针刀治疗膝骨性关节炎的临床疗效评价*

孙 奎,鲍学梅,宋阳春,吴三兵,张 芬,胡谷丰

(安徽中医药大学第二附属医院,安徽 合肥 230061)



针刀治疗膝骨性关节炎的临床疗效评价*

孙 奎,鲍学梅,宋阳春,吴三兵,张 芬,胡谷丰

(安徽中医药大学第二附属医院,安徽 合肥 230061)

目的：评价针刀治疗膝骨性关节炎的临床疗效，为优化针刀治疗方案提供依据。方法：将80例膝骨性关节炎患者随机分为两组，脱失7例，针刀组36例用针刀治疗，针灸组37例用针灸治疗。采用WOMAC问卷、VAS、关节功能评分对患者进行评价。结果：两组患者治疗后WOMAC问卷、VAS、关节功能评分积分与治疗前比较差异均有显著性(P<0.01)；与针灸组比较，针刀组优于针灸组，差异有显著性(P<0.05)；治疗结束3月后关节功能评分与针灸组比较，差异有显著性(P<0.05)。治疗后、治疗结束3个月后，针刀组综合疗效优于针灸组(P<0.05)。结论：针刀疗法能有效改善膝骨性关节炎患者的临床症状,减轻疼痛,改善膝关节功能，综合疗效理想。

针刀疗法；膝骨性关节炎；针灸疗法；临床疗效评价

膝骨性关节炎(Knee Osteoarthritis，KOA)在中国快速步入老年化社会的今天，是一种常见的慢性进行性骨关节病，是导致老年患者膝关节功能障碍、残疾的主要骨伤科疾病之一。在我国中老年人口中发病率极高，严重影响了中老年人的身心健康及生活水平。临床上以膝关节疼痛、僵硬、活动受限、关节内有摩擦响声为主要表现，X线下可见关节软骨退变和关节周围骨赘形成等病理特征。西医学对其病理机制缺乏统一的认识，尚无特效的治疗方法。因此，有许多中医临床工作者致力于本病的发病机理、治疗方法研究，取得了一定的成绩[1-3]。笔者近年在筋骨理论指导下，运用针刀疗法治疗膝骨性关节炎36例，并用量表客观评价针刀临床疗效，以探讨针刀作用机理。

1 临床资料

1.1 一般资料

2015年1月至2015年12月在我院骨伤科门诊治疗的80例KOA患者，用随机数字表的方法分为两组，研究中脱失7例，针刀组36例，针灸组37例。两组患者治疗前年龄、性别、病程等各项评分经比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准、入选标准、排除标准

本研究参照《骨关节炎诊治指南》[4](2007年版)、《中药新药临床研究指导原则》[5]中关于膝骨性关节炎的诊断要点制定。中医证候诊断标准、分期标准、纳入标准、排除标准参照国家中医药管理局制定的“十一五”重点专科诊疗方案[6]制定。

2 治疗方法

2.1 针刀组

2.1.1 定点 膝前部：髌底上缘中点及两侧，内膝眼、外膝眼，髌尖下点或髌韧带中点、鹅足滑囊、髌骨内侧支持带、髌骨外侧支持带。膝后部：腘窝部股骨内侧髁、股骨外侧髁，腘窝部胫骨内侧髁、胫骨外侧髁。膝侧部：膝内侧副韧带附丽处，膝外侧副韧带附丽处。

2.1.2 操作 患者仰卧位(或俯卧位)，选择治疗点4～6个，用龙胆紫标记，碘伏常规消毒。选用0.6mm×50mm汉章牌HZ系列一次性使用针刀[京药监械(准)字2011第2270164号]。

①髌底上缘中点：刀口线与股四头肌纤维走向平行，刀体与皮面垂直刺入，经皮肤、皮下组织、股四头肌腱，直达骨面，稍微提起针刀，切割2～3下，感觉针刀下松动后出刀。②髌底上缘两侧点：刀口线与肌纤维方向平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，直达骨面，调转刀口线沿髌骨边缘切割髌底上缘两侧韧带各3～4下，感觉针刀下有松动感后出刀。③内膝眼、外膝眼点：刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，直至关节囊，稍微提起针刀，切割2～3下，即可出刀。④髌韧带中点：刀口线与髌韧带纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤、皮下组织、髌韧带,达髌韧带下与脂肪垫之间，刀口线方向不变，将刀体向内或向外倾斜，刀锋达髌韧带边缘，使髌韧带与脂肪垫组织之间充分松解。⑤髌尖下点：刀口线与髌韧带纤维走向平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤、皮下组织，然后将刀柄向足端稍倾斜，刀锋指向髌尖，进针至髌骨下极内侧面骨面,调转刀口线90°，与髌内侧面平行，紧贴髌骨内侧面骨面，切割3～5刀，感觉松动后出刀。⑥髌骨内(外)侧支持带：刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤、皮下组织，进针至髌骨内(外)侧支持带，切割3～5刀，感觉松动后出刀。⑦腘部股骨内(外)侧髁点、腘部胫骨内(外)侧髁点、膝关节内侧副韧带附丽点和膝关节外侧副韧带附丽点均为刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直,快速刺入皮肤，直达骨面，纵行切开2～3下，感觉松动后出刀。

注意按压针刀治疗点，防止出血，外敷苯扎氯胺贴，尽量充分屈伸关节2～3次。

2.1.3 疗程 每7天治疗1次，连续治疗4次。治疗期间，停止其它治疗方法。

2.2 针灸组

2.2.1 取穴 主穴(内膝眼、犊鼻、鹤顶)；次穴(梁丘、血海、阳陵泉、阴陵泉、足三里、委中)，根据辨证选取配穴。

2.2.2 操作 患者仰卧位或俯卧位，75%医用酒精常规消毒皮肤，快速进针，根据辨证使用补泻手法，得气后留针30min，内膝眼、犊鼻行温针灸，灸3壮。穴位针刺方向、深度均以经穴部位国家标准执行，针具选用天协牌不锈钢一次性消毒针灸针[苏食药监械(准)字2012第2270680号]，规格0.30mm×40mm。

2.2.3 疗程 每天1次，每周治疗5次，共治疗4周。

3 疗效观察

3.1 观测指标

根据WOMAC问卷[7]、VAS评分、膝关节功能评分，分别在治疗前、治疗节点、治疗结束3月后对患者膝关节病情较重的一侧进行评分。

3.2 疗效评价标准

采用WOMAC问卷积分比(疗效指数)=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%(尼莫地平法)判定疗效。临床疗效依据疗效指数分为临床痊愈、显效、有效、无效。

3.3 统计学处理

3.4 治疗结果

两组患者观察点及治疗前后WOMAC问卷积分统计结果见表2，两组治疗前后比较均有显著性差异(P<0.01)，提示两种疗法均能很好的缓解临床症状;针刀治疗1次、2次、4次后，针刀组均优于针灸组(P<0.05)，提示本疗法能更好地缓解临床症状。

两组患者观察点及治疗前后100米步行痛、关节触痛、膝关节功能积分统计结果分别见表3、表4、表5，两组治疗前后比较均有显著性差异(P<0.01)，提示两种疗法均能很好的改善100米步行痛、关节触痛、膝关节功能;针刀治疗后，针刀组均优于针灸组(P<0.05)，提示针刀疗法在缓解100米步行痛、关节触痛，改善膝关节功能更理想。

两组间临床疗效比较见表6。治疗后经统计学分析，P<0.05，差异有显著性，针刀组临床疗效优于针灸组;治疗结束3月后经统计学分析，P<0.05，差异有显著性，针刀组远期临床疗效优于针灸组。

表2 两组患者观察点及治疗前后WOMAC问卷积分比较

表3 两组患者观察点及治疗前后100米步行痛评分积分比较

表4 两组患者观察点及治疗前后关节触痛评分积分比较

表5 两组患者观察点及治疗前后膝关节功能评分积分比较

表6 两组患者治疗后、治疗结束3个月后临床疗效比较 (例)

4 讨论

膝关节解剖结构复杂，由股骨、胫骨、髌骨共同构成关节，关节的稳定主要靠膝关节周围的关节囊、韧带以及跨过膝关节的下肢肌肉来维持。膝关节主要承受全身的重量，关节负重较大，极易给关节带来较大力量的冲击。人体运动姿势多样，膝关节常要适应各种运动模式，势必导致膝关节周围韧带、关节囊、肌腱、甚至骨骼的损伤，日久出现膝关节软骨变性、破坏，关节边缘骨质增生，属于中医学“痹证”“骨痹”等范畴。

本病病程较久，多见于中、老年人,与肝肾亏损、气血不足有关。肝主筋、藏血，肝不足，则筋失所养，筋失柔韧；肾主骨、生髓，肾不足，骨髓空虚，骨枯不坚。膝为筋之府，膝部是足三阳、足三阴筋经结聚的地方，筋失柔韧，则致关节失稳，筋越易受损，而见膝关节周围疼痛、肿胀、酸痛难忍等症；骨髓空虚，不耐劳力，长期负重、承受复杂运动，则致骨骼塌陷、变形、增生、关节变形。总之，肝肾衰退、气血不足是本,关节负重、损伤、感受外邪是标，而病机为膝关节的筋骨关系失衡，表现为膝关节疼痛、肿胀、变形、关节屈伸不利，甚至关节僵硬。

西医学至今尚未完全明了其发病机理，认为本病所处的阶段不同，分期各异，临床表现多样，治疗方法虽多，疗效却不满意。中医学根据临床症状，辨证分析，有不同证型[8-9]，选取穴位差异大，针刺方法也不统一，尚没有确切疗效的治疗方法。

笔者认为本症多属本虚标实[10]。辨病、辨证互相参考，指导针灸治疗本病，疗效有了一定的提高，但对膝关节功能的改善不太理想，缓解疼痛较慢，疗程较长。为了改善膝关节功能，尽快缓解疼痛，缩短疗程，从筋骨理论出发，认真分析了膝关节的结构、运动方式及其发病机理，认为本病的病理机制主要与筋骨的力量失衡有关，故而采用针刀疗法松解膝关节周围筋结点，以恢复膝关节周围力量的平衡[11-13]。

本研究结果显示，2种治疗方法均有理想疗效，但针刀疗法在获得疗效的时效上较好。依据临床体格检查，评估膝关节功能，确定的针刀治疗点，能有效的缓解疼痛，改善膝关节的屈伸活动功能；在膝关节局部取穴针灸治疗，能够促进气血运行，疏通局部经络，配合辨证选穴可以有效的对因治疗。研究结果显示，针刀缓解疼痛见效快，对膝关节僵硬、关节活动功能的改善较理想，2种疗法的疗效均随治疗时间延长逐步提高。

由此可见，针刀用于治疗膝骨性关节炎能较快缓解疼痛，改善膝关节功能；针灸也能改善膝关节疼痛症状，提高生活能力，但起效稍慢。2种疗法各有优点，能否合理的组合，值得深入研究。笔者认为除了针刀、针灸等治疗外，尚需长期坚持锻炼，增强膝关节周围关节囊、韧带的强度，提高股四头肌抗疲劳能力，更要注意膝关节周围力量的平衡，才可恢复膝关节稳定性，减缓关节退变，避免关节僵直，值得今后深入研究。

[1] 谢秀俊，焦琳，付勇，等．不同方案温和灸治疗阳虚寒凝型膝骨性关节炎临床疗效观察[J]．针刺研究，2014，39(6)：496-499

[2] 孙奎，鲍学梅，宋阳春，等．针灸配合手法治疗膝骨性关节炎临床疗效评价[J]．中医药临床杂志,2014,26(8)：817-819

[3] 戴中，柳洪胜，王少杰，等．针刺治疗膝关节骨性关节炎疗效评价：同期非随机对照试验[J]．中国针灸，2014，34(4)：329-333

[4] 中华医学会骨科学分会．骨关节炎诊治指南(2007版)[J]．中华骨科杂志，2007，27(10)：793-796

[5] 郑莜萸．中药新药临床研究指导原则[M]．北京：中国医药科技出版社，2002:349-353

[6] 国家中医药管理局.22个专业95个病种中医诊疗方案[M]．北京:国家中医药管理局医政司，2010：130-131

[7] 陈蔚，郭燕梅，李晓英，等.西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数的重测信度[J]．中国康复理论与实践，2010,1(16)：23-24

[8] 丁琼浩，敖亮，潘正刚，等．膝骨性关节炎的病因病机及用药分析[J]．中医临床研究，2014，6(7)：14-17

[9] 黄木全，王勇．膝关节骨性关节炎中医证素的聚类分析研究[J]．中医学报，2012，27(9)：1134-1135

[10] 孙奎，黄学勇，魏福良.魏氏三辨取穴针灸治疗膝骨性关节炎临床研究[J].安徽医药，2015，19(8)：1487-1490

[11] 孙奎，鲍学梅，宋阳春，等．针刺配合手法调整膝关节肌力平衡治疗膝骨性关节炎的临床对照试验[J]．中国骨伤，2010，23(12)：895-898

[12] 宋阳春，孙奎，朱俊琛，等．针刀配合肌力平衡手法治疗膝骨性关节炎的临床研究[J]．中医正骨，2012，24(9)：20-23

[13] 周忠良,孙奎,苏国宏,等．针刀松解联合手法调整肌力平衡治疗膝骨性关节炎的临床研究[J].中国中医骨伤科杂志,2012,20(9):25-26

Clinical Efficacy Evaluation on the Treatment of Knee Osteoarthritis by Acupotomy

SUN Kui,BAO Xue-mei,SONG Yang-chun,WU San-bing,ZHANG Fen,HU Gu-feng

(SecondAffiliatedHospitalofAnhuiUniversityofTraditionalChineseMedicine，Hefei230061，China)

Objective：To evaluate the clinical effect of acupotomy in the treatment of knee osteoarthritis，and to provide the clinical basis for the treatment.Methods：80cases of knee osteoarthritis were randomly allocated into two groups,and 7cases were depigmentated. 36cases in the acupotomy group were treated by acupotomy，and 37cases in the acupuncture group were treated by acupuncture and moxibustion．The appraisal scores of WOMAC index, VAS and joint function were evaluated before and after treatment.Results：Two groups had a significant difference in the appraisal scores of WOMAC index, VAS and joint function before and after treatment(P<0.01). After the treatment the acupotomy group had a better therapeutic effect than the acupuncture group(P<0.05).Three months after the treatment the acupotomy group had a better therapeutic effect than the acupuncture group in terms of the appraisal scores of joint function (P<0.05). After treatment, and three months after treatment, the acupotomy group was superior to the acupuncture group(P<0.05).Conclusion：Acupotomy can effectively improve clinical symptoms and signs， pain and joint motor function of patients with knee osteoarthritis,and the comprehensive efficacy is better than that of the acupuncture alone.

Acupotomy therapy；Knee osteoarthritis；Acupuncture and moxibustion；Clinical efficacy evaluation

安徽中医药大学临床科研项目,编号：2014lc01016。

孙奎(1969-)，男，主任医师,主要从事骨伤相关疾病针刀、手法临床应用及机理研究。

R246.2

A

1005-0779(2016)10-0044-04

2016-05-01