推拿结合下颈段抗阻运动治疗颈型颈椎病的临床观察

王 军,崔征宇,陈建宏

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)



推拿结合下颈段抗阻运动治疗颈型颈椎病的临床观察

王 军1,崔征宇2△,陈建宏2

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

目的：观察推拿结合下颈段抗阻运动治疗颈型颈椎病的有效性与可靠性。方法：黑龙江中医药大学附属第一医院推拿科门诊选择60名颈型颈椎病患者，随机平均分为治疗组与对照组。治疗组进行颈部推拿结合下颈段抗阻运动训练治疗，对照组采用常规推拿法。应用视觉模拟量表(VAS评分)、颈椎功能障碍指数(NDI)和颅颈角(Craniovertebral Angle,CV angle)对两组治疗前、治疗后以及随访时的相关症状和体征评分。此外选择颈椎健康组30名，测量CV angle作比较。结果：①治疗后两组VAS评分、NDI指数均有改善(P<0.05)，但治疗组更显著，优于对照组(P<0.05)。②两组患者在治疗后CV angle有显著差异(P<0.05)，治疗组优于对照组；但两组患者与健康组均有统计学差异(P<0.05)。③全部病例获得2个月随访，治疗组无明显进展病例，对照组2例进展为神经根型颈椎病；两组间VAS评分与NDI指数均有统计学差异，治疗组优于对照组(P<0.05)。结论：推拿结合下颈段抗阻运动治疗颈型颈椎病不仅能明显改善症状，而且有较好的远期效果。

推拿;下颈段抗阻运动;颅颈角;颈型颈椎病

颈椎病，多发于中老年人。伴随现代生活方式中的习惯姿势改变，颈椎病的发病呈现年轻化趋势。颈型颈椎病是颈椎病的初始症型，主要症状为肩颈背部疼痛或头痛。门诊数据统计显示，92%以上颈型颈椎病者表现出颈部前伸姿势(Forward Head Posture,FHP)。FHP是颈型颈椎病常见姿势：第5、第6、第7颈椎与第1胸椎椎间关节屈曲导致斜方肌中下束、肩胛提肌、菱形肌等被动拉长而变薄弱。Edmondston等发现该类患者在颈部处于正确姿势时感觉不适，且已缺乏对正确姿势的认知[1]，因此患者的头部与颈部极少处于正确位置，生活中颈部多处于静态承载状态。Gadotti等认为，电脑工作者与驾驶员是这种姿势的多发人群，所以发病率较高[2]。研究人员一直在寻找颈部客观测量数据与疼痛之间的关系。Wilmarth和Hilliard等提出使用头脊姿势曲度仪(Head Posture Spinal Curvature Instrument)，被证明具有相关性[3]。后继的研究中陆续发现颅颈角(Craniovertebral Angle,CV angle)测量值在健康者与颈部疼痛者之间具有显著差异[4-6]。本研究就患者在不同治疗过程中的主观症状与客观测量值的变化进行深入研究。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准

①采用2008年第三届全国颈椎病专题座谈会制定颈型颈椎病标准[7]。②年龄20～60岁，不限男女；确定无脊髓以及中枢神经系统的病变；治疗期间同意不服用非甾体药物，不外用肌松剂药物。③排除标准：符合上述诊断标准但伴随其他型颈椎病患者；严重骨质疏松者；合并严重心、肝、肾功能衰竭者；怀疑椎管内肿瘤者；任何病史以及已进行治疗，据研究者判断可能干扰实验结果者；手法部位有皮肤损坏者者；不能完成治疗与随访者。

1.2 一般资料

选取2014年9月至2016年3月黑龙江中医药大学附属第一医院推拿科门诊颈型颈椎病患者60例，随机分为治疗组和对照组,各30例。两组患者治疗前一般情况无显著差异，治疗组与对照组比较，各项均P>0.05,见表1。

表1 治疗组与对照组一般情况比较

1.3 测量仪器及方法

CV angle测量使用宁波伟峰影像设备公司生产的WT3110A手机三脚架和Auman Software提供的sightLevel软件。测量如图1：被测量者端坐位，测量者标记G7棘突体表处，并从被测试者右体侧进行拍摄；耳屏中点与G7棘突的连线与水平线的夹角即为CV angle。拍摄时使用三脚架支撑，先调节三脚架高度使镜头高度与G7棘突同一水平。使用sightLevel软件，旋转设备屏幕中位线至与G7耳屏连线重合时，记录角度。

图1 CV angle测量示意图

1.4 治疗方法

治疗组采用揉、捻、弹、拨等手法，对痉挛部位放松，再进行等速抗阻运动。施术者坐于患者身后，双手托住患者枕颈部，嘱咐患者进行缓慢的后仰运动。动作要领：嘱患者内收下颌做后仰运动，即斜方肌上束、头半棘肌、头夹肌被动牵拉而不发生主动收缩，斜方肌中下束、肩胛提肌、菱形肌等主动收缩。施术者所提供阻力与患者的收缩力相当，方向相反。初始运动时逐步适应，从较小角度开始，忌快速运动，控制后伸速度大约5°/s以内；后期治疗操作者适当提高阻力。

对照组给予常规推拿治疗[8]：以滚法、一指禅推法作用于患者颈项部，同时配合颈项屈曲和侧屈的被动运动。再以拇指按揉风池、肩井、天宗，拿捏颈项部夹脊穴及风池，弹拨痉挛肌肉，摩法透热局部肌肉。两组每次治疗时间均为20 min，每日1次，每周进行5次，4周为1个疗程。

1.5 观察指标

1.5.1 安全性指标 两组的治疗中如果出现骨折、脱位、疼痛加重或者皮肤损伤等情况应详实记录，并进行分析。

1.5.2 有效性指标 分别测量治疗前与治疗后的VAS评分、NDI指数[9]、CV angle，再电话随访测量治疗结束后1个月、两个月的VAS和NDI值。

1.5.3 可靠性指标 CV angle测量采取治疗前3日数据均值。另外选取颈部健康者(来自门诊腰间盘突出症、膝关节炎、肱骨外上髁炎等病症患者)30名，并测量其CV angle以做参照。测量前嘱患者做3次最大幅度颈部屈伸运动，再采取最舒适姿势。采取随机对照单盲实验(Single Blind Randomized Controlled Trial)：实验前获得所有患者同意，但并未向患者解释实验方法，且患者之间未有沟通。测量者未参与患者分组、治疗以及数据统计等工作。

1.6 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用t检验，计数资料用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS评分和NDI指数比较

治疗组与对照组在治疗前和治疗后以及随访1个月和两个月的VAS评分和NDI指数之比较：接受治疗后，两组VAS和NDI都有显著改变(P<0.05)，但治疗组优于对照组且有显著差异(P<0.05)；随访1个月与两个月数据显示，治疗组VAS、NDI与对照组比较依然有显著差异(P<0.05)。说明推拿结合抗阻运动改善颈型颈椎病疼痛症状、功能活动、生活能力明显优于常规推拿，而且有较好的远期效果。见表2～3。

表2 治疗组与对照组各测量时间VAS评分比较

注：与治疗前比较，■P<0.05

表3 治疗组与对照组各测量时间NDI指数比较

注：与治疗前比较，■P<0.05

2.2 各组治疗前后CV angle之比较

两组患者在接受治疗后CV angle与治疗前皆有显著改变(P<0.05)，但治疗组优于对照组(P<0.05)；但是两组患者接受治疗后与健康组仍有显著差异(P<0.05)。说明治疗组患者改善比对照组大，但由于平素习惯姿势影响，与颈部健康者仍有明显差异。见表4。

表4 健康组与两治疗组患者的CV angle比较

注：与健康组比较，■P<0.05

3 讨论

《灵枢·筋经》记载：“筋经之病，寒则反折筋急，热则弛纵不收，阳痿不用”。房敏等认为：“筋经”所言不仅只包含现代医学中的颈部肌群，还有关节与韧带稳定性的改变。郝永强等[10]实验切除动物颈背部肌群后，2个月可见椎间盘纤维环玻璃样变；3个月时椎间盘中蛋白多糖的含量明显减少；6个月后髓核大多由纤维组织及增殖的软骨细胞代替。所以颈背部肌群的稳定在颈椎病的发展中举足轻重。郭云良等[11]利用肌球蛋白ATP酶染色法进行检查，发现损伤部位Ⅰ型肌纤维减少而Ⅱ型肌纤维增多，所以耐力变差，之后更易加重损伤。也有学者认为[12]颈后肌群长期处于被动牵张状态，肌腹直径变小，局部循环降低；但肌肉仍在做功，进而形成恶性循环。人体发育成熟后椎间盘即开始退变，颈部肌肉也会出现体积变小、脂肪含量增加等变化[13]。脊柱功能单位(Functional Spinal Unit)分析使得抗阻运动变得清晰：依据Wolff定律“骨骼功能环境的改变影响骨生成”所言，下颈段过于频繁的屈曲和侧弯动作易导致临床常见C4～5、C5～6钩突关节向后向外增生挤压横突孔与椎间孔；此类姿势关节突关节也处于低负荷，使得关节副韧带、棘间韧带和肌束高负荷。Cesar等[14]报道：头部前倾(Forward Head Posture)导致头夹肌、上斜方肌、胸锁乳突肌的紧张缩短和斜方肌中束的薄弱，而肌肉的长度会影响它的收缩活动。韩国1项研究[15]对头部前倾患者组与对照组的颈部肌电图做对比，实验组中斜方肌、头颈夹肌、胸锁乳突肌肌力降低。错误的姿势加重颈部各肌群力量的失衡，所以在治疗时，可以尝试调整CV angle以提高颈后肌群的肌力，并缓解钩突关节、关节突关节以及关节副韧带的退变。

《圣济总录》言：“按则开达壅蔽，摩则抑遏慓悍”。推拿可能使Ⅰ型肌纤维血管化增加，线粒体与氧化酶数量也增加[16]，使肌纤维在疲劳之前收缩更长时间。丹麦1项研究[17]报道：每天小剂量渐进式抗组训练增强快速肌力募集，对颈肩痛的恢复有积极作用。朱远熔等[18]研究显示抗阻训练操明显缓解颈型颈椎病症状，从NDI与颈部ROM体现生活质量的提高。推拿缓解局部症状，增加活动度，从而使抗阻运动成为可能；而等速抗阻运动不易形成损伤，且局部肌群在关节的任意活动角度都能产生最大张力输出。推拿治疗结合抗阻运动，是对损伤组织的先修复后强化，进而改正姿势，最终维持脊柱力学平衡。

本研究基于推拿学理论和现代康复学理论进行综合治疗：推拿缓解局部症状，增加活动度，使抗阻运动成为可能；而等速抗阻运动不易对肌肉形成损伤，且局部肌群在关节的任意活动角度都能产生最大张力输出。两种方法结合，是对损伤组织的先修复后强化。本研究证实推拿结合下颈段抗阻运动能有效改善颈型颈椎病患者的临床症状，且有较好的远期疗效。

[1] Edmondston SJ,Wallumrod ME,Macleid F,et al.Reliability of Isometric Muscle Endurance Tests in Subjects With Postural Neck Pain[J].Journal of Manipulative & Physiological Therapeutics,2008,31(5):348-54

[2] Gadotti I C.Measurement Properties of the Sagittal Craniocervical Posture Photogrammetry[D].Edmonton:University of Alberta,2010:2-3

[3] Wilmarth MA,Hilliard TS.The amount and variation of craniovertebral angle changes in college-aged students using one-strapped and two-strapped backpacks and bags[J].Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy,2015,3(3):30-33

[4] Yip CHT,Chiu TTW,Poon ATK.The relationship between head posture and severity and disability of patients with neck pain[J].Manual Therapy,2008,13(2):148-54

[5] Niekerk SMV,Louw Q,Vaughan C,et al.Photographic measurement of upper-body sitting posture of high school students:A reliability and validity study[J].Bmc Musculoskeletal Disorders,2008,9(1):113

[6] Subbarayalu AV.Measurement of craniovertebral angle by the Modified Head Posture Spinal Curvature Instrument:A reliability and validity study[J].Physiotherapy Theory & Practice,2016(1):1-9

[7] 李增春,陈德玉,吴德升,等.第三届全国颈椎病专题座谈会纪要[J].中华外科杂志,2008,46(23):1796-1799

[8] 王之虹,于天源.推拿学[M].9版.北京：高等教育出版社，2012：160-161

[9] 伍少玲,马超,伍时玲,等.颈椎功能障碍指数量表的效度与信度研究[J].中国康复医学杂志,2008,23(7):625-628

[10] 郝永强，施杞.实验性颈椎动力平衡失调后椎间盘胶原酶活性观察[J].中国矫形外科杂志，2000,7(4):137-139

[11] 郭云良，陈伯华.退变性颈椎失稳颈后深部肌肉的组织化学特征及其临床意义[J].中国临床解剖学杂志，1999(2)：115-117

[12] 崔征宇.结合胸锁乳突肌部位的推拿治疗急性期颈型颈椎病的临床观察[J].中国中医急症,2016(1):167-169

[13] 杨世斌.颈肌与颈型颈椎病的关系[J].颈腰痛杂志,2008,29(1):77-79

[14] César F,Cristina A,Luz CM,et al.Trigger Points in the Suboccipital Muscles and Forward Head Posture in Tension-Type Headache[J]. Headache the Journal of Head & Face Pain,2006,46(3):454-60

[15] Lee KJ,Han HY,Cheon SH,et al.The effect of forward head posture on muscle activity during neck protraction and retraction[J].Journal of Physical Therapy Science,2015,27(3):977-9

[16] 姜淑云,严隽陶,房敏,等.颈椎病患者康复疗效评价研究[J].中国康复医学杂志,2009,24(5):433-435

[17] Jay K,Schraefel M,Andersen CH,et al.Effect of brief daily resistance training on rapid force development in painful neck and shoulder muscles:randomized controlled trial[J].Clinical Physiology & Functional Imaging,2013,33(5):386-392

[18] 朱远熔,肖光华,张巧燕,等.一种简易抗阻肌力训练操辅助治疗颈椎病的临床研究[J].中国康复医学杂志,2015,30(5):506-508

Clinical Observation of Lower Cervical Resistive Exercise Combined with Massage for Cervical Spondylosis with Neck Type

WANG Jun1,CUI Zheng-yu2△,CHEN Jian-hong2

(1.TheFirstAffiliatedHospitalofHeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Harbin150040,China;2.HeilongjiangUiversityofChineseMedicine,Harbin150040,China)

Objective：To observe the reliability and validity of lower cervical resistive exercise combined with massage for cervical spondylosis with neck type.Methods：60 patients of cervical spondylosis with neck type from The First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine were divided into a treatment group and a control group by the randomized table,with 30 patients in the treatment group treated by the lower cervical resistive exercise combined with massage and 30 patients in the control group treated by conventional massage.Observe and record two groups before and after the treatment by Visual Analogue Scale(VAS), Neck Disability Index(NDI) and Craniovertebral angle(CV angle) .Then two-month follow-up was performed for all the patients.In addition,30 normal people’s CV angles were measured in comparison with the patients’.Results：①The scores of VAS and NDI of patients in two groups had an obviously statistical significance after treatment(P<0.05).The treatment group had a more significant improvement(P<0.05).②After treatment,the treatment group was improved better than the control group according to the CV angle(P<0.05).Compared with the normal group,there were significant differences in both groups(P<0.05).③For the follow-up of two months,the control group had a high morbidity(P<0.05).Two patients in the control group aggravated to cervical spondylosis radiculopathy.Conclusion：Lower cervical resistive exercise combined with massage for the cervical spondylosis with neck type can significantly meliorate the sympotom of pain and this therapy has a long-term therapeutic effect as well.

Massage;Lower cervical resistive exercise;Craniovertebral angle;Cervical spondylosis with neck type

王军(1958-)，男，主任医师，教授，硕士研究生导师，研究方向：推拿优势病种、推拿循证医学及推拿提高生存质量的研究。

△通讯作者：崔征宇(1990-)，男，2014级针灸推拿学专业硕士研究生。

R246.2

A

1005-0779(2016)11-0052-03

2016-06-01