经皮脐血管穿刺术致宫内感染、早产儿死亡医疗损害1例

刘霞，沈寒坚，陈芳，董大安，范利华，杨小萍

（司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063）

经皮脐血管穿刺术致宫内感染、早产儿死亡医疗损害1例

刘霞，沈寒坚，陈芳，董大安，范利华，杨小萍

（司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063）

法医学；宫内感染；绒毛膜羊膜炎；经皮脐血管穿刺术；医疗损害

1 案例

1.1 简要案情

张某，女，27岁，产前超声检查发现胎儿侧脑室增宽，8月19日在某医院行经皮脐血管穿刺术，8月23日出现不规律下腹痛，8月24日住院，8月26日诊断为急性绒毛膜羊膜炎，行剖宫产术终止妊娠（30+3周），取出一男活胎，9月2日新生儿死亡。法院委托本鉴定中心就医院对张某的医疗行为是否存在过错，该过错与损害后果之间有无因果关系进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

张某于7月25日、8月15日行产前超声检查，侧脑室最大径线分别为9.4mm、10.5mm，呈持续增大趋势。

8月19日，张某在某医院行经皮脐血管穿刺术。根据笔录及听证会证实，穿刺至少2次或2次以上。羊水化验结果显示纤维连接蛋白、总蛋白、白蛋白降低，甲胎蛋白显著升高等。脐血化验结果也显示纤维连接蛋白、总蛋白、血清白蛋白降低，总胆红素、直接胆红素、γ谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶升高等异常。

8月24日，因“停经30+1周，不规律下腹痛1 d”入院。阴道检查：宫颈管半消，宫口开0 cm，无阴道流水，胎膜存，未见羊水。血常规检查显示白细胞为16.2×109/L，中性粒细胞比例为84.8%。超声检查示侧脑室最大径线为11mm。

8月26日凌晨破水，阴道流出黑褐色液体，量约100mL。当日出现发热，医方考虑存在急性绒毛膜羊膜炎，行剖宫产术，终止妊娠。手术记录显示羊水Ⅲ度粪染，有臭味，胎盘胎膜黄染严重，胎膜破碎。病理检查报告显示胎盘绒毛膜羊膜炎。张某之子因早产、呼吸窘迫转入新生儿科治疗。

张某之子入院后血常规显示白细胞升高，红细胞及血红蛋白降低，血生化检查显示总蛋白、白蛋白降低，总胆红素、直接胆红素、间接胆红素明显升高，经呼吸机辅助通气、一氧化氮吸入、抗感染、改善循环等治疗未见好转，家属于9月1日要求出院。出院诊断为新生儿败血症、新生儿急性呼吸窘迫综合征、新生儿肺动脉高压、新生儿化脓性脑膜炎、新生儿肺炎、新生儿窒息等。因病情危重，患儿于9月2日死亡。

1.3 鉴定意见

张某之子死亡的不良后果与经皮脐血管穿刺术后出现的宫内感染及胎儿自身发育异常均存在一定因果关系。

2 讨论

2.1 脐血穿刺的手术适应证

脑室扩张是指脑室大于正常，其原因为脑脊液回流障碍。胎儿侧脑室有其相应的正常值，任何孕周都不应到达或超过10mm[1]。单纯轻度脑室扩张的原因包括染色体异常、遗传综合征、部分产前不易诊断的脑部畸形和潜在的胎儿异常等，部分病例可能存在各种程度的不良结局，因此有必要对单纯轻度脑室扩张者行产前诊断，采集羊水、脐血进行染色体异常和宫内病毒感染等的检测。本案中张某经多次超声检查发现胎儿侧脑室增宽，并有持续增宽的趋势，故张某行经皮脐血管穿刺术具有手术适应证。

2.2 宫内感染原因

本案争议的焦点是宫内感染的原因。妊娠晚期（孕28周起）微生物侵入羊膜腔引起感染有以下4种途径：（1）由阴道宫颈上行性感染；（2）母体急性感染经胎盘血行播散；（3）由腹腔经输卵管逆行播散；（4）侵入性操作，如羊膜腔穿刺术、经皮胎儿血取样等[2]。

张某宫内感染原因分析如下：（1）回顾病史资料进行分析，8月23日晚（行经皮脐血管穿刺术后4d）张某出现不规律下腹痛，8月24日入院当天发现血白细胞、中性粒细胞比例均升高，提示潜在的感染存在，结合后续的病情变化，可以判断在8月24日前已经存在宫内感染。入院后查体发现张某无阴道流水，胎膜存，说明其在出现宫内感染表现时并不存在胎膜早破。（2）8月26日凌晨破水，流出黑褐色液体，提示胎膜早破，并且羊水呈黑褐色，提示在胎膜早破之前宫内已有明显感染。（3）8月26日手术记录记载羊水Ⅲ度粪染，有臭味，胎盘胎膜黄染严重，胎膜破碎。羊水粪染是胎儿在恶劣条件下肠蠕动加强排出胎粪的结果，胎膜黄染是羊水污染较久的结果，证明宫内感染时间较长。在宫内感染后，胎膜的结构受到破坏，因细菌的蛋白水解酶作用，胎膜抵抗力减弱，胶原纤维减少，膜的脆性增加，同时感染导致子宫敏感性增高，引发子宫收缩，羊膜腔内压增加，以致胎膜早破。根据上述分析，可以判断张某宫内感染在先，胎膜早破在后，完全可以排除阴道宫颈上行性感染引起宫内感染的可能。张某的病程中没有菌血症、腹腔感染的表现，可以排除母体急性感染经胎盘血行播散或腹腔经输卵管逆行播散。

2.3 脐血穿刺与宫内感染

经皮脐血管穿刺术是诊断胎儿遗传性疾病的重要产前诊断手段，属于创伤性检查，有引起宫内感染、流产等风险[3]，可能导致医疗损害。理想的穿刺是一次成功，但事实上胎儿方位、胎盘方位、脐带入口、羊水量、孕妇腹壁透声情况都会影响穿刺成功率。脐血穿刺后发生宫内感染的可能性目前已经降至较低水平，但仍有感染的可能，多次穿刺会增加感染机会，患者和胎儿的预后与术者的技术熟练程度有关[4-5]。本案在排除母体感染、腹腔感染逆行播散以及阴道宫颈上行性感染后，侵入性操作成为宫内感染最可能的途径；同时，脐血穿刺后4 d出现宫内感染表现，时间上密切相关；根据病史记载、笔录、听证记录可以明确穿刺至少2次或2次以上，多次穿刺增加感染机会。因此可以判断张某的宫内感染为脐血穿刺的手术并发症。

2.4 胎膜早破与终止妊娠

胎膜早破是指胎膜在临产前发生自发性破裂，依据发生的孕周分为足月胎膜早破和未足月胎膜早破。绒毛膜羊膜炎是胎膜早破的常见并发症，二者互为因果。急性绒毛膜羊膜炎的主要表现为孕妇体温升高（≥37.8℃）、脉搏增快（≥100次/min）、胎心率增快（≥160次/min）、宫底有压痛、阴道分泌物异味、外周血白细胞计数升高（≥15×109或核左移）。孕妇体温升高的同时伴有上述两个或以上的症状或体征即可以诊断为绒毛膜羊膜炎。临床在诊断绒毛膜羊膜炎后应尽快终止妊娠[6]。病历记录显示张某于8月26日凌晨出现胎膜早破，而且手术记录显示术中发现胎膜破碎也证实了这一情况。8月26日张某体温升高，白细胞及中性粒细胞已经升高，术后病理检查报告示胎盘绒毛膜羊膜炎，据此可以明确急性绒毛膜羊膜炎的诊断正确。当宫内有感染时，胎儿胎龄超过30周，有存活可能，但又不能迅速从阴道娩出，故行剖宫产取出胎儿、胎盘、胎膜是最适当的方式，一是可以增加围产儿存活的机会，二是避免由于严重感染而引发的母体并发症（轻则盆腔感染，重则败血症需切除子宫，甚至导致母亲死亡）[7]。因此，医方为张某行剖宫产术终止妊娠是正确的。遗憾的是，张某提前终止妊娠，胎儿早产，肺发育不成熟，发生新生儿呼吸窘迫综合征，免疫功能低下，发生多器官感染性病变等，最终死亡。

2.5 胎儿情况

张某多次行超声检查发现胎儿侧脑室增宽，其脑室的最大径线为11mm。脑室宽度为10～15mm的胎儿中，合并其他畸形的比例可达40%，合并染色体异常的可达7%，约40%出现流产、死胎或新生儿死亡，存活者中约30%存在发育异常[8]。同时，胎儿脐血、羊水及出生后血液检查多项指标异常，包括脐血、羊水的总蛋白、白蛋白降低，脐血总胆红素、直接胆红素升高，羊水甲胎蛋白显著升高等，上述结果提示胎儿存在一定程度异常，与其早产、新生儿死亡的损害后果之间亦存在一定的因果关系。

综上所述，医方在经皮脐血管穿刺术中存在过错，导致张某宫内感染、早产，该过错与张某之子死亡之间存在因果关系；同时胎儿自身存在一定程度的异常，与其早产、死亡之间也存在一定的因果关系。

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DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.06.021

1004-5619（2016）06-0466-02

2016-01-19）

（本文编辑：陈捷敏）

“十三五”国家重点研发计划资助项目（2016YFC080 0700）；国家自然科学基金资助项目（81500921）；上海市法医学重点实验室资助项目（14DZ2270800）；上海市司法鉴定专业技术服务平台资助项目（16DZ2290900）

刘霞（1976—），女，博士，主检法医师，主要从事法医临床学研究；E-mail：805455518@qq.com