妊娠期急性脂肪肝延误诊治致医疗损害1例

熊枫，王兴华，刘钦来，罗柏花

（1.湖南省第二人民医院芙蓉司法鉴定中心，湖南长沙 410007；2.泰安医学院病理科，山东泰安 271000；3.中南大学湘雅医院病理科，湖南长沙 410008）

·医疗损害·

妊娠期急性脂肪肝延误诊治致医疗损害1例

熊枫1，王兴华1，刘钦来2，罗柏花3

（1.湖南省第二人民医院芙蓉司法鉴定中心，湖南长沙 410007；2.泰安医学院病理科，山东泰安 271000；3.中南大学湘雅医院病理科，湖南长沙 410008）

法医学；妊娠并发症；脂肪肝；医疗损害

1 案例

1.1 简要案情

周某，女，31岁，因“孕13+1周”于某年6月30日初次就诊于某省红十字妇幼医院，随后一直在该院进行定期孕检。12月8日周某产检时，肝功能检查显示丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高，医方嘱其1周后复查。周某于12月15日再次来该院复检，但医方未对其进行肝功能复查。12月21日病情加重并伴有腹痛再次来院，次日上午行肝功能检查，发现转氨酶进一步升高，疑为妊娠期急性脂肪肝，完善相关检查后急转上级医院继续治疗。上级医院诊断为妊娠期急性脂肪肝，急行剖宫产术娩出婴儿。周某病情恶化，经抢救无效于次年1月6日死亡，其家属拒绝尸检。周某家属认为某省红十字妇幼医院延误周某妊娠期急性脂肪肝的诊治，存在医疗过错，遂诉至法院要求赔偿。医方认为，其医疗行为符合相关诊疗常规与规范，无明显过错，因该病死亡率高，患者死亡系疾病转归，与医疗行为无关。

1.2 病史摘要

某省红十字妇幼医院孕产妇健康手册：某年6月30日第一次来院就诊，因“孕2产1宫内孕13+1周，单活胎”行第一次全套优生筛查，报告结果均正常。期间四次产检各项检查均报告正常。12月8日，孕36+1周，肝功能检查示ALT 71U/L，AST 73U/L，总蛋白60g/L，白蛋白37g/L，血糖3.83mmol/L，甘油三酯2.9mmol/L。

12月15日，孕37+1周，未查肝功能。12月21日，孕38周，诉恶心、呕吐，经对症治疗后仍诉不适，收入院。

某省红十字妇幼医院住院病历：12月21日20：30，考虑妊娠期急性脂肪肝？围生期心肌病？现予以持续低流量输氧，根据病情请内科会诊。12月22日，诉仍有恶心呕吐、上腹部隐痛，小便黄，自觉胎动可。查体见生命体征平稳，神清，巩膜黄染，全身皮肤轻度黄染，子宫轮廓清，无局限性压痛，床旁未扪及宫缩。胎心监护显示基线150次/min左右，反应型NST。根据查体、病史、肝功能检查不排除妊娠期急性脂肪肝可能，拟急查肝功能、凝血功能等辅助检查，并详细告知患者及家属现病情，患者可能因肝功能异常导致重症肝炎、凝血功能障碍甚至危及母儿生命，待辅助检查回报后决定下一步治疗方案，必要时转上级医院治疗，患者及家属表示理解，同意目前处理。当日生化报告示肝肾功能明显损害，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少，考虑妊娠期急性脂肪肝可能，并告知患者及家属急性脂肪肝进展迅猛，死亡率高，可导致肝昏迷、凝血功能障碍、弥漫性血管内凝血、肝肾综合征、肝性脑病、多器官功能衰竭等，母儿随时可能死亡，拟立即转上级医院。

转上级医院后于12月22日下午17：00许行子宫下段剖宫产术娩出一活男婴，周某于12月26日起血氧饱和度低，出现呼吸衰竭，并有急性肾功能损伤，生命体征不平稳，转入ICU监护治疗。1月6日17：52出现呼吸心搏骤停，心电监护示心率为0次/min，血压及血氧饱和度测不到。经抢救，心搏、呼吸未恢复，宣布临床死亡。

1.3 鉴定意见

某省红十字妇幼医院对患者周某孕晚期产检中肝功能异常不够重视，复查时未及时行相关的针对性检查（如肝功能），且病史采集不够全面，一定程度上延误了患者“妊娠期急性脂肪肝”的诊断和治疗，对病情的转归有一定影响，医疗行为存在不足之处，同时考虑到医院相应级别的医疗水平且及时进行了转院处理，其过错与患者的死亡结果之间存在一定因果关系，系轻微因素，医疗过错参与程度拟为5%～15%。

2 讨论

妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是一种临床上罕见的产科危急重症，病情变化迅速，会导致患者出现多器官功能不全表现，如肝肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血、消化道出血、心动过速、意识障碍、肝性脑病、昏迷、休克等，甚至死亡[1-4]。AFLP发病率在万分之一左右，孕妇的死亡率曾经报道为70%以上，新生儿的死亡率为7%～58%，对孕妇和新生儿的生命造成极大威胁[5]。该病多发生于妊娠晚期，一般在孕35～36周发病，病因及发病机制尚不十分明确。此外，其症状隐匿，临床表现常为恶心、呕吐、厌食、全身乏力、头晕、右上腹疼痛，继消化道症状后出现黄疸进行性加深，这些与妊娠期其他肝功能异常的疾病（如HELLP综合征、病毒性肝炎和妊娠期肝内胆汁淤积症等）有相同的症状和体征，难以鉴别诊断[6-7]。AFLP一旦确诊或被高度怀疑，均应尽快终止妊娠，处理时间的早晚与本病的预后密切相关，保守治疗母婴死亡率极高，所以避免孕产妇死亡的关键是早期诊断和及时终止妊娠[8]。

在医疗活动当中，患者的疾病转归依赖于医师合理的诊断和治疗，合理的诊疗又依赖于医师是否充分履行了注意义务。在医疗过错的司法鉴定实践中，依据《侵权责任法》第57条，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担责任[9]。因此，应当要求医方所尽注意义务的程度要与其医疗水准相适应，即要具体考虑医疗机构或医师自身的专业水准[10-13]。本案中医方在患者孕36周进行第六次产检时，肝功能检查示转氨酶升高，提示有肝功能损害，病历中没有接诊医生询问患者是否有恶心、呕吐等消化道症状的记录，嘱其1周后复查，但复查时并没有进行肝功能检查，也没有询问相关病史，说明医方对患者肝功能异常没有重视，因此，认为医方未尽到与其医疗水准相当的注意义务。直到孕38周患者出现上腹部不适、恶心、呕吐、巩膜黄染时才在入院后行肝功能检查，发现肝功能明显异常，考虑诊断AFLP并予以转上级医院治疗。据此可见医方对产检中肝功能异常不够重视，复查不及时，延误了患者的最佳诊疗时机，对疾病的转归有一定影响，存在医疗过错。

目前AFLP的诊断仍然具有挑战性，因为没有特定的非侵入性诊断测试来明确诊断。本案被鉴定人孕36周进行第六次产检时仅转氨酶轻度升高，无明显消化道症状，考虑AFLP的依据尚不充分，鉴于本例发病的隐蔽性、疾病的凶险性，患者的死亡基本上属于疾病恶化进展的自然转归，因此医疗过错行为与患者死亡结果之间存在一定因果关系，系轻微因素，医疗过错参与程度拟为5%～15%[14]。

[1]Dey M，Kumar R，Narula GK，et al.Acute fatty liver of pregnancy[J].Med J Armed Forces India，2014，70（4）：392-393.

[2]Dwivedi S，Runmei M.Retrospective study of seven cases with acute fatty liver of pregnancy[J].ISRN Obstet Gynecol，2013，2013：730569.

[3]郑瑞丹，陈卓然，庄群瑛，等.妊娠急性脂肪肝2例报告[J].临床军医杂志，2012，40（3）：755-757.

[4]Lau HH，Chen YY，Huang JP，et al.Acute fatty liver of pregnancy in a Taiwanese tertiary care center：a retrospective review[J].Taiwan J Obstet Gynecol，2010，49（2）：156-159.

[5]Cheng N，Xiang T，Wu X，et al.Acute fatty liver of pregnancy：a retrospective study of 32 cases in South China[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2014，27（16）：1693-1697.

[6]Maier JT，Schalinski E，Haberlein C，et al.Acute fatty liver of pregnancy and its differentiation from other liver diseases in pregnancy[J].Geburtshilfe Frauenheilkd，2015，75（8）：844-847.

[7]Joshi D，James A，Quaglia A，et al.Liver disease in pregnancy[J].Lancet，2010，375（9714）：594-605.

[8]Philip S，George S，Sunil G.Acute fatty liver of pregnancy complicating a twin pregnancy[J].Indian J Anaesth，2014，58（1）：73-75.

[9]王胜明.中华人民共和国侵权责任法解读[M].北京：中国法制出版社，2010.

[10]陈颖，胡妮诗贤.从一起医疗纠纷谈产科医生的注意义务[J].法制与社会，2015，（17）：68-69.

[11]韩清晓.由产科医疗纠纷司法鉴定案例谈医疗过失的判定[J].医学与哲学，2014，35（10A）：69-72.

[12]张俊.浅谈侵权法上的注意义务及其判断标准[J].法制与经济，2012，（5）：76-77.

[13]司少臣.论医疗注意义务[J].新医学，2010，41（2）：137-140.

[14]朱广友.法医临床司法鉴定实务[M].北京：法律出版社，2009：304-305.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.06.020

1004-5619（2016）06-0464-02

2015-01-29）

（本文编辑：陈捷敏）

熊枫（1984—），男，硕士研究生，主检法医师，主要从事法医临床学与法医病理学研究；E-mail：214708103@qq.com