急性缺血性脑卒中机械取栓治疗的研究进展

盛 杰，李月春，姜长春，王 伟，樊 宇

(1.包头医学院2014级研究生，内蒙古包头 014060；2.包头市中心医院)



急性缺血性脑卒中机械取栓治疗的研究进展

盛 杰1，李月春2，姜长春2，王 伟2，樊 宇2

(1.包头医学院2014级研究生，内蒙古包头 014060；2.包头市中心医院)

脑卒中是导致人类致残和致死的主要病因之一，2008年卫生部公布的第三次中国死因调查中显示，脑卒中(136.64/10万)是中国首位的人群致死原因。急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60 %～80 %。AIS在颅内动脉粥样硬化的基础上导致管腔狭窄、闭塞或血栓形成，或是血液中栓子脱落导致颅内血管的闭塞而造成局部脑组织的缺血、缺氧性坏死。因此，AIS治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。AIS早期血管开通治疗的金标准是静脉溶栓，但由于其严格的时间窗限制、合并大动脉闭塞再通率低，能够从此项治疗中获益的患者较少，而死亡率和致残率却较高，治疗效果不满意。相关血管内治疗技术在近几年快速发展，其中，机械取栓术是一个很有前景的治疗方法，以下就机械取栓的目前现状进行综述。

1 机械取栓治疗技术的发展

1.1 MERCI取栓装置的应用 2004年，MERCI取栓装置被美国食品药品管理局(food and drug administration，FDA)批准应用于治疗急性缺血性脑卒中，它是首个被批准治疗急性缺血性脑卒中的机械取栓装置，开创了机械取栓治疗急性缺血性脑卒中的里程碑。该装置由镍钛记忆金属丝构成，应用时先在堵塞血管内置入1根微导管，使其越过血栓尾端，然后在微导管内置入该装置，回撤微导管后该装置自行释放，抓捕血栓。MERCI取栓器治疗急性缺血性脑卒中比静脉溶栓有更大的优越性。Smith等[1]进行MERCI取栓的安全性和有效性实验，151例患者纳入，年龄(67.0±15.5)岁，患者的美国国立卫生研究院神经功能缺损评分(national institutes of health stroke scale，NIHSS)均值为(20.1±6.6)分。患者发病时间在8 h内且有静脉溶栓禁忌证，进行MERCI取栓后血管再通率为46 %，在结合其他治疗手段(动脉溶栓、血管成形术或圈套器)后，再通率上升至60.3 %。脑出血和有临床意义的并发症发生率分别为7.8 %和7.1 %；血管开通与未开通者3月后神经功能恢复率分别为46 %和10 %；两者的死亡率分别为32 %和54 %。

然而该装置也有一定的缺陷，Zhu等[2]对65例大脑中动脉M1段闭塞采用MERCI取栓装置取栓，发现闭塞血栓再通因素与血栓的形状(规则与不规则形)、是否为分支血栓等密切相关，不规则血栓和分支血栓MERCI取栓的血管再通率低，分别为18 %和57 %，且取栓后易发生再闭塞。另外，使用MERCI取栓装置进行取栓时间长，操作复杂，到位困难，对医务人员技术及医疗设备的依赖性较高。

1.2 Penumbra取栓装置 2008年，Penumbra取栓装置是第二个被FDA批准用于治疗AIS的机械装置。它主要由分离装置、再灌注导管、抽吸装置三部分组成。使用方法为通过分离装置将血凝块裂解成小血栓块，再通过负压抽吸将分离的血栓块从闭塞的血管中抽取出来，使闭塞的血管再通。其优点是：(1)作用于血栓近端表面，可避免盲目进入血栓；(2)保证血管再通而不需联合应用溶栓治疗；(3)它的柔韧性可使它到达较小的动脉分支。另外也有多项实验证实了Penumbra取栓装置的安全性和有效性，如前瞻性多中心单组Penumbra取栓临床实验，纳入了125名发病时间<8 h内患者，患者的NIHSS评分≥8分，有溶栓禁忌证，责任血管脑梗死溶栓分级(thrombolysis in cerebral infarction,TICI)为0或1级的缺血性脑卒中患者，应用Penumbra取栓的血管开通率为81.6 %，颅内症状性出血率和操作相关并发症的发生率分别为11.2 %和12.8 %，90 d后预后良好率为25 %，死亡率为32.8 %[3]。同样Penumbra取栓装置也存在一定的缺陷，如装置不易到位，不易实现装置到位后的即刻复流等。

1.3 支架型复流取栓装置 随着科技的发展，机械取栓设备也在进步，支架型复流取栓装置的应用便是其中一项重要成果。该装置使快速取栓与即刻复流完美结合，对颅内动脉完全梗塞的治疗尤为有效。目前应用较广泛的为Solitaire AB/FR取栓装置和TREVO pro取栓装置。

1.3.1 Solitaire AB/FR取栓装置 Solitaire AB支架和Solitaire FR支架结构相同，只是注册范围不同。Solitaire AB支架注册应用于颅内动脉瘤栓塞的辅助治疗，2008年被首次用于AIS抢救性开通治疗。2012年，Solitaire FR支架被FDA批准用于AIS取栓治疗。Solitaire AB/FR由激光雕刻的闭环支架和附于其上的镍推送导丝组成，头端为开放设计。支架直径有4 mm(长度15 mm或20 mm)和6 mm(长度20 mm或30 mm)2种，输送回收的微导管内径分别为0.021和0.027英寸[4]。取栓过程主要为：符合标准的AIS患者在局麻下进行穿刺，植入导管后行全脑血管造影，明确栓塞血管。在责任血管近端置入导引导管，在微导丝引导下到达闭塞血管远端，利用微导管将Solitaire AB/FR支架推送至闭塞血管远端并超过血栓部位。固定推送导丝保持Solitaire AB/FR支架在原位不动，将Solitaire AB/FR支架在血栓远端释放，支架释放5～10 min，利用持续吸引将Solitaire AB/FR支架及微导管作为整体回收，一并取出血栓。如不能一次性取栓，可重复多次取栓以提高再通质量。经典的Solitaire血流重建取栓实验[5](the solitaire with the intention for thrombectomy，SWIFT)纳入144例AIS患者，比较了Solitaire FR及MERCI装置的优劣。该研究设计科学严谨，将成功开通而无症状性颅内出血这一联合指标设为主要终点指标。研究者随机应用MERCI装置或Solitaire FR装置，结果显示Solitaire FR装置具有压倒性优势。Solitaire FR组血管再通率为60.7 %，MERCI组仅为24.1 %； Solitaire FR患者症状性脑出血的发生率为2 %，而MERCI组达到了11 %；Solitaire FR组90 d死亡率为17 %，MERCI组则为38 %。

1.3.2 TREVO pro取栓装置 2012年，FDA批准了第2个用于AIS机械取栓治疗的支架取栓装置TREVO。该装置由直径为4 mm、长度44 mm的闭环支架组成，头尾各以10 mm长的半支架形成锥形过渡，以实现到达更细远端血管(最小目标直径为1.5 mm)。其使用方法与Solitaire支架类似。TREVO实验将178例发病<8 h内的AIS患者按1:1随机分组接受TREVO和MERCI装置取栓治疗，比较TREVO与MERCI装置对于脑组织坏死分级的影响程度。结果显示[6]：TREVO组86 %患者的再通程度达到心肌梗死溶栓治疗危险评分2-3分，而MERCI组为60 %；TREVO系统操作并发症为15 %，MERCI组为23 %；90 d预后良好率为40 %，MERCI组仅为22 %。虽然支架型复流取栓装置与其它取栓装置相比有巨大优势，但其仍有不足之处：(1)血栓清除过程中脱落的血栓可能随血液流动梗死于其他部位；(2)取出展开的支架过程中，增加血管壁内膜损伤的风险和血管痉挛的发生率；(3)支架释放的时间不易把握[7]。

2 机械取栓治疗的优势和争议

相比于静脉溶栓及其他血管内治疗技术，机械取栓治疗具有以下优点：(1)治疗时间窗更宽；(2)使阻塞血管快速恢复再通及提高再通率；(3)降低了治疗后出血发生的概率[8]。另外，受本身设计容积大小的限制，目前多数的机械取栓装置不能用于直径<1.5 mm的血管，但药物溶栓对直径<1.5 mm的血管血栓可有效。在进行机械取栓治疗时，完全可以联合药物溶栓或其他血管开通方式，这也是机械取栓治疗的一个优势。有研究指出，加入Solitaire AB/FR等取栓装置的多模式开通治疗具有更好的疗效[9]。

关于机械取栓治疗的争议主要集中在患者的临床预后方面，如Ciccone等[10]认为机械取栓并不能提高患者预后，他们分别进行了3个实验，第1个实验对比4.5 h内溶栓与取栓效果，结果发现溶栓和取栓的效果差别不明显；第2个实验对比3 h内溶栓后取栓与单独取栓效果，结果发现溶栓后取栓治疗的患者，3月后遗留残疾的可能性比单独取栓的患者高；第3个实验探索了8 h内取栓是否能挽救缺血的脑组织，结果发现不管影像学是否有缺血半暗带，与常规治疗相比，机械取栓治疗并不减少死亡率、致残率或颅内出血率。而Dumont等[11]也证明了机械取栓治疗可以减少死亡率、致残率或颅内出血率。近期，国际上五项经过严格设计的大样本、多中心临床研究结果也充分肯定了机械取栓治疗的有效性和安全性[12-16]。

3 小结

综上所述，机械取栓治疗作为一种新兴的治疗方法，有其优势和缺陷，也必然会伴随着争议。但机械取栓治疗已经展示其强大的生命力和深远的发展前景，目前也已有较充分的证据证明了该项技术的安全性和有效性。我们有理由相信，随着更多经过严格设计的大样本临床对照实验的开展，随着机械取栓技术及联合开通治疗技术的更加成熟，随着取栓设备的不断更新发展，机械取栓治疗及在此基础上的多模式开通治疗，在未来会成为治疗AIS的金标准。

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李月春

2016-07-15)