甲状腺微小乳头状癌侧颈部淋巴结转移相关危险因素分析

谭卓 聂喜林 郑传铭 蒋烈浩 葛明华 王佳峰

甲状腺微小乳头状癌侧颈部淋巴结转移相关危险因素分析

谭卓 聂喜林 郑传铭 蒋烈浩 葛明华 王佳峰

目的 分析甲状腺微小乳头状癌侧颈部淋巴结转移相关危险因素，为更好的制定手术范围提供理论基础。方法 回顾性分析2012年1月至2013年1月行甲状腺手术及侧颈部淋巴结清扫术，术后病理检查证实甲状腺癌微小乳头状癌患者120例。回顾分析患者侧颈部淋巴结转移、性别、年龄、肿瘤大小、中央区淋巴结转移等因素之间的关系。结果 120例患者总体转移率为73例（60.8%）。单因素分析显示，患者侧颈部淋巴结转移与肿瘤大小、肿瘤播散、腺体外侵犯、原发肿瘤位置及中央区淋巴结转移等有统计学差异，而与性别、年龄、是否存在沙砾体、癌灶数目及病灶单、双侧无统计学差异。多因素分析中，仅有肿瘤位置及中央区淋巴结转移与侧颈部淋巴结转移相关明显。结论 甲状腺乳头状癌出现中央区或侧颈部淋巴结转移极为常见，在当原发肿瘤位于甲状腺中部或下极及中央区淋巴结转移时，在术前或术中，应仔细评估侧颈部淋巴结，如出现可疑淋巴结转移应积极行侧颈部淋巴结清扫术。

甲状腺微小乳头状癌 侧颈部淋巴结转移 中央区淋巴结转移 危险因素

【 Abstract】 Objective To analysis the risk factors of lateral cervical node metastasis (LNM)in papillary thyroid microcarcinoma (PTMC). Methods Clinical data of 120 patients with PTMC admitted and treated in Zhejiang Provincial Cancer Hospital from 2012 to 2013 were retrospectively reviewed.SPSS 21.0 was used to statistically analyze the clinical information and the risk factors of LNM. Results Among 120 patients,73 patients(60.8%)presented LNM.Univariate analysis showed that tumor size,tumor spread,extrathyroidal invasion,primary tumor location and central compartment metastasis (CNM)were associated with LNM.Multivariate analysis showed that primary location and CNM were independent risk factors of LNM. Conclusion lymph node metastases are very common in PTMC,and the location of primary tumor and central compartment metastasis are the risk factors of lateral lymph node metastasis.

【 Key words】 Papillary thyroid micro-carcinoma Lateral lymph node metastasis Central compartment metastasis Risk factors

甲状腺乳头状癌（Papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲状腺恶性肿瘤最常见的病理类型，且有生长缓慢、预后较好的生物学特性[1]。PTC的发病率全世界范围内上升明显，尤其是其中肿瘤直径＜1cm的甲状腺微小乳头状癌（Papillary thyroid microcarcinoma，PTMC），这可能是由于影像学技术的进步及过度的关注引起[2-4]。虽然其预后较好，其10年生存率更可高达97%[2]，但是发生淋巴结转移可能性较高，一项研究表明PTC术后颈部淋巴结转移率高达50%[5]。虽然颈部淋巴结并不影响PTC的整体预后，但有研究表明，淋巴结清扫术可降低局部复发率并延长高危患者生存期[6-8]。PTC颈部淋巴结的高转移率提示预防性侧颈部淋巴结清扫术的重要性，因此对侧颈部淋巴结转移危险因素的分析尤为重要。本研究拟以PTMC出现侧颈部淋巴结转移为研究对象，分析相关危险因素。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2013年1月在本院头颈外科行甲状腺手术及侧颈部淋巴结清扫术的患者，且术后病理学确诊PTMC，总计120例。其中男30例，女90例。年龄15～85岁，平均48岁。所有患者因行B超检查提示可疑结节入院，病程时间不等。入院后所有患者将接受常规甲状腺及颈部触诊、甲状腺及颈部淋巴结超声检查、颈部及胸部增强CT及其他辅助检查，超声引导下可疑甲状腺结节及颈部可疑淋巴结细针穿刺活检，但并非在所有患者中实施。在侧颈部淋巴结评估中，B超检查可疑的标准：形状类圆形（长径/短径＜2）、微小钙化、囊性变、内部结构高回声及非均质回声等[9]。CT检查可疑的标准：强化明显、内部结构非均质、囊性变或内部存在坏死结构、类圆形（长径/短径＜2）。在B超及CT的颈部淋巴结评估标准中，颈、肩胛、舌骨肌淋巴结及颌下淋巴结的长径上限为15mm，而对除了中央区以外的淋巴结长径上限为10mm[10]。

1.2 方法 所有患者均按照CTA指南制定手术切除范围，单侧病变行单侧甲状腺腺叶切除术+同侧中央区淋巴结清扫术，侧颈部出现颈部可疑淋巴结，行侧颈部淋巴结清扫术（Ⅱ～Ⅴ区），同时征询患者知情同意，决定对侧甲状腺是否行外科手术治疗。双侧病变行双侧甲状腺全切术，出现颈部淋巴结转移建议患者术后行碘131治疗。本研究中58例患者接受右侧中央区清扫+右侧颈部淋巴结清扫术，59例患者接受左侧中央区清扫+左侧颈部淋巴结清扫术，2例接受双侧中央区清扫+左侧颈部淋巴结清扫术，1例患者接受双侧中央区清扫+双侧颈部淋巴结清扫术。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件，分析发生侧颈部淋巴结转移与年龄、性别、对侧结节、桥本氏甲状腺炎、多病灶、肿瘤大小、肿瘤分期、中央区转移、侧颈部转移、包膜侵犯、腺体外侵犯等指标之间的相关性，采用卡方检验或Fisher确切检验进行单因素分析，采用logistic回归进行多因素分析。

2 结果

所有患者住院期间无手术或手术相关的重大医疗意外事件。120例均术后病理检查确诊PTMC，其中单侧90例（75%），双侧30例（占25%）。共行120例颈部淋巴结清扫术，其中左侧61例、右侧58例行颈部淋巴结清扫术，1例行双侧颈部淋巴结清扫术，左侧及右侧颈部淋巴结转移率分别为27.5%及34.2%，总体转移率为73例（60.8%）。中央区淋巴结转移占65例（54.2%）。跳跃性转移占14例（11.67%）。在单因素中分析显示，侧颈部淋巴结转移同肿瘤大小、肿瘤播散、腺体外侵犯、原发肿瘤位置及中央区淋巴结转移等有统计学差异，而与性别、年龄、是否存在沙粒体、癌灶数目及病灶单双侧无统计学差异（表1）。而在多因素分析中，仅有肿瘤位置及中央区淋巴结转移与侧颈部淋巴结转移相关明显（表2）。

表1 120例PTMC患者临床资料及单因素分析结果

表2 预测侧颈部淋巴结转移多因素分析结果

3 讨论

PTC是甲状腺恶性肿瘤最常见的病理类型，且有生长缓慢、预后较好的生物学特性[1]。虽然其预后较好，其10年生存率更可高达97%[2]，但是发生淋巴结转移可能性较高，既往研究表明PTC术后颈部淋巴结转移率高达50%[5]。虽然颈部淋巴结并不影响PTC的整体预后，但有研究表面，淋巴结清扫术可降低局部复发率并沿长高危患者生存期[6-8]。

分化型甲状腺癌侧颈部淋巴结阳性患者应行侧颈部淋巴结清扫术是基本共识，但是清扫范围仍然存在较大争议，从单纯摘除阳性淋巴结到传统根治性清扫术，分歧很大。Noguchi等[11]的报道中显示，原发肿瘤的大小直接影响PTC患者的预后，在肿瘤直径＞25mm时，改良根治性颈部淋巴结清扫术可以明显改善患者的预后，而对于肿瘤直径＞11mm的患者，只有当肿瘤伴随明显腺体外侵犯或侵犯周围结果时，颈部淋巴结清扫术可以明显改善患者预后。在Spriano等[12]的报道中指出，侧颈部阳性淋巴结摘除术简单易行，但是伴随较高的复发率，改良根治性颈部淋巴结清扫术是唯一能达到根治目的，同时又能多功能保留颈部重要功能结构的术式。术前影像学检查对侧颈部淋巴结转移诊断敏感性并不高，所以对侧颈部存在可疑转移的患者，推荐常规清扫范围包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ区以减少侧颈部淋巴结复发及患者再次手术的风险[13]。在Smith等[14]基于SEER数据库的大样本研究中指出在年龄＞45岁的患者中，侧颈部或纵隔出现淋巴结转移，明显增加患者因甲状腺乳头状癌死亡的风险。因此甲状腺结节可疑恶性或细针穿刺抽吸（FNA）证实恶性肿瘤时，侧颈部淋巴结应仔细评价，患者初次手术影响患者的预后及再次手术风险。

本研究中侧颈部淋巴结出现转移的患者占总病例的60.8%，与大多数文献报道相符[5，15]。随着影像学技术及细针穿刺抽吸活检（FNAB）等技术的发展，术前侧颈部淋巴结转移检测阳性率逐渐提高，而且随着广大同仁对甲状腺乳头状癌认识的加深，越来越多的侧颈部淋巴结转移术前或术中得到诊断。因此在术前检查中部分可能是cN1患者，或中央区转移淋巴结较多的患者等，而选择行颈部淋巴结清扫术，所以转移率较高。而在侧颈部隐匿性淋巴结转移中稍低，有学者等等回顾分析了131例甲状腺乳头状癌患者的病例资料，入选条件行甲状腺全切及预防性侧颈部淋巴结清扫术，结果侧颈部淋巴结转移率为18.6%[16]。同时其2012年的大宗病例回顾性分析中指出，隐匿性侧颈部淋巴结转移为20%，侧颈部淋巴结转移率最常见为Ⅲ区，其后依次为Ⅱ、Ⅳ及Ⅴ区[17]。同本研究结果差异较大，因此侧颈部的转移率需要多中心及更大样本的分析。

本研究单因素分析显示，侧颈部淋巴结转移同肿瘤大小、肿瘤播散、腺体外侵犯、原发肿瘤位置及中央区淋巴结转移等显著相关，而与年龄、性别及癌灶数目无明显关系，与大量文献报道相符合[6-7,15,18]，部分项目同既往报道中也有不同之处[19]。但是在多多因素相关分析中，仅仅同原发肿瘤位置及中央区淋巴结转移显著相关。

在本研究中多因素分析中显示，侧颈部淋巴结转移同肿瘤原发位置相关（P=0.006）。侧颈部出现淋巴结转移的患者中，原发灶肿瘤位置主要位于中部及下极，占89.04%，而在未出现侧颈部淋巴结转的患者中，主要出现在中部及上极，占85.12%，因此原发肿瘤位于中部及下部时更加容易出现侧颈部淋巴结转移。同时在出现跳跃性转移的14例患者中，位于中部及下极的患者占多数（42.9%及50%）。既往有多项关于原发肿瘤位置的研究，在Qubain等[20]的报道中指出肿瘤位于甲状腺上部时，肿瘤转移方向向上，肿瘤为位于肿瘤下部或峡部时，肿瘤向下转移，且下部及峡部更易出现转移。在Hunt等[21]报道中指出，肿瘤位于上极的患者更加容易出现侧颈部淋巴结转移，出现侧颈部淋巴结转移患者中76.9%肿瘤位于甲状腺腺叶上极。在Zhang等[22]的回顾性研究中指出，位于甲状腺上1/3实性肿瘤，更倾向于出现侧颈部转移而不易出现中央区淋巴结转移。在Lee等[23]的报道中，肿瘤位于甲状腺上部更加容易出现跳跃性转移。在Xiang等[24]的研究中指出，甲状腺微小乳头状癌位于上极或中1/3时，更加容易出现侧颈部淋巴结转移（8.6%、8.3%）。本研究的结果与部分文献报道相似，可能是由于样本量较小或单一中心研究的缘故，亦有可能是本研究中仅包含甲状腺微小乳头状癌患者，以期多中心及更大样本的研究成果加以佐证。

同时在多因素分析中，中央区淋巴结转移与颈部淋巴结转移相关明显（P=0.000）。中央区及侧颈部是PTC最容易转移的区域，过去一段时间，对于颈部淋巴结及转移规律已有相关报道[17,25-26]，对于其相关性研究报道较少[27]。本研究结果与之相符，中央区淋巴结转移可以用来预测侧颈部淋巴结转移。同时Lee[28]的研究中，中央区淋巴结转移数目是预测侧颈部淋巴结转移的重要危险因素。本研究中亦显示类似结果，出现中央区淋巴结转移较中央区淋巴结未转移，侧颈部淋巴结转移高达28倍。因此，中央区淋巴结转移是一个独立的预测侧颈部淋巴结转移的危险因素，同时出现肿瘤较大（＞1cm）、腺内播散、腺体外侵犯时，建议行预防性侧颈部淋巴结清扫术。

综上所述，甲状腺微小乳头状癌出现中央区或侧颈部淋巴结转移极为常见，当原发肿瘤位于甲状腺中部或下极及中央区淋巴结阳性时，在术前或术中，应仔细评估侧颈部淋巴结，如出现可疑淋巴结转移应积极行侧颈部淋巴结清扫术。对于术后患者，应结合肿瘤位置及中央区淋巴结情况，如原发肿瘤位于中部及下极及中央区淋巴结转移，在随访中应仔细评估同侧颈部淋巴结情况。同时，本研究样本量仅有120例，选择可能存在病例选择偏倚，因此我们建议为了能更好的预测甲状腺微小乳头状癌侧颈部淋巴结转移，多中心研究及长期的大样本随访是有必要的。

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Risk factors of lateral cervical metastasis in papillary thyroid microcarcinoma

TAN Zhuo，NIE Xilin，ZHENG Chuanming，et al. Department of Head and Neck Surgery，Zhejiang Provincial Cancer Hospital,Hangzhou 310022,China

2015-11-30）

（本文编辑：田云鹏）

浙江省卫生厅基金项目资助（2013KYB042，2014KYB038）

310022 杭州，浙江省肿瘤医院头颈外科

谭卓，E-mail：tanzhuoyue@163.com