手臂操预防胃肠肿瘤患者置入PICC后并发静脉血栓的效果观察

蒿若楠，胡 芳，唐万斌

（1.天津医科大学总医院 普外科，天津 300052；2.天津医科大学 公共卫生学院，天津 300070）

【研究生园地】

手臂操预防胃肠肿瘤患者置入PICC后并发静脉血栓的效果观察

蒿若楠1，胡 芳1，唐万斌2

（1.天津医科大学总医院 普外科，天津 300052；2.天津医科大学 公共卫生学院，天津 300070）

目的探讨手臂操预防胃肠肿瘤患者置入PICC后并发静脉血栓形成的应用效果。方法选取入住我院置入PICC行化疗的胃肠肿瘤患者166例，按随机数字表法分为观察组和对照组各83例。置管后，对照组给予PICC常规导管维护，观察组在PICC常规导管维护基础上给予手臂操锻炼。观察比较2组患者置入PICC后并发静脉血栓发生率、血栓发生时间及血栓形成部位。结果观察组发生静脉血栓5例，对照组发生静脉血栓17例，2组静脉血栓发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）；第7天观察组静脉血栓发生率低于对照组（P＜0.05）；观察组和对照组患者静脉血栓发生于锁骨下静脉、腋静脉、肱静脉分别为2、2、1例和5、7、5例，2组患者静脉血栓发生部位差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论手臂操可早期预防胃肠肿瘤化疗患者置入PICC后并发静脉血栓，降低静脉血栓发生率，值得临床借鉴使用。

手臂操；胃肠肿瘤；PICC；血栓；预防

经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）作为癌症患者化疗的主要输液途径，具有穿刺次数少，留置时间长，患者耐受度高，能够输注多种物质等特点，可有效避免化疗药物对外周静脉内膜的持续刺激损伤及化疗药物外渗引起的静脉炎和组织坏死，已广泛应用于临床，但也会引起静脉炎、静脉血栓、导管堵塞、移位、感染等并发症，其中静脉血栓形成是最严重的并发症之一。PICC相关性静脉血栓是指置入PICC，由于穿刺或导管对血管内膜的直接损伤以及患者自身状态等多因素的相互作用使PICC所在的血管内壁及导管附壁形成血凝块的过程[1]。有研究报道置入PICC后静脉血栓的发生率为2%～26%，不仅增加了患者身心痛苦和经济负担，严重者可引起栓子脱落而危及患者生命[2-3]。恶性肿瘤患者发生PICC相关性血栓的风险比普通人高7倍，其中胃肠道肿瘤居第2位[4]。如何有效预防PICC相关性血栓的形成是临床亟需解决的问题。我院对胃肠肿瘤患者置入PICC后，给予手臂操锻炼，可有效预防PICC相关性血栓形成，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2013年12月—2015年4月选取天津市某三级甲等医院置入PICC行化疗的胃肠肿瘤住院患者。纳入标准：（1）PICC尖端位置在上腔静脉的下1/3处；（2）自愿参加本研究，能够配合血管彩超检查；（3）每周在我院胃肠外科PICC换药室进行换药护理；（4）置入PICC前检测凝血指标均在参考值范围[5]内，血小板（100～300）×109/L，纤维蛋白原2.0～4.0 g/L；（5）化疗方案均为替吉奥（A）/卡培他滨（B）/奥沙利铂（C）；（6）首次置入 PICC。 排除标准：（1）PICC留置期间并发感染、静脉炎、导管异位者；（2）PICC置管侧有其他静脉通道者，如置入中心静脉导管（central venous catheter，CVC）。根据纳入和排除标准入选患者166例，按随机数字表法随机分为观察组和对照组各83例。本研究通过医院伦理委员会批准，所有参与研究的患者均签署知情同意书。观察组男 56 例，女 27 例；年龄（58.23±15.80）岁；疾病类型：胃癌55例，大肠癌28例；化疗方案：联合使用化疗药替吉奥和奥沙利铂34例，联合使用化疗药卡培他滨和奥沙利铂49例；穿刺部位：贵要静脉61例，头静脉 22 例；PICC 留置时间（146.30±28.10）d；使用抗凝剂情况∶有4例,无79例；血小板（279.15±47.18）×109g/L;血浆 D-二聚体（493.21±87.64）μg/L；部分活化凝血活酶时间（31.29±5.12）s；血浆纤维蛋白原（3.23±1.09）g/L。对照组男 48例，女35例；年龄（56.56±10.51）岁；疾病类型：胃癌 53 例，大肠癌 30例；化疗方案：联合使用化疗药替吉奥和奥沙利铂40例，联合使用化疗药卡培他滨和奥沙利铂43例；穿刺部位：贵要静脉67例，头静脉16例；PICC留置时间（153.31±25.90）d;使用抗凝剂情况：有 6例,无 77 例;血小板（278.37±21.20）×109g/L；血浆 D-二聚体（489.98±96.01）μg/L；部分活化凝血活酶时间（32.54±2.19）s；血浆纤维蛋白原（3.41±0.18）g/L。2组患者的性别、年龄、疾病类型、化疗药物、穿刺部位、PICC留置时间、出凝血指标、抗凝剂使用情况等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 置入PICC行化疗的胃肠肿瘤住院患者166例均采用美国巴德公司生产的型号为4 Fr的PICC导管，均由固定的经过PICC资质培训，且取得PICC置管资格证的专业护理人员操作。置管后，对照组给予PICC常规导管维护：（1）置管后24 h内用弹力绷带加压，不可过度活动，衣袖宽松，注意观察末梢循环情况；（2）置管后指导患者自置管后第2天起可自行进行功能训练[6]，可做手部握拳、松拳运动，置管侧肢体不可提过重物品，避免过度上举、外展、旋转动作，避免导管对血管壁的机械性刺激；（3）指导患者观察置管侧肢体有无出现肿胀、渗液、疼痛等症状，如有发现，及时就诊处理。观察组在PICC常规导管维护基础上给予手臂操锻炼。手臂操是根据血液循环理论，参考相关文献资料[7-8]，在血管外科及护理学专家的指导下制定而成的由手部到肩部的一个循序渐进的运动过程。手臂操共包括握拳、旋腕及悬肩3组运动，观察组具体干预方法包括，置管后第1天行握拳运动：置管侧肢体持续握拳5 s，放松10 s，如此循环进行10 min；置管后第2天行握拳及旋腕运动：置管侧肢体持续握拳5 s，放松10 s，然后以腕关节为支点，顺时针缓慢转动同侧腕关节，如此循环进行15min；置管后第3天起在握拳及旋腕运动的基础上增加悬肩运动∶置管侧肢体持续握拳5 s,放松10 s,然后以腕关节为支点，顺时针缓慢转动腕关节，伸展同侧上肢（避免肘关节屈曲大于60°），最后以肩关节为支点，两手向前划圆，直径约为15 cm，避免幅度过大致导管移位、脱出等不良事件发生，如此循环进行20min。手臂操锻炼持续时间为28 d，每天10∶00和20∶00各做1次。监督并记录患者每日手臂操运动情况。

1.2.2 观察指标 置入PICC患者均于置管后第7天、第14天、第21天及第28天或置管侧肢体出现肿胀、疼痛等不适时对置管侧肢体行静脉血管彩超检查，记录2组患者有无血栓形成、血栓形成部位、血栓发生时间。上肢静脉血栓主要诊断标准[9]是：（1）静脉管腔不能被压瘪；（2）管腔内可见实性回声；（3）管腔内血流信号充盈缺损；（4）静脉血流频谱失去期相性改变；（5）乏氏反应减弱或消失；（6）挤压肢体远端血流增强消失或减弱。以上指标符合≥3项即诊断为静脉血栓形成。每例患者每次检查均有固定检查人员使用固定机器行血管彩超检查。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 18.0进行数据处理，计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组置入PICC行化疗的胃肠肿瘤患者静脉血栓发生率及发生时间的比较 观察组发生静脉血栓5例，对照组发生静脉血栓17例，2组静脉血栓发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组和对照组患者置管后第7天、第14天、第21天和第28天时静脉血栓发生例数分别为 0、2、3、0 例和 7、8、1、1 例,第7天观察组静脉血栓发生率低于对照组 （P＜0.05），详见表1。

表1 2组置入PICC行化疗的胃肠肿瘤患者静脉血栓发生率及发生时间的比较（例）

2.2 2组置入PICC行化疗的胃肠肿瘤患者静脉血栓发生部位的比较 观察组和对照组患者静脉血栓发生于锁骨下静脉、腋静脉、肱静脉分别是为2、2、1例和5、7、5例，2组患者静脉血栓发生部位差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 2组置入PICC行化疗的胃肠肿瘤患者静脉血栓发生部位的比较（例）

3 讨论

3.1 手臂操可降低胃肠肿瘤患者置入PICC后并发静脉血栓发生 本研究结果显示，观察组静脉血栓发生率低于对照组（χ2=7.545，P=0.010），说明胃肠肿瘤患者置入PICC后行手臂操运动，可以降低置入PICC后并发静脉血栓发生。可能是手臂操运动促进了置管侧上肢血流，改善局部血液循环有关。分析其机制，可能包括以下几个方面：（1）握拳运动使手掌的拇短屈肌、拇收肌、小指短屈肌、骨间背侧肌和前臂的指浅屈肌指深屈肌、拇长屈肌等肌肉急剧收缩，肌肉收缩对静脉产生挤压作用使上肢静脉内压力升高,静脉内血液瞬间加速流向心脏[10]。（2）由于PICC置管患者导管留置在血管内，使血管腔变窄，对血流产生了直接阻碍作用。局部循环障碍致血液粘滞度增高而加大血流阻力。手臂操旋腕运动及改良旋肩运动，可改善上肢微循环，增加毛细血管通透性，降低管腔内压力，迅速缓解组织缺氧，促进血液回流，预防上肢静脉血栓的发生。手臂操可加速血液循环，促进新陈代谢，同时也有助于受损静脉内膜的修复，降低静脉血栓的发生[7]。

3.2 手臂操可早期预防PICC并发静脉血栓发生有研究报道置入PICC患者，静脉血栓发生的高峰期在置管后1～2周[11-12]。本研究结果显示，观察组和对照组患者置管后第7天、第14天、第21天和第28天时静脉血栓发生例数分别为0、2、3、0例和7、8、1、1例，第7天观察组静脉血栓发生率低于对照组（P＜0.05）。肿瘤患者置入PICC后并发静脉血栓与多种因素[13]有关，包括：肿瘤患者血液一般处于高凝状态，并且肿瘤细胞能直接激活凝血系统和多种促凝物质的活化，促使血栓形成；其次，肿瘤细胞也可通过直接侵犯血管或分泌血管穿透性因子而损伤血管内皮细胞；此外，患者在接受PICC置管后，自主活动的次数和时间减少，加之胃肠肿瘤患者化疗后身体出现诸如恶心、呕吐等反应，患者自主活动减少，致血液淤滞，血流缓慢，易形成血栓。手臂操是根据患者循序渐进的功能锻炼为依据，一方面借助上臂肌肉收缩活动，对血管壁产生挤压作用，促使静脉血液回流，改善血液淤滞状态，加速上肢静脉血液循环；另一方面，上肢活动可改善血管舒缩功能，促进局部营养代谢，有利于受损静脉内膜的修复，可早期预防静脉血栓发生。

3.3 手臂操对胃肠肿瘤患者PICC后静脉血栓发生部位的影响 本研究结果显示，观察组和对照组患者静脉血栓发生于锁骨下静脉、腋静脉、肱静脉分别是为 2、2、1 例和 5、7、5 例，2 组患者静脉血栓发生部位差异无统计学意义（P＞0.05）。关于置入PICC后并发静脉血栓的好发部位，尚无定论，手臂操是由手部到肩部的一个循序渐进的上肢运动，促进上肢肌肉活动，在加速上肢静脉血液循环的同时，促使全身的血液循环，强身健体，改善血液瘀滞状态，减少血栓的发生，对血栓发生部位并无影响；也可能与样本量小，血栓发生阳性率较低有关。本研究观察组发生静脉血栓5例，对照组发生静脉血栓17例，对确诊为静脉血栓的患者均遵医嘱进行抗凝治疗，嘱患者抬高患肢，指导患者患肢的活动，观察组停止手臂操干预，禁忌按摩患肢，定期监测凝血功能情况。静脉血栓的治疗方案为口服华法令和（或）皮下注射低分子肝素，抗凝治疗2周左右。手臂操是一种简单且无任何经济负担的预防血栓形成的有效措施，护士做好置入PICC患者的健康教育，注意循序渐进，避免过度活动，正确指导患者早期进行有效手臂操锻炼。

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R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.07.019

2015-09-14

蒿若楠（1991-），女，河南周口人，本科学历，硕士研究生在读。

胡 芳（1971-），女，天津人，硕士研究生,副主任护师，护理部主任。

方玉桂 谢文鸿]