长期服用甲强龙致胃黏膜糜烂出血死亡1例

林镇飚，陈尧

（1.莆田市公安局刑侦支队五大队，福建莆田 351100；2.莆田市仙游县公安局，福建莆田 351200）

长期服用甲强龙致胃黏膜糜烂出血死亡1例

林镇飚1，陈尧2

（1.莆田市公安局刑侦支队五大队，福建莆田 351100；2.莆田市仙游县公安局，福建莆田 351200）

法医病理学；甲泼尼龙琥珀酸酯；关节炎，类风湿；糖皮质激素类；胃肠出血

1 案例

1.1 简要案情

某女，47岁，以“2d前无诱因出现上腹部持续性闷痛，无阵发性绞痛加剧，伴大汗淋漓、腹胀、恶心，呕吐胃内容物3次，非咖啡色，无黑便”等主诉入院。既往史：类风湿性关节炎3年，长期服用甲强龙；近年多次监测血压均偏低，波动于12.0～13.3/7.3～8.7kPa（90～100/55～65mmHg）。本次门诊查体，血压为10.5/6.1kPa（79/46mmHg），余未见明显异常，以“腹痛待查，低血压状态”收治入院。后患者病情加重，经积极抢救治疗无效，于5d后死亡。

1.2 尸体检验

尸表检查：冰冻缓解尸体，尸斑呈淡红色，全身皮肤、黏膜苍白呈贫血状。双眼睑、球结膜苍白，未见出血点。全身皮肤未见明显损伤。双手背浮肿，关节粗大，双手指（足趾）甲床苍白。

尸体解剖：颅骨未见骨折，硬脑膜外、硬脑膜下、蛛网膜下腔均未见出血，大脑及小脑表、切面未见异常。心脏表、切面未见异常，各瓣膜未见异常；冠状动脉开口畅，左、右冠状动脉及其分支管壁未见明显异常。肺膜光滑，切面呈灰红色。肝、脾、肾、胰腺切面呈贫血状。胃内容物约3000mL，为暗红色血液及凝血块；胃黏膜广泛性水肿、片状糜烂伴出血。小肠内见大量暗红色、咖啡色血性液体，结肠内见黑褐色液体，肠黏膜未见出血、坏死。

组织病理学检验：脑实质未见挫伤、出血，未见炎症、肿瘤病变，神经元内尼氏小体不清，神经元、血管周围间隙增宽，脑实质血管呈空虚状；心肌间质疏松、水肿，间质偶见少量淋巴细胞浸润，血管呈空虚状；肺膜未见增厚，肺泡腔内见嗜伊红染色水肿液，部分肺泡壁见透明膜形成，血管呈空虚状；肝、脾、胰腺及肾血管呈空虚状；胃黏膜自溶、脱落，局部胃黏膜坏死，黏膜层及黏膜下层见散在淋巴细胞浸润，局部胃黏膜层见纤维素沉积；肠壁未见出血、坏死。

毒物检验：死者心血和胃内容物中未检出常见药物、杀虫剂及毒鼠强成分。

法医病理学诊断：胃黏膜糜烂，胃出血；全身多器官苍白，血管呈空虚状。

2 讨论

甲强龙，通用名为注射用甲泼尼龙琥珀酸钠，是一种人工合成的糖皮质激素。糖皮质激素主要由肾上腺皮质分泌，生理情况下产生的糖皮质激素在调节物质代谢过程中起着重要作用，超生理剂量还具有抑制免疫反应、抗休克、抑制炎症反应、减轻机体对各种刺激损伤的不良反应等作用[1]。自1948年首次将糖皮质激素用于治疗类风湿性关节炎以来，糖皮质激素在改善类风湿关节炎症状中表现出巨大的潜力，糖皮质激素被广泛用于治疗类风湿关节炎。但很快就认识到长期或者大量使用糖皮质激素往往带来严重的不良影响，比如骨质疏松、心血管系统异常、糖代谢异常以及消化系统的异常等[2-4]。

糖皮质激素用于治疗类风湿关节炎引起消化道并发症时有报道[5-7]，其中王蕾[5]报道2例风湿病患者出现糖皮质激素相关性消化道并发症，内镜表现为胃黏膜水肿、出血，溃疡，糜烂呈片状、点条状。在本例中，尸体检验见胃内大量暗红色血液、血凝块以及胃黏膜片状糜烂伴出血，与王蕾报道基本一致。据病史资料反应，死者生前服用甲强龙治疗类风湿关节炎长达3年，可以认为其胃黏膜糜烂出血系糖皮质激素相关性并发症。糖皮质激素能增加胃酸及胃蛋白酶分泌，增强食欲、促进消化。同时，由于糖皮质激素对蛋白质代谢有影响，会使胃黏液分泌减少、上皮细胞更换率降低而导致胃黏膜自我保护与修复能力减弱，诱发或加重溃疡形成并导致出血、消化道穿孔[7-8]。本例中未检见其他致死性疾病和机械性损伤致死的病理学改变；心血和胃内容物中均未检出常见毒（药）物成分，故本例符合长期服用甲强龙引起胃黏膜糜烂出血致失血性休克死亡。

[1]杨丽雄，蔡丽秋.347例住院患者糖皮质激素类药物使用调查[J].中国药师，2012，15（7）：1009-1011.

[2]李梦涛，姚中强，于孟学，等.重新评价糖皮质激素对类风湿关节炎的治疗作用及不良反应[J].北京医学，2005，27（12）：748-751.

[3]李丹丹，陆进明.糖皮质激素在类风湿关节炎中的应用进展[J].中国临床药理学与治疗学，2012，17（1）：116-120.

[4]刘凤芹，周毅.大剂量糖皮质激素治疗早期类风湿性关节炎的不良反应[J].中国校医，2014，28（4）：295-297.

[5]王蕾.糖皮质激素在风湿病中的应用及并发症的处理[J].河北医药，2013，35（8）：1201-1202.

[6]王念夫.糖皮质激素引起消化性溃疡——附100例报告[J].临床消化病杂志，1996，8（3）：132-133.

[7]刘志英，孙一凡，刘太平.糖皮质激素致上消化道大出血二例[J].眼科研究，1998，16（4）：271.

[8]薛愉，万伟国.糖皮质激素在风湿病治疗中的应用及其并发症的处理[J].上海医药，2012，33（19）：25-31.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.06.024

1004-5619（2016）06-0472-02

2016-05-23）

（本文编辑：张建华）

林镇飚（1979—），男，副主任法医师，主要从事法医病理学研究；E-mail：4933213@qq.com

陈尧，男，主要从事法医临床学研究；E-mail：52994 7298@qq.com