINI I I级、SCC、腺癌。

1.3统计学处理方法 采用SPSS13.0软件进行统计分析，率的比较采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1患者宫颈病变检测结果 276例患者，其中细胞学诊断ASCUS患者119例，LSIL患者107例，非典型鳞状上皮-不除外高度病变（atypical squamous cells cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H）患者6例，HSIL患者40例，SCC患者4例；宫颈脱落细胞HPV L1壳蛋白检查结果见下述；经阴道镜下宫颈活检，组织学病理诊断后，其中正常或炎症子宫颈107例，CINI 77例，CINI I-I I I 88例，SCC 4例。

2.2HPV L1壳蛋白在不同细胞学诊断宫颈病变中表达情况 HPV L1壳蛋白在细胞学诊断LSIL中表达率最高为70.09%（75/107），其次为ASCUS，表达率为55.46%（66/119），在ASC-H、HSIL、SCC中的表达率为10%（5/50），3者间比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

2.3HPV L1壳蛋白在不同宫颈组织学诊断中表达情况 组织病理学诊断正常或炎症子宫颈、CINI、CINI I-I I I和SCC中的HPV L1壳蛋白阳性表达率分别是63.55%（68/107）、75.32%（58/77）、21.59%（19/88）、0.00%（0/4），不同组间的HPV L1表达差异有统计学意义（P＜0.05），正常或炎症子宫颈组和CINI组HPV L1壳蛋白表达率显著高于CINI I-I I I和SCC。见表2。

表1　HPV L1壳蛋白在不同细胞学诊断宫颈病变中表达情况

表2　不同宫颈组织学诊断中HPV L1的表达情况

2.4HPV L1壳蛋白检测联合TCT预测高危型HPV阳性 以组织病理学结果为检测金标准，单独宫颈TCT预测高危型HPV阳性妇女组织学诊断≥CINI I的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别是46.73%、96.20%、86%、78.32%；HPV L1壳蛋白联合TCT预测高危型HPV阳性妇女组织学诊断≥CINI I的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别88.89%、88.65%、71.43%、96.15%。见表3。

表3　HPV L1壳蛋白和TCT检查预测组织病理学诊断≥CINI I价值比较

2.5宫颈低级别鳞状上皮内病变随访情况 本研究对36例CINI妇女进行随访，失访5例，结果发现HPV L1壳蛋白阳性妇女病变自然消退11例（占57.89%），持续存在7例（占36.84%），进展1例（占5.26%）；HPV L1壳蛋白阴性妇女病变自然消退1例（占8.33%），持续存在9例（占75%），进展2例（占16.67%）。CINI妇女中HPV L1壳蛋白阳性和HPV L1壳蛋白阴性者相比，1年自然消退率HPV L1壳蛋白阳性者高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4　组织学诊断LSIL患者1年随访情况

HPV L1壳蛋白预测CINI患者病变消退的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别是91.67%、57.89%、57.89%、91.67%，见表5。

表5　HPV L1蛋白预测CINI患者病变消退情况

3　讨论

3.1HPV L1壳蛋白在宫颈病变中的表达情况 宫颈HPV感染是宫颈病变发生的重要原因，急性HPV感染后存在3种情况：①潜在病毒感染；②活跃感染；③高致病癌型HPV整合入宿主细胞［2］。HPV L1壳蛋白是HPV的主要衣壳蛋白，具有高度保守性，是主要的特异性抗原［3］。在任一种HPV亚型感染时都可以表达，是HPV感染复制早期蛋白，当HPV整合到宿主基因后便表达缺失。冷若冰等［4］对171例宫颈病变患者检测HPV L1壳蛋白，在CINI、CINI I、CINI I I和宫颈癌中表达情况分别为：47.83%（44/92）、27.27%（15/55）、13.64%（3/22）和0.00%（0/2），四者间比较，差异有统计学意义。肖巍等［5］采用免疫组织化学染色法对274例宫颈病变妇女检测了HPV L1蛋白，分析了HPV L1壳蛋白预测宫颈病变进展价值，结果，CINI中HPV L1表达率最高为83.5% （71/85），其次是炎症组织，为69.8%（67/96），CINI I表达率为41.8%（23/55），CINI I I中表达率明显减少，而宫颈癌中未见表达（0/6）。Yu等［6］研究亦显示HPV Ll壳蛋白随着宫颈病变的加重表达率下降。在本研究中，HPV L1壳蛋白在LSIL中表达率最高，为70.09%；其次ASCUS中表达率为55.46%，明显高于ASC-H、HSIL、SCC中的表达率（为10%）。在CC/ CINI中表达率（为68.84%）亦明显高于CINI I-I I I（为21.59%），而鳞状细胞癌中表达缺失。由此看出HPV L1壳蛋白的表达情况可能同HPV感染引起的宫颈病变严重程度存在一定关系，它的表达缺失提示着2种病毒状态：①低或无HPV原癌蛋白合成和无HPV复制的潜伏感染；②病毒DNA已整合到宿主细胞基因组中［7］。

3.2HPV L1壳蛋白在宫颈病变诊断中的临床意义 目前我国宫颈癌筛查首选TCT，它特异度高，但敏感度较低，造成一定程度的过度诊断。肖巍等［5］研究指出HPV L1壳蛋白在TCT异常特别是ASCUS和LSIL中的表达情况可以预测宫颈病变的发展趋势，可协助指导临床处理。王家建等［8］对高危型HPV阳性妇女的子宫颈脱落细胞HPV L1壳蛋白进行了研究，发现HPV L1壳蛋白检测在预测组织学诊断≥HSIL时具有较高的敏感度和阴性预测值，但特异度较低。本研究特别统计了HPV L1壳蛋白联合TCT筛查高危型HPV阳性妇女≥CINI I的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值，并同单纯TCT做一比较，结果发现两者联合筛查提高了单纯TCT筛查的敏感度和阴性预测值。因此，HPV L1壳蛋白检测联合TCT有助于宫颈病变的诊断。

3.3HPV L1壳蛋白预测宫颈LSIL转归的意义 不是所有的宫颈病变都向宫颈癌进展，它有一定的自愈性，特别是LSIL，在未经医学干扰的情况下约60%～85%的病变可自行消退，约5%病变进展［1］。HPV L1壳蛋白预测宫颈病变转归中的临床价值受到广大学者的关注。宋艳等［9］对54例CINI患者进行了6年的随访，结果显示L1壳蛋白阳性患者的疾病进展率为7.4%（2/27），L1壳蛋白阴性患者的疾病进展率为22.2%（4/18）。Lee等［10］对318例细胞学诊断为LSIL的HPV感染患者进行了研究，亦显示HPV L1壳蛋白阴性病例比起HPV L1壳蛋白阳性病例更容易进展为HSIL，并指出对HPV L1壳蛋白的检测有利于预测LSIL患者的转归情况。Griesser等［11］对84例高危型HPV感染的CIN患者随访22.8（6～46）个月，结果发现HPV L1壳蛋白阴性病例76.4%进展，HPV L1壳蛋白阳性病例69.0%自然缓解。一个国际多中心联合研究［12］，对908例高危型HPV感染的轻、中度不典型增生的鳞状上皮病变（LSIL/HSIL）进行了54个月的随访，结果显示在HPVL1阴性组中84%进展为CINI I I，HPV L1阳性组中20%进展为CINI I I。本研究显示，CINI妇女中HPV L1壳蛋白阳性和HPV L1壳蛋白阴性者相比，1年病变自然消退率高，差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步分析了HPV L1壳蛋白预测CINI患者病变消退的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值，结果发现敏感度和阴性预测值较高（均91.67%），说明在CINI病变消退者中HPV L1壳蛋白阳性比率高。但特异度和阳性预测值较低（均57.89%），说明HPV L1壳蛋白阳性CINI中仍有一部分病变未自然消退，可能同本研究随访时间不久有关。HPV L1壳蛋白在预测CINI转归中有重要的临床意义，希望有大样本、长时间随访资料进一步阐明它的作用。

本研究对HPV L1壳蛋白在CIN中的表达情况进行研究，验证了HPV L1壳蛋白随着子宫颈病变程度增高而表达率下降，阐明了在高危型HPV阳性妇女中，HPV L1壳蛋白联合TCT比单独TCT预测组织病理学≥CINI I有更高的敏感度和阴性预测值，在CINI随访妇女中，HPV L1壳蛋白阳性妇女CINI自然消退率更高，有较高的预测CINI病变消退的敏感度和阴性预测值，值得临床推广使用。

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（本文编辑：吴彬）

Clinical significance of HPV L1 capsid protein detection in cervical exfoliated cell in cervical intraepithelial neoplasm

ZHANG Aimu1，SHEN Qi2，ZHAO Jing1，LIAO Hongli3，ZHU Xueqiong2. 1.Department of Obstetrics and Gynecology，Wenzhou Centrol Hospital，Wenzhou，325000； 2.Department of Obstetrics and Gynecology，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou，325027； 3.Department of Pathology，Wenzhou Centrol Hospital，Wenzhou，325000

Objective： To explore the clinical signifcance of HPV L1 capsid protein detection in cervical exfoliated cell in cervical intraepithelial neoplasm in diagnosis and follow up. Methods： Select 276 patients with high-risk human papilloma virus who used to be in Wenzhou Centrol Hospital between January 2013 and June 2013 and the cytological diagnosis was atypical squamous epithelial cell without certain diagnosis signifcance. All patients accept HPV L1 capsid protein detection in cervical exfoliated cell and colposcope cervical biopsy. Results： ①The expression rate of HPV L1 capsid protein in cytological diagnosis LSIL was up to 70.09% （75/107），followed by ASCUS with the expression rate of 55.46% （66/119），and the expression rate in ASC-H，HSIL，SCC was 10% （5/50） with the signifcant difference （P＜0.05）. ②The positive expression rate of HPV L1 capsid protein in CC，CIN I，CIN II-III and SCC was 63.55% （68/107），75.32% （58/77），21.59% （19/88），and 0 （0/4） respectively，and there was signifcant statistical difference （P＞0.05）. The expression of HPV L1 in CC and CIN I was signifcantly higher than that in CIN II-III and SCC. ③In high-risk HPV positive women，sensitivity of single TCT inspection and TCT combined with HPV L1 detection on histopathology≥CIN II screening was 46.73% and 88.89%； specifcity was 96.20% and 88.65%； positive predictive values were 86% and 71.43%； neg-ative predictive values were 78.32% and 96.15%，respectively. ④In follow-up 31 women with CIN I for 1 year，our fangdings showed that these two HPV L1 immunostaining results exhibited clearly opposite progression and regression trends that were statistically signifcant （P＜0.05）. The sensitivity，specifcity，positive predictive values，negative predictive values were 91.67%，57.89%，57.89% and 91.67%，respectively. Conclusion： ①The expression rate of HPV L1 capsid protein decreases with the increase of cervical lesions degree； ②In high-risk HPV positive women，TCT combining with HPV L1 detection has higher sensitivity （88.89% vs 46.73%） and negative predictive （96.15% vs 78.32%） than single TCT inspection on histopathology≥CIN II screening； ③It is predicted that there are higher value of sensitivity and negative predictive to predict the spontaneous regression of CIN I of HPV L1 positive ones，which is worth promoting.

human papilloma virus； L1； capsid protein； cervical intraepithelial lesion； follow up

·技 术 与 方 法·

R711.74

A DOI： 10.3969/j.issn.2095-9400.2016.08.008

2015-09-28

温州市科技局科技计划项目（Y20140117）。

张爱慕（1982-），女，浙江瑞安人，主治医师，硕士。

朱雪琼，教授，主任医师，博士生导师，Email：zjwzzxq@163.com。