中毒昏迷后自身压迫致手功能严重障碍法医学鉴定1例

董大安，陈芳

（司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063）

中毒昏迷后自身压迫致手功能严重障碍法医学鉴定1例

董大安，陈芳

（司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063）

法医学；骨筋膜室综合征；一氧化碳中毒；因果律；功能障碍

1 案例

1.1 简要案情

李某，女，53岁，租住于某处，某日其家人因无法联系到李某遂报警，后在消防人员帮助下进入出租屋。家人进屋后发现有煤气味，李某躺在地上，神志模糊，反应迟钝，二便失禁，立即送医院。伤后1年余，李某因左手功能障碍评定为道路交通事故八级伤残。由于赔偿数额较大，未能调解成功，法院要求对李某左手功能障碍与吸入性气体中毒之间的因果关系进行鉴定。

1.2 病史摘要

主诉（代）：被人发现神志模糊半天。查体：神志欠清，自主体位，表情淡漠，反应较迟钝，查体尚合作，对答尚切题。左脸颊可见皮肤挫伤，已结痂，无渗出。双侧瞳孔等大等圆，双侧鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，四肢腱反射稍活跃，病理反射未引出。脑膜刺激征均为阴性。左手背红肿，左手指肿胀，皮温正常；左手背近虎口处有一水泡破溃，约2cm×3 cm，少许渗出；左手各指麻木，被动活动时各手指疼痛明显。实验室检查：碳氧血红蛋白为11%。心电图：部分导联ST-T段改变。诊疗经过：患者入院后予吸氧、高压氧疗，监测尿量、指末氧饱和度、血压、心率、呼吸、碳氧血红蛋白，改善脑代谢、促醒，营养心肌，抗感染，脱水降颅压，高压氧舱等治疗。次日行左手背切开减压术，术中见左手肿胀明显，虎口区皮肤破溃；左手拇指、食指、中指活动略受限伴麻木，末梢血供尚可，针刺有血；环指、小指肿胀明显，末梢血供差，针刺见少量血浆样渗出，感觉差；切口内手部肌肉颜色晦暗。出院诊断：急性一氧化碳中毒，骨筋膜室综合征等。

伤后1月余，李某再次因“神志欠清2 d，大小便失禁1d”入院。脑电图示中度异常。头颅MRI片示：两侧大脑半球脑白质变性，符合一氧化碳中毒后改变。诊断为一氧化碳中毒后迟发性脑病。入院后给予高压氧等治疗。

伤后5月余，李某再次因左手掌指关节挛缩畸形，行左手虎口开大+左掌指关节挛缩松解+Z字成形术，术中见左手食指、中指、环指掌板及内收肌粘连。

1.3 鉴定意见

被鉴定人李某左手功能障碍的损害后果与本次吸入性气体（一氧化碳）中毒之间存在直接因果关系。

2 讨论

四肢肌肉被其周围的肌间隔、骨间膜及骨骼所包绕和分隔，形成筋膜室。当肢体受压，筋膜室内组织压升高到足以损害室内肌肉和神经的血液供应，而导致的一系列症状和体征，即称为骨筋膜室综合征[1]。导致骨筋膜室综合征的病因很多，凡使筋膜室内的血液供应突然受阻而诱发缺血均可发生，如主干动脉损伤或血栓形成，肢体损伤后包扎过紧，肢体的局部受压，局部软组织受到严重的挤压或碾挫伤等。

一氧化碳中毒直接导致肢体发生骨筋膜室综合征者比较少见，一般认为，一氧化碳吸入体内，可引起组织缺氧，酸性代谢产物增多，血管通透性及细胞生物膜通透性增强，甚至细胞死亡、破溃，致使筋膜室内容物体积增加、筋膜间室内压力升高，静脉压和毛细血管压随之升高，渗液增多，又造成室内压力增加，从而形成恶性循环，动脉血流减少，肢体肿胀起水泡，神经受压疼痛，加重活动障碍[2]。当中毒昏迷者倒地后处在压迫自身肢体的姿势时，可能导致受压肢体长时间处于压迫状态，限制和压缩肢体筋膜室的容积，加重被压部位及其远端筋膜间室的高压状态，直至骨筋膜室综合征发生并进入病理生理的恶性循环状态。此外，也有学者[3]认为，一氧化碳中毒后临床给予高压氧治疗来减轻神经损害症状的同时，也可能会加重骨筋膜室综合征，该学说主要认为氧自由基能与细胞膜的脂质发生反应产生过氧化脂质，使毛细血管的通透性升高，从而加重症状。

本例中，李某具有明确的一氧化碳中毒史，被发现时躺在地上、神志模糊、反应迟钝，虽委托材料中未说明李某被发现时躺在地上的具体体位，但根据病史记载其入院时“左手背红肿，左手指肿胀，左手背近虎口处有一水泡破溃，约2cm×3cm，少许渗出；左手各指麻木，被动活动时各手指疼痛明显”等，推断其左手当时应处于受压状态，且具有骨筋膜室综合征的临床表现。伤后次日临床行左手背切开减压术，术中见左手肿胀明显，虎口区皮肤破溃；左手拇指、食指、中指活动略受限伴麻木，末梢血供尚可，针刺有血；环指、小指肿胀明显，末梢血供差，针刺见少量血浆样渗出，感觉差；切口内手部肌肉颜色晦暗；亦符合骨筋膜室综合征的临床表现。同时，李某上述左手临床症状的出现与本次一氧化碳中毒在时间上存在紧密连续性。故鉴定人分析认为，李某左手骨筋膜室综合征的发生与本次吸入性气体（一氧化碳）中毒有关。

实际工作中，骨折或者感染导致骨筋膜室综合征较为常见，而一氧化碳中毒首先想到的是缺氧症状及迟发性脑病等。但通过从一氧化碳中毒后人体的病理生理改变、骨筋膜室综合征的发生机制，结合具体案件的分析，不难发现一氧化碳中毒可以是骨筋膜室综合征发生的重要原因甚至为主要原因。因此，对于此类案件的司法鉴定，我们首先应分析损害后果与损害行为之间的因果关系；如确有因果关系，再行相应的伤残等级评定，确保被鉴定人的合法权益。

[1]吴孟超，吴在德.黄家驷外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：2953.

[2]吕金星，周楠，杜新增.1例CO中毒致筋膜间室综合征的法医学鉴定[J].中国法医学杂志，2007，22（6）：424-425.

[3]Al B，Subası M，Karsli B，et al.Compartment syndrome on a patient’s forearm related to carbon monoxide poisoning[J].Am J Emerg Med，2012，30（9）：2104.e1-4.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.06.027

1004-5619（2016）06-0476-02

2016-08-30）

（本文编辑：高东）

上海市法医学重点实验室资助项目（14DZ2270800）；上海市司法鉴定专业技术服务平台资助项目（16DZ2290900）作者简介：董大安（1961—），男，主要从事法医临床学研究；E-mail：dongda@ssfjd.cn