手植皮术后蜡疗联合矫形器治疗的康复疗效观察

刘　英,王可伊,吴世健,李　斌,蔡京宁,谢晓繁,李宝龙,邹晓防



手植皮术后蜡疗联合矫形器治疗的康复疗效观察

刘英1,王可伊1,吴世健2,李斌2,蔡京宁2,谢晓繁2,李宝龙2,邹晓防2

目的观察蜡疗联合矫形器治疗在手植皮手术后康复治疗中的疗效。方法选取2009-06至2013-06，在空军总医院烧伤整形科收治的手部植皮患者63例，按康复方法分为综合康复组(32例)和常规康复组(31例)。常规康复组给予压力治疗、日常生活动作训练、主动训练和药物治疗。综合康复组还加用蜡疗和矫形器治疗。两组患者在康复治疗6个月后对患者手部疼痛、瘢痕增生情况和手功能情况进行评价。结果康复开始时综合康复组疼痛评分和常规康复组差异无统计学意义(P=0.086)。经康复治疗后，综合康复组疼痛评分为(1.56±0.27)分明显低于常规康复组(2.92±0.36)分，差异有统计学意义(P=0.012)。综合康复组瘢痕增生在治疗后评分(4.36±0.78)分明显低于常规治疗组(5.92±0.91)分，差异有统计学意义(P<0.05)。综合康复组手功能TAM和Barthel评分分别为(238.5±12.7)分和(87.2±6.76)分，均明显高于常规康复组的(58.2±5.9)分和(70.2±4.2)分，差异有统计学意义(P<0.05)。结论蜡疗联合矫形器治疗能促进植皮手术后手功能的恢复。

康复；烧伤；植皮；蜡疗；矫形器

植皮手术是治疗手部烧伤的重要治疗手段。手部植皮手术后常会有瘢痕增生、皮片挛缩和关节僵硬等并发症[1]。因此，植皮手术后康复治疗对手功能恢复具有重要意义。本研究探讨蜡疗联合矫形器治疗在手植皮手术后康复中的应用，旨在证明该方法能促进植皮手术后手功能的恢复。

1　对象与方法

1.1对象选取空军总医院烧伤整形科收治的手部烧伤患者63例。其中男33例，女30例；年龄(36.3±2.1)岁；火焰36例，热液烫伤18例，电击伤6例，外伤3例。手部烧伤面积为(1.5±0.39)%TBSA，全身烧伤面积为(35±5.3)%TBSA, 开始康复时间[植皮术后(14.6±2.6)d]。纳入标准：(1)年龄18～65岁；(2)手部烧伤为深Ⅱ～Ⅲ度，或者软组织损伤，创面面积大于1%TBSA；(3)全身烧伤面积小于20% TBSA；(4)实施中厚皮植皮手术；(5)植皮手术后手部无创面；(6)单侧手背受伤；(7)不伴有指间关节或者掌指关节损伤。排除手部伴有肌腱和神经损伤或手指有内固定患者。向患者进行康复宣教，按患者意愿分为综合康复组和常规康复组。其中综合康复组32例，常规康复组31例。两组患者在年龄、手部和全身烧伤面积、烧伤深度、烧伤后住院时间、手术次数和康复开始时间比较，差异无统计学意义。

1.2治疗方法两组患者在皮片成活后、无创面情况下开始进行康复训练及治疗6个月。常规康复组治疗包括：(1)使用弹力加压套压力治疗。弹力加压套均应用高弹纤维制作，根据患者手大小专门定制，压力为3.33～5.22 kPa，在不影响手指末梢血运的情况下，每天除进行治疗外均持续佩戴；(2)日常生活动作训练、主动训练。依照手部各关节的活动范围，进行关节活动度的训练。训练顺序为腕关节掌屈、背屈，掌指关节和指间关节进行屈曲、握拳、对指训练，30 min/次，2次/ d；(3)药物治疗。手术部位应用积雪甙软膏和丝白祛斑乳膏，并进行按摩和指压，促进药物吸收，10 min/次，2次/d。

综合康复组患者康复治疗除上述治疗外还包括以下治疗：(1)矫形器治疗，用高分子制作矫形器，根据患者手功能康复治疗情况随时调整矫形器，每晚睡前佩戴；(2)蜡疗，将双手迅速浸入温度为40 ℃蜡液中并迅速取出，稍冷却形成蜡膜再浸入，反复多次，直到形成0.5～1.0 cm厚度的蜡套，用棉垫包裹。20～30 min/次，2次/ d。

1.3评价方法

1.3.1疼痛评价采用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)[2]。

1.3.2瘢痕评价按照温哥华瘢痕评价表(vancouver scar scale, VSS)进行评测[3]。应用专用的玻片按压2 s后观察植皮边缘瘢痕情况并进行计分。

1.3.3手功能评价手指总主动活动度(total active motion, TAM)，采用美国手外科学会制定的手指关节活动评价法[4]。Barthel指数按照评价表对包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、上厕所、床椅转移、平地行走45 m、上下楼梯10项活动完成情况进行评分，并进行计算。分值0～100分。

2　结　　果

2.1VAS评分康复治疗开始时综合康复组与常规康复组疼痛评分无明显差异，经过6个月的康复治疗，综合康复组明显低于常规康复组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

2.2VSS评分综合康复组与常规康复组治疗前瘢痕增生不明显，两组对比差异无统计学意义。康复治疗瘢痕6个月后，两组均有瘢痕增生，但是综合康复组VSS评分明显低于常规康复组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1　蜡疗联合矫形器治疗对手关节活动时VAS和VSS评分的影响　；分)

2.3对手功能及日常生活活动能力的影响综合康复组TAM评分、Barthel指数康复前与常规康复组比较，无明显差异，综合康复组康复后TAM评分明显高于常规康复组，差异有统计学意义(P<0.05)。康复后6个月，综合康复组TAM评分明显高于常规康复组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2　蜡疗联合矫形器治疗对手功能及日常生活活动能力的影响　±s；分)

3　讨　　论

手是人类区别于动物的重要器官，且为暴露部位，接触危险因素的机会多，因此，最容易被烧伤，发生率占45%～50%[5]。由于手的解剖结构复杂，背侧皮肤薄而松弛的特点，手部深度烧伤后的畸形发生率高达50%～70%[6]。植皮手术是治疗手部烧伤的常见术式。而植皮手术后会出现疼痛、掌指关节僵硬、皮片挛缩和瘢痕增生等并发症，严重影响手部功能和美观。常规的手术后康复治疗主要包括日常生活动作训练、主动训练恢复手的屈伸功能、压力和药物治疗以减轻瘢痕，恢复美观。但是这些康复措施在预防瘢痕挛缩形成、减轻瘢痕方面难以达到满意效果。因此，采取新的康复措施，对于恢复手功能和减轻瘢痕有重要意义。

蜡疗在我国具有悠久的历史，在清代《外科大成》一书中有详细的记载。蜡疗作为一种热疗法，现在逐渐应用于烧伤后康复治疗。医用蜡具有熔点低、导热系数小、热容量大的特点。溶解后作为温热介质，将热传导到机体，在冷却过程中，体积缩小10%～20%发挥机械压迫作用[7]。有研究表明，蜡疗还具有增加血液循环，减轻炎性反应，镇痛、软化瘢痕，减轻粘连的作用[8,9]。而在手部植皮手术后常见并发症早期是疼痛，中后期是瘢痕增生。本研究结果显示，蜡疗可以较对照组明显减轻植皮手术康复时疼痛感觉，能增加患者康复治疗的依从性，从而促进植皮术后手部功能的恢复。另外本研究结果还表明，手术后两组康复治疗虽然都不能完全抑制瘢痕的增生，但是综合康复组瘢痕增生程度要远远小于对照组，说明蜡疗具有抑制瘢痕增生的作用。这和蜡疗过程中产生的机械压迫和减少炎性介质的释放有关。

矫形器是一种置于身体外部，旨在限制身体的某项运动，如四肢、脊柱和骨骼肌系统，从而巩固手术治疗的效果[10]。矫形器可以起到稳定与支撑、固定和保护，预防矫正畸形等功能。随着康复医学的普及和发展，像低温、高温热塑性板材和树脂等各种新型材料的不断涌现，使矫形器制作变的操作更简单、可塑性更强。瘢痕挛缩畸形是植皮手术后常见的并发症，也是影响手术效果的重要因素。因此需要采取相应的康复治疗措施解决瘢痕挛缩畸形的问题。文献[11]研究表明，矫形器治疗在治疗颌颈胸烧伤后瘢痕增生挛缩中具有良好的效果。侯春胜和雷晋[12]研究表明，应用矫形器联合手术治疗小儿烧伤后掌侧瘢痕挛缩畸形具有良好的防治作用。本研究结果显示，矫形器能很好对抗挛缩畸形，改善植皮手术后手部功能。但是在矫形器应用中部分患者的依从性较差，尤其在关节活动疼痛明显和康复早期更为明显。应用蜡疗后不但能抑制瘢痕，而且能通过减轻疼痛提高患者对矫形器治疗的依从性，使康复治疗效果更加明显。

以往植皮术后常规康复的效果不甚理想，本研究在常规康复治疗的基础上加用了蜡疗和矫形器治疗，对植皮术后手功能恢复取得良好的效果。在植皮手术后恢复早期VAS评分、VSS评分、TAM及Barthel指数评分都都表明综合康复组的优于常规康复组，说明蜡疗和矫形器治疗对植皮手术后康复有积极作用。

[1]尹周清，马凯嘉. 手部深度烧伤早期疗效评价及功能康复相关因素分析[J].临床医学研究,2013,30(4):756-758.

[2]CarrouIher G J.Hoffnlan H G，Nakamura D.etal.The effect of virtual realily on pain and of motion in adults with burn injuries[J].J Burn Care Res，2009，30(5)：785-791.

[3]李曾慧平, 林国徽,刘颂文. 烧伤康复及增生性瘢痕处理之科研发展[J].中国康复医学,2010,25(1)：89-92.

[4]蒋协远，王大伟.骨科临床疗法评价标准[M].北京：人民卫生出版社，2005：20-21.

[5]Kamolz L P, Kitzinger H B，Karle B，etal.The treatment of hand bums[J]. Burns，2009，35(3)：327-337.

[6]易南，王冰冰，胡大海，等.系统康复治疗烧伤的效果及成本评价[J].中华烧伤杂志，2009，25(6)：422-425.

[7]牛丽伟, 张春玲,朱伶宝.蜡疗对慢性疼痛的疗效观察[J].按摩与康复医学， 2013,4(10)：30-31.

[8]边庆福.蜡疗的作用及其临床应用浅析[J].实用医学杂志，2007,23(12)：1781.

[9]韦仕菊, 廖婵娟.石蜡疗法应用于肩手综合征的疗效观察[J].广西医科大学学报，2010, 27(2) ：297-298.

[10]Bielińska M, Zielińska-Blizniewska H, Pietkiewicz P,etal. The evaluation of the efficiency of kinesitherapy in the patients with mixed-type vertigo[J]. Burns，2012，66(5)：337-341.

[11]侯春胜.烧伤瘢痕治疗中矫形器的应用[J].中华烧伤杂志，2013,29(1)：90-92.

[12]侯春胜,雷晋.手术联合支具治疗小儿烧伤后手掌侧瘢痕挛缩[J].中华烧伤杂志,2012, 28(4):308-309.

(2015-06-03收稿2015-08-18修回)

(责任编辑郭青)

Effect of kerotherapy combined with kinesitherapy in rehabilitation of hand after skin graft

LIU Ying1, WAN Keying1, WU Shijian2, LI Bing2, CAI Jingning2, XIE Xiaofang2, LI Baolong2, and ZOU Xiaofang2.

1.Phase I Clinical Laboratory, Beijing Shijitan Hospital, Copital Medical University, Beijing 100142，China；2.Department of Burn and Plastic Surgery, Air Force General Hospital of PLA，Beijing 100037，China

ObjectiveTo study curative effect of kerotherapy combined with kinesitherap in rehabilitation of hand receiving skin graft. MethodsSixty-three patients with hands receiving skin graft in Department of Burn and Plastic Surgery, Air Force General Hospital from June 2009 to June 2013 were divided into conventional rehabilitation group (31 patients) and combined rehabilitation group (32 patients). Patients in conventional rehabilitation group were treated with pressure therapy, daily exercises, active training, and medicine. Patients in combined rehabilitation group were treated with kerotherapy with kinesitherapy, in addition to pressure therapy, daily exercises, active training, and medicine. All patients were assessed on scar, pain, and hand function after half a year. ResultsThere was no signficant difference in scores of VAS between conventional rehabilitation group and combined rehabilitation. The scores of VAS in combined rehabilitation group(1.56±0.27) were obviously lower than those in conventional rehabilitation group (2.92±0.36,P=0.012) after half a year. There was significant difference in scores of VSS between combined rehabilitation group (4.36±0.78) and conventional rehabilitation group (2.92±0.36,P=0.012). The scores of TAM and Barthel in combined rehabilitation group (238.5±12.7, 87.2±6.76) were higher than those in conventional rehabilitation group (58.2±5.9, 70.2±4.2,P=0.023,P=0.013). ConclusionsKerotherapy with kinesitherapy in rehabilitation can improve function of hand treated by skin graft, and it is worthy of applying generally in hand rehabilitation.

rehabilitation；burn；skin graft；kerotherapy；kinesitherapy

刘英，本科学历，护师。

1.100142,首都医科大学附属北京世纪坛医院药物Ⅰ期临床试验研究室;2.100037北京，空军总医院烧伤整形科

邹晓防,E-mail：zoubai185@163.com

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