超声造影诊断肝良性局灶性病变的价值研究

刘成芳 王胜华 郭婧熙



超声造影诊断肝良性局灶性病变的价值研究

刘成芳 王胜华 郭婧熙

目的 探讨超声造影下肝良性局灶性病变的影像特征及其应用价值。方法 选取66例2013年2月至2015年1月我院收治肝脏良性局灶性病变患者，分析病灶超声造影特征，采用卡方检验对常规超声与超声造影诊断符合率进行统计分析。结果 66例肝良性局灶性病变患者中，肝包虫、肝脓肿、复杂肝囊肿、肝细胞腺瘤、肝脏炎性假瘤、肝脏血管平滑肌脂肪瘤、肝内脂肪沉积不均、肝脏局灶性结节性增生、肝内胆管囊腺瘤以及肝脏孤立性坏死性结节分别占2、14、7、4、11、2、16、8、1、1例；其中肝包虫(2例)、复杂囊肿(7例)和孤立性坏死性结节(1例)患者无增强，肝脏局灶性结节性增生(8例)和肝脏血管平滑肌脂肪瘤(2例)患者分别呈动脉相急速增强、门脉相和延迟相持续增强；肝内脂肪沉积不均(16例)患者表现为等增强；肝细胞腺瘤(4例)动脉相均表现为高增强，其中门脉相低增强占1例，门脉相和延迟相等增强或高增强占3例；肝脏炎性假瘤(11例)中无增强占7例，动脉相分割状增强后迅速退出占2例，动脉相病灶边缘轻度强化、呈低回声延迟相占2例；肝胆内胆管囊腺瘤(1例)实性部分动脉呈高增强，在门脉相和延迟相低增强，三相中央均无增强区；肝脓肿(14例)中呈动脉相不同程度的网格样增强，门脉相等增强或低增强。使用超声造影对肝脏良性局灶性病变进行诊断，诊断符合率(93.94%)明显优于使用常规超声对肝脏良性局灶性病变进行诊断的诊断符合率(62.12%)，差异具有统计学意义(P<0.001)。结论 对肝脏良性局灶性病变患者使用超声造影进行诊断比常规超声诊断更准确，值得临床推广。

超声造影；肝良性局灶性病变；常规超声；诊断符合率

肝脏良性局灶性病变是一种常见的疾病，多采用超声检查作为诊断方式[1]。当肝脏良性局灶性病变的特征表现为非典型和非常见或者伴有慢性肝病或肝外恶性肿瘤时，会加大诊断的难度，同时部分患者还会出现恶化的趋势，也会出现破裂出血从而引起急性腹痛和低血压，严重者会导致患者死亡[2-4]。对肝脏良性局灶性病变的确诊，与临床治疗方案和外科手术的实施与否有紧密联系[5]。本研究选取66例2013年2月至2015年1月我院收治的肝脏良性局灶性病变患者的超声造影报告进行分析，并与常规超声临床诊断的符合率进行对比，以探讨使用超声造影对肝良性局灶性病变诊断的临床价值，结果报道如下。

资料和方法

一、临床资料

选取66例2013年2月至2015年1月我院收治并经超声造影检测和临床确诊的肝脏良性局灶性病变患者。其中，男性占35例，女性占31例。年龄26～78岁，平均(53±9.2)岁；单发病灶和多发病灶分别占43例和23例，挑选最大的病灶作为多发病灶的研究代表进行分析。病灶直径(d)=(1.1～8.6) cm,平均d=(3.1±1.5) cm。此次研究经医院伦理委员会授权，并征得患者一致同意。

二、方法

采用彩色多普勒超声诊断仪，腹部凸阵或扇扩探头(频率为1～5 MHz)，均使用低机械指数超声造影技术。造影剂选用意大利Bracco公司制造的Sono Vue，以每次2.4 mL的剂量团注于肘静脉，继而注射5 mL 0.9%氯化钠溶液冲管。

采用常规超声对患者肝脏进行扫描，对病灶位置、大小、数目、边界、回声特点和形态等进行详细记录并依此进行初步确诊。不移动探头，打开造影模式(低机械指数)对病灶部位连续观察6 min，保存其全程的动态影像。分别注入造影剂，分别在30 s内、31～120 s和121～360 s观察动脉相、门脉相和延迟相的增强模式和水平的改变。以肝组织的回声强度作为增强水平的对照。

三、统计学方法

将所有数据录入SPSS 13.0进行分析。采用卡方检验对常规超声与超声造影诊断符合率进行统计分析，差异有统计学意义的标准为P<0.05。

结 果

一、诊断结果(均经手术或B超证实)

66例肝良性局灶性病变患者中，肝包虫、肝脓肿、复杂肝囊肿、肝细胞腺瘤、肝脏炎性假瘤、肝脏血管平滑肌脂肪瘤、肝内脂肪沉积不均、肝脏局灶性结节性增生、肝内胆管囊腺瘤以及肝脏孤立性坏死性结节分别占2、14、7、4、11、2、16、8、1、1例。

二、超声造影表现

(一)肝包虫 占2例，病灶在二维超声影像表现中，1例为有明显清晰边界、回声不均的高回声团，另1例为“花瓣”形的多分隔囊肿。其彩色多普勒血流成像中未发现病灶内部有血流信号，超声造影中未发现三相病灶有增强表现。

(二)肝脓肿 占14例，其病灶在二维超声影像表现中，4例表现为周高中底高回声厚壁和程度不一的内部分隔蓄积物，其中1例示内部气液平面；10例表现为不规则形态或圆形不均匀低回声区，内部示小灶状无回声区。彩色多普勒血流成像发现有程度不一的血流信号。超声造影显示4个病灶影像动脉相特征为周边环形增强，11个病灶影像动脉相特征为网格表现的内部分隔增强，程度不一且较周围肝实质早或同步增强。14例肝脓肿在门脉相快速退出或与肝实质同步退出，延迟相回声比周围肝实质低或几乎完全廊清。三相中内部坏死性低回声区皆无出现增强表现。

(三)复杂囊肿 占7例，病灶在二维超声影像表现为明显的清晰边界，内部回声特征为分隔或碎屑样，病灶内部的彩色多普勒血流成像中未发现血流信号，三相均无增强表现。

(四)肝细胞腺瘤 占4例，病灶在二维超声影像中3个表现为低回声，1个表现为周围不规则形低回声、中央结节样高回声的混合回声。彩色多普勒血流成像中发现少量动静脉血流信号。超声造影中，3个病灶特征表现为动脉相急速增强直至门脉相，延迟相比肝实质回声稍高，1个病灶动脉相特征表现为近乎匀增强，门脉相特征表现为病灶中心区退出，周围区域有所增强并持续存在。

(五) 肝脏炎性假瘤 占11例，病灶在二维超声影像表现中，7例为无增强型，持续无造影剂灌注，呈明显低回声，如图1所示；2例为周边线状强化型，病灶动脉相周边或分隔上呈细线条样高增强，病灶轮廓清晰，内部呈无增强，门脉相及后期病灶整体呈无增强，如图2所示；2例为快速廊清型，病灶动脉相早期增强，回声与同期周围肝实质相同或比其略高，晚期动脉相强化消退，回声明显比周围肝实质低，如图3所示。

(六)肝脏血管平滑肌脂肪瘤 占2例，病灶在二维超声影像表现中均为明显高回声伴有片状低回声的混合回声。病灶彩色多普勒血流成像中显示稀少点状血流信号。病灶在超声造影中表现为高增强动脉相、等增强门脉相和等增强或低增强延迟相，其中心病灶三相未发现有增强表现。

图1 肝脏炎性假瘤无增强型超声图

图2 肝脏炎性假瘤周边线状强化型超声图

图3 肝脏炎性假瘤快速廊清型超声图

(七)肝内脂肪沉积不均 占16例，病灶在二维超声影像表现为，9个片状低回声减低区，5个类圆形局灶性高回声以及2个类圆形低回声。病灶的彩色多普勒血流成像未发现异常血流信号。病灶超声造影表现与相邻肝实质的造影表现无显著差别，始终同步于周围肝组织的增强表现。

(八)肝脏局灶性结节性增生 占8例，病灶在二维超声影像表现为，5个高回声和3个低回声，边界较明显。

呈动脉相急速增强、门脉相和延迟相持续增强；病灶的彩色多普勒血流成像中4个显示丰富动脉血流信号，以及4个小病灶，血流信号不丰富。病灶超声造影表现为，5个呈由中心向周边轮辐样增强的动脉相，回声相等于周围肝实质的门脉相和延迟相；3个呈低速不匀增强的动脉相，强度比周围正常肝组织略低，以及同步于周围正常肝组织的增强情况的门脉相和延迟早相，延迟相后期廊清。

(九)肝内胆管囊腺瘤 占1例，病灶在二维超声影像表现呈囊实混合回声，彩色多普勒血流成像中未发现明显的血流信号。病灶的超声造影表现为病灶周围和内部实质性部位急速增强的动脉相，门脉相开始出现轻度廊清，延迟相近乎完全廊清。病灶内无回声区三相并未出现增强变化。

(十)肝脏孤立性坏死性结节 占1例，病灶在二维超声影像表现呈清晰边界的低回声，彩色多普勒血流成像中未发现有明显的血流信号，超声造影中三相始终无增强表现。

三、常规超声和超声造影与病理诊断结果的比较

使用常规超声对肝脏良性局灶性病变进行诊断，结果符合病理诊断的有41例，不符合病理诊断的占25例，诊断符合率达62.12%；使用超声造影对肝脏良性局灶性病变进行诊断，结果符合病理诊断的有62例，不符合病理诊断的有4例，诊断符合率达93.94%，明显优于常规超声的诊断符合率，差异具有统计学意义(P<0.001)。如表1所示。

表1 常规超声和超声造影与病理诊断结果的比较[例，(%)]

讨 论

本研究选取66例确诊的肝脏良性局灶性病变患者中，使用超声造影进行诊断的符合率高达93.94%，明显优于使用常规超声的诊断符合率(62.12%)。肝脏良性局灶性病变有很多种类型，多数可使用低机械指数超声造影及肝脏的恶性病变进行鉴别和诊断，诊断符合率在86%～96%之间[6]。充分了解肝脏良性局灶性病变的超声造影各血流时期的增强模式，对肝脏良性局灶性病变患者的疾病诊断具有重要提示意义。

肝脏恶性局灶性的超声造影表现多为低增强的门脉相和延迟相，而肝脏良性局灶性病变则为高增强和等增强的模式，此为超声造影鉴别肝脏局灶性良恶性病变的主要依据[7]。根据门脉相和延迟相的增强模式可显示其病变内的超声造影剂与邻近正常肝组织相比的退出情况[8]。本研究结果呈现了多种肝脏良性局灶性病变的超声造影结果。肝脏良性局灶性病变进程的表现多为高增强动脉相和持续高增强或等增强的门脉相和延迟相，如肝细胞腺瘤和肝脏血管平滑肌脂肪瘤等。诊断原理是对照于门脉相和延迟相出现造影剂退出现象的恶性病变，如肝细胞癌和肝转移瘤。同时三相表现为等增强或无增强模式亦可能表明为良性病变，前者如肝内脂肪沉积不均，后者如肝包虫、复杂肝囊肿和孤立性坏死性结节等，但要注意少血供和坏死性转移瘤不属于此列[9-11]。增强表现中，一些仅可为病变的组织学类型提供说明而并不能说明病变的良恶性，另一些则是非特异性的如肝内胆管囊腺瘤。许多良性病变与恶性病变的增强模式极为相似，尤其是肝脏感染性病变，可能与血窦的破坏从而引起造影剂快速退出有关。而有些病变表现为多种增强模式，甚至出现恶性病变的表现，如肝脏炎性假瘤，这时则需要采用活检作为其与非典型性肝癌的区分[12-14]。

肝脏血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，大多数患者无自觉症状，少数患者会因肿瘤较大感觉肝区不适，多在CT检测或B超发现。如血管瘤有增大趋势，或者位于肝包膜下，则可能导致大出血的发生，危及生命，一旦发现应尽早治疗预防恶化。本研究中并未发现肝脏血管瘤的病例，可能与研究的样本不足有关。

本研究显示，超声造影诊断中4例误诊，包括1例肝细胞腺瘤误诊为炎性病变，误诊原因可能与流体中动静脉分流导致不持续强化有关，以及2例肝脏炎性假瘤和1例肝内胆管囊腺瘤误诊为恶性病变，误诊原因可能因其病灶部分区域表现为快进快出，难以与恶性病区分开[15]。由于肝脏局灶性病变的超声造影模式非确定，因此需要医师对其病理机制和表现具有充分了解，在诊断这些增强表现时加以考虑良性病变的可能，最大程度降低误诊率。

非典型肝脏良性病变增强模式常与某些恶性病变的超声造影特征相似，使诊断出现误诊情况[16]，但大多数肝脏良性局灶性病变可使用超声造影进行鉴别和确诊。超声医师可利用超声造影的特征及丰富的医疗经验，对某些病灶进行特异性诊断，还可清晰了解病灶的边界、血流情况和内部液化范围，为临床诊疗提供更大帮助。

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(本文编辑：易玲)

445000 湖北省恩施市中心医院功能科

2016-01-14)