胃癌根治术后出院30天内非计划再入院危险因素分析

袁玉青 张煜程 庄成乐 王速临 沈贤

胃癌根治术后出院30天内非计划再入院危险因素分析

袁玉青 张煜程 庄成乐 王速临 沈贤

目的 研究胃癌根治术后出院30d内非计划再次入院的发生率及危险因素。方法 前瞻性收集2013年10月至2015年12月行择期胃癌根治术755例患者，再入院的定义为出院后30d内非计划再次入院。随访直到出院后30d，收集资料，确定再入院的发生率和危险因素。采用统计学单因素及多因素分析确定再入院的危险因素。结果 755例患者出院后30d内非计划再入院发生率为7.2%。通过单因素及多因素logistic回归分析，NRS2002评分≥3分（P=0.02）以及首次住院曾经发生术后并发症（P=0.006）是出院后30d内非计划再入院的独立危险因素。结论 首次住院曾发生术后并发症及存在营养不良风险是再入院的独立危险因素。术前加强营养支持及努力减少术后并发症可降低再入院风险。

胃切除术 胃癌 再入院 危险因素

【 Abstract】 Objective To determine the risk factors of readmission within 30 days of discharge after gastrectomy for patients with gastric cancer. Methods All patients undergoing elective gastrectomy for gastric cancer from October 2013 to December 2015 at our institution were followed up until 30 days after discharge.Readmission was defined as admission in hospital within 30 days of discharge.The risk factors of unplanned readmission within 30 days were identified with univariate and multivariate regression analyses. Results A total of 755 patients undergoing gastrectomy for gastric cancer were included in our analysis without drop off in the follow-up.The 30-day unplanned readmission rate after radical gastrectomy for gastric cancer was 7.2%.The univariate and multivariate logistic regression analyses showed that preoperative nutritional risk screening 2002 (NRS2002)score≥3 (P=0.02)and a history of a major postoperative complication during hospitalization (P=0.006)were independent risk factors for 30-day readmission. Conclusion Readmission within 30 days of discharge after radical gastrectomy for gastric cancer is common.Patients with nutritional risk preoperatively or a history of a major postoperative complication are at high risk for 30-day readmission.

再入院在大手术术后较常发生，出院后30d内大概7人中就有1人非计划再次入院[1]。在美国，2004年一年的再入院的费用为174亿美元[2]。由于其在医疗以及财政上的巨大负担，再入院越来越受到重视[3]。胃癌是世界第四常见癌症，在癌症病死率中排名第二[4]。手术是治疗胃癌最有效的手段[5]，但常意味着较高的并发症及较长的住院天数[6-7]。目前不少研究报道了普外[8]、结直肠[9-12]及肝胆胰[13-15]手术术后再入院的发生率及危险因素。而胃癌患者常合并营养不良，更易发生术后并发症[16]。一项回顾性的研究认为，首次住院期间曾发生术后并发症是胃癌根治术后再入院的危险因素[17]。本次前瞻性研究的目的在于分析胃癌根治术后30d内非计划再入院的发生率以及明确术前的营养不良风险是否是再入院的独立危险因素。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本研究前瞻性收集温州医科大学附属第一医院胃肠外科2013年10月至2015年12月确诊为胃癌行择期胃癌根治术的755例患者，排除姑息切除以及年龄＜18岁的患者；同时排除从入院到出院后30d内死亡的患者。

1.2 方法与再入院定义 由2位外科医师独立筛查入组患者，不一致的地方协商解决，如果解决不了，则由另1位更高级别医师专门负责判定。所有患者治疗常规依据日本胃癌治疗指南2010年第3版[18]进行以避免偏倚。再入院定义为出院后30d内非计划再次入院。再入院原因如果有多个，以最主要的为再入院原因。本研究经温州医科大学附属第一医院伦理委员会批准同意，所有参与患者均自愿书面签署知情同意书。

1.3 信息收集与随访 在住院期间主要收集以下信息：（1）患者基本情况：年龄、性别、BMI、美国麻醉师协会分级ASA、病理TNM分期、术前合并症、术前营养不良风险评分、术前白蛋白情况、既往腹部手术史；（2）手术情况：包括手术方法、切除方式、重建方式、淋巴结清扫程度、手术时间、麻醉方式；（3）术后情况：包括术后并发症、术后住院时间。出院后每例患者通过1次/10d的电话随访，直到出院后满30d，出院后2周内每例患者需至主刀医师门诊复诊。出院后随访收集以下信息：30d内是否再入院，再入院原因、处理及结局。

1.3 病理分期、营养不良风险筛查方法及术后并发症定义 病理分期根据国际抗癌联合会第7版TNM分期[19]；术前营养不良风险评分依据NRS2002标准（Nutrition Risk Screening 2002），总分≥3分考虑存在营养风险[20]。术后主要并发症定义为Clavien-Dindo分级≥二级[21]。

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0统计软件，正态分布的连续性数据采用表示，非正态分布的数据则由中位数及四分卫间距来描述。以单因素分析及多因素logistics回归分析确定危险因素。

2 结果

755例行根治性胃癌切除术的患者的基本特征见表1。其中大部分为男性（77.4%），平均年龄（64.48± 10.47）岁。

表1 755例胃癌患者基本特征

2.1 出院后30d内非计划再入院的发生率、原因及结局 出院后30d内非计划再入院的发生率为7.2%（54/ 755），54例患者均再次入住本院，平均住院时间（15.27± 10.78）d。再入院具体原因及分布见表2。

再入院患者中51例治愈或好转出院，大部分通过保守治疗好转。有3例分别因吻口瘘、胃肠道出血、腹腔内出血接受再次手术。2例吻合口狭窄的患者经胃镜下球囊扩张治疗。3例患者在再次住院期间死亡，1例死于肠梗阻，2例死于多器官功能衰竭。

2.2 再入院相关的危险因素 对再入院的相关因素行单因素分析结果见表3。

由表3可见，首次住院期间发生术后并发症的患者更有可能再入院（P=0.002），此外，NRS2002评分≥3分的患者同样存在再入院的风险（P=0.008）；而高龄、BMI、术前合并症、ASA＞Ⅲ级、手术切除方式、淋巴结清扫程度与再入院的风险无明显相关。而其他因素，如性别、糖尿病、既往腹部手术史、首次住院时间等，与再入院并无明显相关。

通过logistic回归分析发现，NRS2002评分≥3分（P=0.02）以及首次住院期间发生术后并发症（P= 0.006）是再入院的独立危险因素（表4）。

3 讨论

在2009年，美国新英格兰杂志报道了高达19.6%的30d内再入院率[2]，次年，平价医疗法案在美国国会通过，并建立了减少再入院程序[8]，减少再入院率的方法越来越受关注。然而，从2006至2011年，所有疾病的再入院的发生率只是从16.0%降至15.3%[17]。最近，不少研究报道了结直肠[9-12]及肝胆胰[13-15]手术术后再入院的发生率情况。尽管胃的手术常常是相对复杂且合并较高术后并发症及病死率，但是极少有关于胃癌根治术后再入院发生率及危险因素的报道见诸于世。本研究中，出院后30d内非计划再入院的发生率是7.2%，logistic回归分析发现NRS2002评分≥3分以及首次住院曾发生术后并发症是再入院的独立危险因素。特别是前者的发现是非常重要且有意义的，因为这属于可以在术前预防的因素。

表2 出院后30d内非计划再入院具体原因

表3 出院后30d内非计划再入院相关因素的单因素分析

有2项回顾性的研究报道了胃切除术后再入院的发生率及危险因素，Ahmad等[17]报道了胃癌根治术后再入院的发生率是14.6%，认为切除方式、术前合并有心血管疾病、术后曾发生并发症均易有较高的再入院率。然而，这项研究跨越时间长达15年，且大部分患者虽为进展期胃癌却仅仅行D0或D1淋巴结清扫。Kim等[22]报道的再入院发生率为7.5%，认为较长的首次术后住院时间是再入院的唯一危险因素。然而，相对于韩国，早期胃癌在中国及西方国家胃癌中所占比例都不高，这来自早期胃癌人群的结论尚不能应用于进展期胃癌。

表4 出院后30d内非计划再入院相关因素的多因素logistic回归分析

本研究是一项前瞻性的关于胃癌根治术后再入院发生率及危险因素的研究。研究中包括了早期胃癌及进展期胃癌，治疗方式基于日本胃癌治疗指南2010年第3版[18]。此外，研究的跨度仅仅2年多，因此，本研究的结果是有效的，且能推广应用于早期及进展期胃癌人群。

营养不良在胃癌人群中非常普遍，据报道其发生率从36%至43%不等[23-24]；而在腹部大手术中，营养不良常常意味着术后较高的并发症发生率[25-26]。而对于胃癌手术，术后并发症与再入院之间的关系尚存在争议[17，22]。此外，也未见有报道认为营养不良风险与再入院之间存在关联。在本研究中，NRS2002评分首次被用来作为再入院的潜在风险因素，我们发现总共有254例患者存在营养不良，占33.6%，这与相关的报道一致[23-24]。单因素及多变量分析提示NRS2002评分≥3分以及术后并发症均为再入院的独立危险因素。还有，我们的研究结果表明NRS2002评分≥3分与术后并发症的发生率高度相关，这在前面的研究中已被证实。或许这能解释为什么两者都与再入院的发生高度相关。

本研究中最常见的再入院原因是胃肠道并发症（包括胃排空延迟、胃肠道出血、肠梗阻、吻合口瘘、吻合口狭窄等），其次是术后感染（包括切口感染、肺部感染、发热等）。这些发现与上述的报道结果一致[17，22]。术前存在营养不良风险的患者更容易发生胃肠道并发症，因为他们对手术的耐受力较差。此外，有研究报道称营养不良更容易发生术后感染性并发症[25-26]。结合本研究所示，可以说围手术期营养不良及术后并发症的发生，都是再入院发生的高危因素。外科医师不仅要努力减少并发症的发生，也要改善手术患者的围手术期营养情况。欧洲肠外肠内营养学会的指南指出，对于不能充分经口或肠内营养的营养严重不良的患者，推荐术前至少7d的肠外营养[27]。对于能耐受肠内营养的患者，推荐经口或经鼻胃管或鼻肠管营养[16]。对于术后不能摄入达原本需要营养的60%的患者，就需要肠外或肠内营养[16]。以上这些方法可能可以预防术后再入院的发生。

另外，对于胃癌的治疗方式，东西方存在争议[28]。在西方，尽管推荐D2淋巴结清扫，但大部分医师仍青睐D1淋巴结清扫[17，29-30]，而在东方，外科医师对于胃癌患者常规行D2淋巴结清扫[18]。而对于化疗情况，术前的新辅助化疗在西方比较盛行[17，28-30]，而在东方却是极少使用[18]。由于东西方的差异，我们的研究结果可能并不适用西方国家。值得注意的是，术前化疗常与营养不良的高发生率相关。而在西方国家，术前化疗在胃癌的治疗中广为应用，这更值得我们去研究术前营养不良风险与再入院的关系。

本研究尚有很多不足之处。首先，这是单中心的研究，样本量虽不少，但仍不够说服力，今后多中心的前瞻性研究可以克服这个缺点；其次，研究只是针对出院后30d内再入院的情况进行研究，需要进行长期的随访以明确再入院患者的生存情况；再次，本中心尚未实施加速康复外科，行腹腔镜手术的患者尚少，研究结果尚不能推广到已经广泛实施加速康复外科及腹腔镜手术的地区。

综上所述，根治性胃癌切除术后出院30d内非计划再次入院发生率为7.2%，首次住院发生术后并发症及存在营养不良风险是再入院的独立危险因素。胃肠道并发症以及术后感染是再入院的常见原因。术前加强营养支持及努力减少术后并发症可能可以减少再入院。

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（本文编辑：田云鹏）

《浙江医学》对计量单位的要求

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本刊编辑部

Risk factors of unplanned readmission after radical gastrectomy for gastric cancer

YUAN Yuqing，ZHANG Yucheng，ZHUANG Chengle,et al.Department of Gastrointestinal Surgery,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,China

Gastrectomy Gastric CancerHospitalReadmissions Risk Factors

2016-03-21）

325000 温州医科大学附属第一医院胃肠外科（袁玉青、庄成乐、王速临、沈贤，袁玉青系在职研究生，现在温州市中西医结合医院工作）；温州市中西医结合医院胃肠外科（张煜程）

沈贤，E-mail：13968888872@163.com