心脏术后重症患者应用体外膜肺氧合并发症的观察及护理

李雪苹，陈朝红，陈小华，陈艳丽

（温州医科大学附属第一医院 心胸外科，浙江 温州 325015）



心脏术后重症患者应用体外膜肺氧合并发症的观察及护理

李雪苹，陈朝红，陈小华，陈艳丽

（温州医科大学附属第一医院 心胸外科，浙江 温州 325015）

目的：通过对8例心脏术后重症患者应用体外膜肺氧合（ECMO）并发症的观察及护理，总结经验，提高手术成功率。方法：使用成人ECMO配套系统，经股动脉、静脉插管行心肺辅助。由经过专业培训学习的护士参与护理，除常规及专项护理外，加强对并发症的观察，制定相关预防措施。结果：成功脱机4例，均成活；死亡4例，其中死于原发疾病不能控制2例，死于并发症2例。结论：ECMO是心脏术后重症患者的有效辅助治疗手段，但治疗过程中并发症多，且对患者影响严重，医务人员可通过积极观察并采取有效预防措施提高患者术后成活率。

心脏术后重症患者；体外膜肺氧合；并发症；护理

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）又称体外生命支持系统，是指将患者的静脉血引流至体外经人工肺（氧合器）氧合后再输回患者动脉或静脉的中短期心肺辅助治疗。这一治疗措施可使心肺得到充分休息，为心肺功能的恢复赢得时间［1］，但随之而来的并发症也给患者带来严重影响。我院于2009年1月至2014年12月对8例心脏术后重症患者行ECMO治疗，除常规基础护理和专业ECMO监护外，我们重视并发症的观察及护理，取得良好效果，现将护理体会报告如下。

1　资料和方法

1.1一般资料 本组共8例，其中男5例，女3例，年龄32～78岁，平均（57.36±17.45）岁。本组观察对象中5例患有高血压，其中4例同时患有糖尿病，规律服用降压降糖药，但血压血糖控制不理想；1例患者有7年吸毒史；原心脏术后2例，见表1。所有患者经充分术前准备后行择期手术，均行全身麻醉，全流量体外循环，阻断时间平均为（164.5± 73.63）min，总转流时间平均为（279.75±53.72）min。其中二尖瓣置换术5例（生物瓣膜2例，机械瓣膜3例），同期行冠脉搭桥术2例（搭桥根数2～3根），行三尖瓣成形术3例；二尖瓣成形+冠脉搭桥术1例；房缺修补+肺动脉瓣置换（生物瓣膜）+三尖瓣置换术1例；主动脉置换+主动脉瓣膜置换术（生物瓣膜）1例，见表2。

表1　患者一般资料

表2　患者手术情况

1.2方法 本组患者术后发生低心排出量综合症6例，灌注肺2例。术后当天体外循环脱机困难行ECMO治疗6例（其中4例血压低不能维持，2例灌注肺），术后第1天血压低不能维持者行ECMO 2例，治疗时间为2～8 d，平均（4.75±2.12）d。8例患者术后均由股动静脉置管建立ECMO，插管口径动脉为16～22 F，静脉为20～24 F，采用德国Maquet血管套路包，转流途径为：股静脉-离心泵-氧合器-股动脉。ECMO治疗期间采取保护性肺通气，呼吸机模式为：同步间歇指令通气+压力支持通气+呼吸末正压通气（SIMV+PSV+PEEP），氧浓度45%～60%，PEEP5～12cmH2O。术后所有患者均应用大量血管活性药物：多巴胺针3～16 μg/（kg·min），多巴酚丁胺针3.0～10.0 μg/（kg·min），肾上腺素针0.03～0.12 μg/（kg·min），去甲肾上腺素针0.2～0.4 μg/（kg· min），米力农针0.2～0.8 μg/（kg·min）。

1.3结果 4例患者在ECMO辅助下血流动力学稳定，氧饱和度正常，逐渐减少血管活性药物，分别于置管后36、48、140、180 h撤去ECMO，术后均存活顺利出院。2例患者由于原发疾病不可控制而死亡，1例在ECMO治疗后出现肾功能衰竭死亡，另1例并发脓毒血症和肝肾功能衰竭死亡。本组术后5例出现不同程度的感染，体温升高，压疮3例，肢体损伤2例，出血6例，肾功能不全5例，同时伴有肝功能衰竭者2例，行血液净化治疗3例，无1例出现栓塞。

2　并发症的观察及护理

2.1出血 全身肝素化、血小板的严重消耗及功能下降、长时间体外转流引起凝血功能紊乱［2］，均可导致全身不同部位和不同程度的出血，临床主要表现为全身皮肤黏膜如口鼻腔、眼睑、皮下等出血点，手术切口及插管部位渗血，泌尿系统及消化系统出血，最严重的是脑出血。在ECMO期间要严密监测出凝血功能：活化凝血时间（activated coagulation time，ACT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、血小板计数等，以调整肝素用量。将ACT维持在200 s左右，或约1.5倍正常值，当ACT大于300 s时应停用肝素，直到ACT恢复正常。肝素剂量通常为30～60 U/（kg·min）。应用ECMO的第1个24 h每小时监测ACT，以后每2 h监测1次，每6～8 h监测PT、APTT。护士要妥善固定各管道，并对患者进行保护性约束，避免管道移位和脱出，每班必须观察并记录管道内置长度、穿刺部位是否有渗血或血肿。观察胃液颜色、痰液性质，吸痰时注意动作轻柔，控制负压，减轻刺激，保持黏膜完整。由于患者长期肝素化或气管插管，患者口腔、鼻腔易出血，所以每班须注意观察口鼻黏膜情况，每日口腔护理2次。减少不必要的穿刺，穿刺部位按压时间5～10 min。本组2例患者出现鼻腔出血，遵医嘱予静脉输注血小板，0.9%氯化钠溶液50 mL+去甲肾上腺素1 mg棉球压迫止血后停止出血。4例患者置管处渗血明显，其中1例伴有胸部手术创口渗血，遵医嘱予静脉输注血小板、血浆，局部换药加压压迫后3例患者渗血明显减少，另1例渗血仍明显，医嘱予减少肝素用量，局部换药缝扎后渗血亦减少。

2.2栓塞 在ECMO机器运转期间应监测氧合器前压力，一般不超过300 mmHg，压力过高提示氧合器内有血栓形成，应考虑更换氧合器。同时注意检查各管路连接的紧密性，避免扭曲、打折、受压、滑脱。保证整个ECMO管路的密闭性，尽量不在管路中连接输液管路进行输液、抽血等操作，以避免出现出血或者空气栓塞等，如需对管路进行操作，必须先停止血泵，夹闭前后端管路后再行操作［3］。栓塞的主要部位为脑、四肢的血管等，因此每班必须认真观察患者瞳孔及意识情况，进行Glasgow昏迷评分评估患者意识，及时发现脑栓塞；严密观察四肢动脉尤其是置管侧肢体动脉的搏动情况，注意观察肢体感觉、活动、皮肤颜色、温度、肿胀情况等。定时监测ACT，避免肝素不足造成的血栓形成。安抚患者情绪，避免情绪过度紧张而导致血管痉挛，良好固定插管侧肢体，避免因过度或不适当活动对血管内壁产生机械性刺激。每4 h要观察ECMO循环系统内有无血栓形成，目视下，血栓表现为管路表面颜色深暗且不随血液移动的区域，如出现＞5 mm的血栓或仍在继续扩大的血栓应考虑更换ECMO系统［4］。本组病例中无1例并发栓塞。

2.3感染 研究发现感染可降低患者的成活率，是导致患者死亡的重要原因［5］，因此术后预防和治疗感染成为护理工作的重点之一。由于ECMO支持治疗期间保温水箱的体温调节作用存在掩盖感染征象的可能，所以应严密观察患者有无体温升高、寒颤等感染中毒症状，并严格各项无菌操作，掌握气管插管拔除指征，尽可能早期脱离呼吸、循环辅助，以减少医院感染发生的可能。本组患者在ECMO期间发生感染5例（占5/8），其中1例确诊为脓毒血症，1例为冠脉搭桥术后下肢创口感染，3例为呼吸道感染。患者肛温波动在38.0～40.6 ℃，白细胞计数（14.10～24.57）×109/L。1例患者痰培养示粪肠球菌（口群）阳性，1例痰培养示嗜麦芽寡氧单胞菌生长，1例血培养革兰氏阴性杆菌阳性。根据细菌培养结果选择敏感抗生素进行抗菌治疗，对于高热患者做好物理降温，及时更换潮湿的衣物和增减盖被。将患者置于单间，减少无关人员流动，严格无菌操作，切口渗血渗液时要及时更换敷料。加强呼吸道管理，及时清除气道内分泌物，对于痰液黏稠者可适当湿化或遵医嘱予化痰药雾化吸入，密切观察痰液的颜色、量、性状。改善患者营养状况，早期经胃肠道给予肠内营养制剂，如百普力、瑞能、瑞素等，对于低蛋白血症者要及时静脉输注白蛋白针。冠脉搭桥者术后用软枕抬高患肢20°～30°，每日用5%聚维酮碘溶液棉球消毒2次，观察创口愈合情况。本组1例患者冠脉搭桥术后出现双下肢创口裂开，化脓渗液，局部皮肤发黑，经换药抗感染治疗后未见好转，再次行双下肢清创缝合术后创口渐愈合，顺利出院。3例呼吸道感染者经相应的治疗和护理后感染亦得到控制，顺利出院。1例脓毒血症患者因急性肝肾功能衰竭而死亡。

2.4压疮及肢体损伤 ECMO治疗期间患者需绝对仰卧，而且卧床时间长，治疗性管道多且需制动相应肢体，多数还要进行保护性约束，不可能进行大幅度体位更换，加上机体抵抗力差、营养不良，患者很容易出现压疮。研究发现，使用ECMO治疗会增加2.49%的压疮发生率［6］。因此术后所有患者应睡减压气垫床，对易受压的骨突处加强观察和护理，在不影响治疗和血流动力学稳定的前提下最大幅度地更换体位。加强患者皮肤护理，每日温水擦浴2次，避免潮湿和摩擦。本组3例患者发生压疮，其部位为尾骶部、膝盖外侧、脚踝外侧、头枕部。经过对受压部位的减压和保护，严重者予局部药物治疗更换敷料，加强营养支持和皮肤护理后所有患者压疮均治愈。经股动脉及静脉插入ECMO管道较粗，且置管时间长，易影响下肢血液循环，引起缺血性损伤，因此术后要每班测量腿围，观察肢端的颜色、皮温、血运、感觉以及足背动脉搏动情况，保持肢体功能位置。本组2例患者发生下肢肢体损坏。1例左下肢置管侧于ECMO治疗后第2天出现皮温下降、肢体肿胀明显，撤除ECMO后出现皮温上升、肿胀加剧，测腿围较前明显增大，左足背动脉搏动良好，左下肢肌力下降、感觉减弱，膝关节、踝关节活动障碍，部分肌肉神经坏死。肌电图示：左下肢神经源性损坏。遵医嘱予甘露醇、迈之灵消肿，甲强龙激素治疗，新B1、弥可保针营养神经，加强患肢主动及被动锻炼后症状渐好转后顺利出院。另1例于ECMO治疗后第3天出现右下肢置管侧皮肤发紫、皮温下降，右侧股动脉以下未及动脉搏动，右下肢血管B超示：右侧胫前下段及足背动脉未探及血流信号。确诊为右下肢肌肉坏死，进而发展出现右下肢皮肤花斑、黑紫，肿胀明显，大片水泡，考虑无好转可能准备做截肢处理，但此患者因肾功能衰竭而死亡。

2.5肝肾功能衰竭 肝肾功能不全是ECMO最常见的并发症之一［7］，占ECMO支持者的16.7%～27.2%［2］。本组病例有5例患者出现不同程度的肾功能不全，其中2例伴有肝功能损害。5例患者中有2例术前就存在急性肾功能衰竭，术后由于低心排行ECMO治疗，治疗期间肾功能损坏加重，1例出现少尿、反复高钾血症及心律失常、呼吸衰竭、心力衰竭而死亡，另1例因无尿予持续性肾替代治疗但最终因原发病不可控制而死亡；另外3例为ECMO期间并发肾功能不全，2例伴有肝脏损害，行持续性肾脏替代治疗2例，经过相应的治疗和护理死亡1例，存活2例。因此术后要严密观察患者每小时尿量，维持尿量＞1 mL/（kg·h），检查尿液颜色，观察是否存在黄疸。遵医嘱定期检查血生化、血常规、尿常规，观察各指标变化情况，避免使用肝肾功能损坏的药物，对于尿量减少者可遵医嘱予白蛋白针及速尿针替代治疗，效果不显著肾功能损坏严重者可进行持续性肾脏替代治疗，并做好肾脏替代治疗的相关护理。

3　小结

ECMO是近年来兴起的一项急救技术，此技术现已被运用于急危重患者的救治中。在心脏手术后为重症患者提供了较长时间的心肺辅助，从而解决了因术后低心排或灌注肺带来的致命打击，是人类科学技术进步的重要体现。但在ECMO为急危重患者带来福音的同时，其不可忽视的并发症正悄然而至，所以医务人员在运用此技术拯救患者的同时，更要将预防和治疗并发症提上日程，给予足够的重视。

［1］龙村. ECMO手册[M]. 北京: 人民卫生出版社,2007: 256-271.

［2］李雁平,李春芳. 体外膜肺氧合的并发症及其护理现状[J].护理研究,2013,27(10): 3080-3082.

［3］梁丹. 心脏术后心功能不全者应用体外模肺氧合的护理[J]. 北京医学,2013,35(7): 574-575.

［4］张春燕,王淑芹,权京玉,等. 5例应用体外膜肺氧合治疗重症急性呼吸窘迫综合征的护理[J]. 中华护理杂志,2011,46(1): 46-48.

［5］ MONTGOMERY V L，STROTMAN J M，ROSS M P. Impact of multiple organ system dysfunction and nosocomial infections on survival of children treated with extracorporeal membrane oxygenation after heart surgery［J］. Crit Care Med，2000，28（2）： 526-531.

［6］SCHINDLER C A，MIKHAILOW T A，KUHN E M，et al. Protecting fragile skin： Nursing interventions to decrease development of pressure ulcers in pediatric intensive care［J］. Am J Crit Care，2011，20（1）： 26-35.

［7］YAN X，JIA S，MENG X，et al. Acute kidney injury in adult postcardiotomy patients with extracorporeal membrane oxygenation： Evaluation of the RIFLE classifcation and the acute kidney injury network criteria［J］. Eur J Cardiothorac Sury，2010，37（2）： 334-338.

（本文编辑：丁敏娇）

R6

B DOI： 10.3969/j.issn.2095-9400.2016.08.015

2015-06-08

李雪苹（1983-），女，浙江永嘉人，主管护师。