胰岛素中毒死因鉴定的研究进展

陈利，卢延旭

（1.乌海市公安局，内蒙古乌海 016000；2.中国刑警学院法医学系，辽宁沈阳 110035）

胰岛素中毒死因鉴定的研究进展

陈利1，卢延旭2

（1.乌海市公安局，内蒙古乌海 016000；2.中国刑警学院法医学系，辽宁沈阳 110035）

近年来，随着人类糖尿病的发病率持续增高，外源性胰岛素的使用日益广泛，由此引发的胰岛素使用不当、过量，甚至利用胰岛素自杀、他杀的案例也不断增多。本文通过检索国内外有关胰岛素中毒或死亡的基础、临床和案例报告等文献资料，综述了有关胰岛素中毒的机制、临床表现、病理变化以及法医学检验等。

法医病理学；胰岛素；综述；中毒

胰岛素是由胰岛β细胞受内源性或外源性物质如葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、赖氨酸、胃泌素、胰高血糖素等的刺激而分泌的一种蛋白质激素[1]，是机体内降低血糖的唯一激素。由于遗传因素和环境因素等的相互作用，导致人的胰岛损害、胰岛素抵抗或胰岛素分泌不足，使血糖持续升高，则可患上糖尿病。

近年来，随着人类糖尿病的发病率持续增高，外源性胰岛素的使用日益广泛，由此引发的胰岛素使用不当、过量，甚至利用胰岛素自杀、他杀的案例也不断增多。笔者通过检索国内外有关胰岛素中毒或死亡的基础、临床和案例报告等文献资料，系统综述了有关胰岛素中毒的机制、临床表现、病理变化、案例报告、法医学检验、存在的问题与展望。

1 胰岛素中毒原因

胰岛素中毒原因大多为医用过量所致，自行注射胰岛素自杀病例少见，80%都见于合并精神疾病的患者[2]，他杀多为死者亲属、熟人作案，而且与职业有关。首次关于运用胰岛素作为杀人工具的记载是1957年5月肯尼斯·巴洛将大剂量胰岛素注入其妻子伊丽莎白体内，试图将其杀害的案例报道[3]。

医用过量的原因可能有以下几个方面[4]：医务人员计算错误、胰岛素强化治疗、患者运动量增加、患者存在个体差异、患者饮食控制过量等。

此外，值得注意的是胰岛素过敏可能也是导致胰岛素中毒的原因之一，使用动物胰岛素时导致过敏反应的发生率可达10%～30%[5]。胰岛素过敏虽然比较罕见，然而一旦出现诊断不明确，仍可导致严重后果。

2 胰岛素中毒的临床表现及病理变化

人体内血糖正常含量为3.8～6.1mmol/L。胰岛素过量可引起体内血糖浓度的降低，其临床表现与血糖降低程度、持续时间长短及发生快慢相关。对于大多数成年人，当血糖浓度降至2.8 mmol/L以下时，即可出现比较明显的临床症状，一方面表现为交感神经过度兴奋症状，如皮肤苍白、瞳孔扩大、倦怠无力、盗汗、腺体分泌增多、饥饿感、心率过快、早搏、血压波动等；另一方面表现为脑功能障碍症状，即出现中枢神经系统功能障碍，如精神行为异常、反应迟钝或易激动、头痛、复视、言语障碍、抽搐及昏迷等，一般这种情况称为“胰岛素休克”[6]。当体内血糖浓度低于1.68mmol/L，持续时间超过6h后可引起不可修复的脑损伤，脑神经细胞染色质溶解，细胞变性，脑实质水肿、出血，甚至死亡。当血糖水平下降至1.0mmol/L时则出现大脑神经元坏死[7]。

值得注意的是，由于个体差异，尤其是糖尿病患者中的老年人，当血糖降至2.8mmol/L以下时，约25%的患者没有出现交感神经过度兴奋症状而直接出现精神、神经症状，这种情况称为无症状性低血糖。如果糖尿病患者睡前使用大量的胰岛素，夜间可能会出现严重低血糖现象，表现为识别力障碍、定向力丧失、神志不清、意识丧失、昏迷，呼吸、循环衰竭直至死亡。少数糖尿病患者长期皮下注射胰岛素可引起皮下脂肪肥厚、脂肪萎缩以及皮下脂肪纤维化。近年来也有关于胰岛素中毒导致低血糖性偏瘫的案例报道，易发人群多集中在老年人或有脑血管病史的患者[8-9]。

3 胰岛素的中毒机制

胰岛素的中毒机制主要与体内大剂量的胰岛素所导致的严重低血糖现象、所引起的并发症以及变态反应有关。

3.1 胰岛素过量导致严重低血糖

胰岛素的过量使用可出现严重低血糖现象。为了维持机体平衡，可反射性刺激机体分泌拮抗调节激素，如胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇和生长激素等，均能使血糖有一定程度的回升。由于肾上腺素迅速释放，导致患者出现交感神经兴奋性增高的一系列表现。继而因血糖降低影响中枢神经系统能量供应，依次累及大脑皮质、皮质下中枢、间脑和基底神经节，最终抑制延脑生命中枢，危及生命[10]。

对于严重的肝肾功能不良，垂体功能、甲状腺功能以及肾上腺皮质功能减退的患者，一方面机体延缓和减少胰岛素的代谢与排泄，延长药物作用时间形成蓄积，一方面机体分泌拮抗调节激素减少，从而更易出现低血糖现象的发生[11]。

出现无症状性低血糖的原因可能有：（1）糖尿病中的老年人自主神经系统多发生病变，对血糖反射调节能力差，不宜引起兴奋[8]；（2）长期高血糖使下丘脑葡萄糖感受神经元对血糖降低识别性差，只有当血糖明显降到一定程度时，才表现出脑功能障碍症状[8]；（3）脑血管不同程度病变，主要表现为中枢神经系统的定位症状，而低血糖的全身症状表现不明显[12]；（4）与血糖下降速度缓慢、阈值升高有关[12]。

低血糖性偏瘫的机制有三种可能[8]：（1）脑血管痉挛；（2）脑血管有潜在性的病变；（3）选择性神经元对低血糖的易感性。

3.2 胰岛素过量引起并发症

过量的胰岛素在糖尿病患者体内也可引发电解质紊乱，低钾血症、低磷血症、低镁血症是注射大量胰岛素后24h内常见的并发症[13]。低血钾进一步导致心房肌细胞自律性增高而引发紊乱性房性心动过速。此外，也有个案报道，急性胰岛素中毒后，由于严重的高胰岛素血症引起的暂时性冠状动脉狭窄或冠状动脉血管痉挛从而导致心肌梗死[14]。

3.3 变态反应

胰岛素产生变态反应的机制尚不完全清楚，胰岛素是一种生物大分子，绝大多数糖尿病患者注射后安然无恙，一般认为可能是由于胰岛素制剂内可能含有杂质，如污染物、延迟剂、杂质蛋白等可作为抗原致敏，从而使少数患者产生过敏反应，严重时甚至出现致死性过敏性休克[15-16]。

4 胰岛素中毒死亡案例的法医学检验

1991年，崔建华等[17]报道了一例25岁女性，就医期间被医生注射了400 U的胰岛素，注射30 min后，出现昏迷现象，昏迷后无抽搐，随后呼吸、心搏停止，宣布死亡。经尸体检验，除见两腕部掌侧各有一枚注射痕迹外，其余各种检验均无阳性发现。分析认为其因注射大剂量胰岛素后血糖未得到及时补充，最终死于低血糖休克。2004年，Batalis等[18]报道，一位老人在住院期间，输液时突然出现严重低血糖现象，最终经抢救无效而死亡。尸体检验发现死者存在严重的心肺疾病，包括冠状动脉粥样硬化、心脏肥大、肺气肿，排除机械性外力及毒物中毒致死，心血中C肽含量0.9ng/mL。2008年，许开清等[19]报道一例22岁女性，被他人通过住院期间留置的静脉穿刺输液针注射了大剂量胰岛素导致低血糖休克死亡，在医院抢救前检测血糖为0.63mmol/L。尸体检验发现心血内胰岛素含量＞100uIU/mL（正常值5～25 uIU/mL），C肽含量为0.55ng/mL（正常值＜1ng/mL）。

2012年，姜瑞东等[20]报道了一名45岁男子失踪后警方在其住处床下搜查出碎尸块包裹、胰岛素等药物及较新的菜刀和斧子，破案后证实为被人在所饮用的咖啡中投放了艾司唑仑后又被过量注射胰岛素致死，继而被人分尸。

5 胰岛素中毒死亡的法医学鉴定要点

综合有关胰岛素中毒或死亡的案例报道，对于胰岛素中毒的法医学检验与鉴定，应该充分考虑以下几个方面：（1）全面进行中毒案件案情调查，收集相关检材；（2）了解死者主要的临床症状，注意有无反复发作低血糖病史，药物过敏史；（3）观察并提取注射针眼周围组织和血液进行胰岛素和血糖的测定；（4）注重血液中的C肽水平检测，如果胰岛素含量高而C肽含量低，特别是当胰岛素与C肽比值大于2时，可高度怀疑被注射大剂量外源性胰岛素[21-22]；（5）排除机械性损伤、机械性窒息和猝死的可能性。

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Research Progress of the Death Caused by Insulin Intoxication

CHEN Li1,LU Yan-xu2
（1.Wuhai Public Security Bureau,Wuhai 016000,China;2.Department of Forensic Medicine,China Criminal Police College,Shenyang 110035,China）

In recent years,with the sustained increase of the incidence of diabetes in humans and the wider use of exogenous insulin,the cases of inappropriate use and overdose of insulin is growing,even the cases of suicide and homicide using insulin.Through searching the literature at home and abroad about the mechanism,clinical and case report of poisoning and death caused by insulin intoxication,this paper reviews the mechanism,clinical manifestations,pathological changes,and forensic examination.

forensic pathology;insulin;review;poisoning

DF795.1

A

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.06.015

1004-5619（2016）06-0452-03

2013-06-25）

（本文编辑：刘宁国）

陈利（1987—），男，法医师，主要从事法医病理学研究；E-mail：ileili@163.com