小剂量强的松递增治疗眼眶炎性假瘤的疗效及对肝功能的影响

徐常山



·经验交流·

小剂量强的松递增治疗眼眶炎性假瘤的疗效及对肝功能的影响

徐常山

特发性眼眶炎性假瘤是一种类似于肿瘤、位于眼眶内的非特异性增殖性炎症，是引起眼球突出的常见原因，发病率仅次于甲状腺相关性眼病和淋巴增生性疾病。眼眶炎性假瘤可引起眼球突出、眼部疼痛、视力下降和眼球活动受限等，现认为是一种免疫反应性疾病，临床治疗一般从降低免疫反应、减少炎性细胞浸润和消除局部肿块等方面入手[1]。临床药物治疗大多以采用大剂量糖皮质激素冲击治疗为主，但药物的不良反应较大，长期大量使用后对肝功能产生一定的影响，导致治疗依从性下降增加疾病的复发率。近年来，我们对眼眶炎性假瘤采用小剂量强的松递增疗法，观察其临床治疗效果和对肝功能的影响，现总结分析并报道如下。

资料和方法

一、一般资料

选择我院2012年1月至2015年3月眼科共收治的特发性眼眶炎性假瘤患者84例，作为研究对象。其中男性51例，女性33例；年龄17～65岁，平均(48.3±5.7) 岁；病程0.5～4.2年，平均(1.2±0.5) 年；左眼29例，右眼35例；合并高血压病7例，糖尿病5例。按照入院日期的单双数的随机数字表示法，经过医患沟通签署医患同意书，并报医院伦理委员会批准，将患者分为观察组和对照组，每组各42例；将两组患者的年龄、性别、体重、病情等一般资料进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

二、病例选择

诊断标准：所有病例均经临床表现、CT检查和病理学诊断。临床表现为眼眶疼痛、眼球运动障碍、复视、眼球突出、眼睑和球结膜充血水肿，眼眶内结节状肿块、轻压痛等。CT图像特征为眼眶内类圆形、扁平状或不规则形的弥漫性高密度影，边界不清晰，与眶内结构融合，可见泪腺肿大、眼环增厚、眼外肌肥大、起点或附着点增粗、视神经移位等；在增强CT上肿块呈轻中度强化，且不均匀。病理学检查是一种Arthus反应，为多克隆性的淋巴细胞浸润，同时有浆细胞和嗜酸性粒细胞等为主的多形性炎症细胞以及血管外渗物质吸附等纤维化基质构成[2]。排除标准：排除外伤、细菌、结核、真菌等感染所致的急慢性炎症，以及恶性泪腺混合瘤、泪腺癌、Graves病、肉瘤样变、组织细胞增生症等疾病；颅内恶性肿瘤转移、浸润；慢性肝炎，重度脂肪肝、酒精肝，肝功能异常；严重的糖尿病、高血压病、消化系溃疡、活动性肺结核以及使用糖皮质激素禁忌证等。

三、治疗方法

观察组患者采用强的松小剂量递增疗法：强的松(天津天药药业)20 mg隔日每天早晨口服，每周递增5 mg，直至剂量增加至50 mg；维持2周后逐渐减量，每周减5 mg，直至减至每天5 mg口服，维持4周后停药；总疗程为22周。对照组患者采用强的松大剂量冲击递减疗法：强的松以0.8～1.2 mg/kg计算，大约为60 mg，每天早晨顿服；4周后逐渐减量，每周减5 mg，直至减至每天5 mg口服，维持6周后停药；总疗程为20周。

四、观察指标

治疗期间密切观察药物不良反应，特别是肝功能、血糖和血压的变化；监测丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)和总胆红素(TBiL)等肝功能指标；观察两组患者的症状缓解时间，治愈率和总有效率；随诊1年，观察复发率。疗效判定：眼球突出显著缓解，眶内肿块消退，影像学检查眶内无明显占位为治愈；眼球仍有轻度突出，眼压稍高，影像学检查眶内肿块明显缩小为有效；眼球突出疼痛无缓解，眼内压不降或升高，影像学检查眶内肿块无变化甚至增大为无效[3]。总有效率=(显效+好转)/总例数×100%。

五、统计学方法

结 果

一、治疗效果的比较

两组在两组在症状缓解时间、治愈率、总有效率和1年内复发率等方面比较，无显著差异(P>0.05)，无统计学意义。见表1。

表1 两组治疗效果的比较

二、肝功能影响的比较

两组均有部分患者的肝功能指标轻度异常，出现数例血糖、血压轻度升高和轻度皮质功能亢进综合征；无消化性溃疡出血、股骨头坏死和诱发精神病等严重不良反应。将两组在肝功能异常率和不良反应率，以及ALT、AST、ALP、γ-GT和TBiL等肝功能指标方面比较，差异显著(P<0.05)，具有统计学意义。见表2。

表2 两组肝功能影响的比较

讨 论

特发性眼眶炎性假瘤是原发于眼眶组织的非特异性增殖性炎症，可以累及眶内各种软组织，如泪腺、眼外肌、巩膜球筋膜、视神经鞘及其周围的结缔组织等，主要发生于某一特定的部位，临床症状类似肿瘤，但组织学属于特发性炎症。炎性假瘤发病率较高，以中老年人为主。发病机制至今不甚明确，现基本已查明炎性假瘤病人血清中IgG和IgM增高，并且出现抗核抗体和抗平滑肌抗体等，是一种由B淋巴细胞和T淋巴细胞介导的自体免疫反应性疾病[4]。炎性假瘤的治疗主要有全身或局部药物治疗、免疫治疗、放射治疗和手术切除等方法，其中糖皮质激素具有抗炎和免疫抑制等作用，可及时有效地改善眼眶炎性假瘤的各种症状，成为治疗炎性假瘤的首选药物。

强的松是一种特性和用途类似于强的松龙的、具有代表性的、合成的肾上腺糖皮质激素，能抑制结缔组织的增生，降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，减少炎性渗出，并能抑制组胺及其它毒性物质的形成与释放。强的松具有较强的免疫抑制和抗炎作用，对以炎性细胞浸润特别是嗜酸性粒细胞浸润为主的弥漫性非纤维化型、急性肌炎型、多发性肿块型和视神经炎等炎性假瘤疗效明显，能有效改善患者的各种症状。临床上常采取大剂量冲击再递减的治疗方法，治愈率和复发率分别为37%和51%。但强的松长期大量使用的不良反应较大，需要减小剂量和延长治疗时间来降低不良反应率[5]。寻求良好的治疗效果但又使不良反应相对减少的强的松治疗方案，在临床上具有非常重要的临床意义。长期大剂量使用强的松使得患者体内药物发生大量蓄积，易出现较多不良反应，因此，有学者建议大剂量使用糖皮质激素时，应限制在3个月内为宜[6]。使用小剂量递增疗法，患者的肾上腺皮质功能得到合理调整和逐渐适应的过程，一般不会发生明显的药物蓄积。

在使用药物治疗疾病的过程中，因为药物本身或其代谢产物对肝脏的毒性损害，以及由于机体对药物的特异质反应等原因，可能会对肝脏功能带来一定的影响和损害[7]。可以发生在既往没有肝病史的健康者或者原本就有慢性合并症的患者，特别是大量长期使用某种药物后，更易发生肝功能损害。慢性药物性肝损害与药物的剂量和用药时间有关，如果连续使用6个月以上，即为危险因素[8]。强的松本身为非活性物质，口服后在体内必须经过肝脏的羟基化代谢，才能转化为氢化泼尼松或氢化可的松发挥作用，对肝脏功能带来较大负担和影响，故老年人、肝功能不良者或长期大剂量使用者，应谨慎对肝功能的损害。重症肝炎患者糖皮质激素受体水平下降，应用中等以上剂量激素治疗难以出现免疫抑制效应或明显的抗炎特性[9]。肝功能因药物因素受损时，肝细胞发生变性坏死，细胞膜损伤破裂时，氨基转移酶释放到血液中，于是血液中的酶活力明显增加。当1%的肝细胞发生坏死，血清ALT水平即可升高1倍，AST会持续升高；因而ALT和AST能敏感地提示肝细胞损伤及其损伤程度，其中反映肝细胞急性损伤以ALT最敏感，反映肝细胞损伤程度则AST最为敏感。当肝细胞变性坏死，肝细胞处理胆红素后出现排泌障碍，血中TBil升高，是反映急性肝损害的最佳指标[10]。但肝内胆汁淤积时，ALP和γ-GT等相应升高。因此，临床上常将ALT、AST、ALP、γ-GT和TBil等肝功能检测的项目，来监测肝功能受损和评估程度的指标。

在本研究中，采用强的松小剂量递增疗法的观察组，与采用大剂量冲击递减疗法的对照组相比较，在症状缓解时间、治愈率、总有效率和1年内复发率等方面无显著差异。但观察组的强的松平均使用量显著低于对照组，对肝功能的影响相对较小，不良反应率显著降低，在肝功能各项指标方面，也明显降低，显示出较好的安全性。但本研究中的样本量较少，尚未将患者的个体差异和其他药物和饮食等对肝功能影响的因素列入其中，存在一定不足还需要进一步研究。

[1] 薛铮，田艳明，乔磊，等.新疆地区63例眼眶肿瘤的临床分析.中华眼科杂志，2012，48：1073-1076.

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[3] 李静，马建民.糖皮质激素在眼眶病种的应用及研究进展.临床眼科杂志，2014，22：372-378.

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[6] Rubin PA, Foster CS. Etiology and management of idiopathic orbital inflammation.Am J Ophthalmol 2004,138:1041-1043.

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(本文编辑：茹素娟)

225500 江苏 泰州市第二人民医院

2016-03-31)