连续两节段峡部裂并腰椎滑脱的手术治疗

李宏九　李志伟　张晓辉

【摘要】 目的 探讨手术治疗连续两节段峡部裂并腰椎滑脱的临床疗效。方法 13例采用手术治疗连续两节段峡部裂并腰椎滑脱患者， 其中L3、L4两个节段峡部裂4例， 伴L3椎体滑脱1例， L4椎体滑脱3例；L4、5两个节段峡部裂9例， 伴L4椎体滑脱3例， L5椎体滑脱4例， L4、L5椎体都有滑脱2例。观察治疗效果。结果 随访9～36个月。所有患者滑脱椎复位良好， 植骨均融合， 无内固定松动、断裂。临床症状按Nakai标准评定：优11例， 良2例。结论 连续两节段峡部裂患者多为单节段椎体滑脱， 但手术时融合节段的选择一定要包括单纯峡部裂而无椎体滑脱节段， 临床治疗效果满意。

【关键词】 峡部裂；腰椎滑脱；手术治疗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.043

峡部裂是常见的腰椎病理性改变， 下腰痛患者中峡部裂的发生率约为8%[1]。其发病多为单个峡部， 连续两个节段甚则多个节段出现峡部裂较为少见， 同时峡部裂患者影像学上并不一定都表现为椎体滑脱。13例连续两节段峡部裂并腰椎滑脱患者， 采用后路对滑脱椎复位减压椎间植骨融合的同时， 行峡部裂而无滑脱节段固定融合， 取得满意治疗效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2008年7月～2014年10月收治的13例连续两节段峡部裂并腰椎滑脱患者， 男9例， 女4例， 年龄34～65岁， 平均年龄54.1岁；病程7个月～8年， 平均病程26个月。13例患者中11例有腰部持续疼痛， 2例有间断性腰部困痛， 活动或体位改变时加重。9例表现为双下肢间歇性跛行， 4例表现为单侧下肢间歇性跛行， 另有7例有下肢放射痛。术前常规行腰椎正侧位、动力位X线片及腰椎CT和核磁共振断层扫描（MR）检查， 其中L3、L4两个节段峡部裂4例， 伴L3椎体滑脱1例， L4椎体滑脱3例；L4、L5两个节段峡部裂9例， 伴L4椎体滑脱3例， L5椎体滑脱4例， L4、L5椎体都有滑脱2例。椎体滑脱按Meyerding分度：L3椎体Ⅰ度滑脱1例；L4椎体Ⅰ度滑脱5例， Ⅱ度滑脱3例；L5椎体Ⅰ度滑脱5例， Ⅱ度滑脱1例。无Ⅲ度及以上滑脱。

1. 2 手术方法 气管插管全身麻醉， 俯卧位。取腰骶部后正中切口， 显露L3～5或L4～S1的棘突、椎板及关节突， 固定节段分别置入椎弓根螺钉， 对滑脱节段切除峡部裂以下的棘突、全椎板、下关节突， 清理峡部增生纤维结缔组织， 解除对硬膜囊及神经根的压迫。对有峡部裂而无滑脱椎体节段， 仅行一侧椎板间扩大开窗。处理椎间隙， 清除椎间盘组织及软骨终板， 将预弯好的连接棒置入两侧椎弓根钉的尾部， 撑开椎间隙并提拉复位滑脱椎体。椎间隙前方先行置入自体骨颗粒， 然后将自体下关节突骨块连同部分椎板修剪后行椎间结构性植骨。术中C臂X光机透视确认复位固定满意， 冲洗伤口， 放置负压引流， 逐层关闭伤口。

术后48～72 h拔除引流管， 抗炎及减轻神经根水肿药物使用3～5 d， 7～10 d在腰围或支具保护下起床活动。术后3、6、12个月复查X线片， 了解植骨融合情况。

1. 3 疗效评价标准 影像学评价：滑脱复位程度、椎间高度恢复程度及植骨融合情况；临床评价：采用Nakai标准评定[2]。

2 结果

随访9～36个月， 平均随访18个月。所有患者滑脱复位良好， 滑脱节段平均椎间高度术前为8.12 mm， 术后为13.10 mm。植骨均融合， 无内固定松动、断裂。临床症状按Nakai标准评定：优11例， 良2例。

3 讨论

多数学者认为峡部裂是一种应力骨折或疲劳骨折， 通常的发生机制是反复创伤和重复应力。由于腰骶角的存在， 腰4、5椎弓峡部是脊柱剪切应力最集中的区域， 所以该处最容易发生应力骨折， 出现峡部裂。两个节段峡部裂的病理过程更为复杂， 本组13例均为连续两个节段出现峡部裂， 而出现椎体滑脱多为一个节段， 两个节段同时出现椎体滑脱的仅有2例。

既往对峡部裂患者多采用支具治疗与行为限制， 试图通过保守治疗使峡部裂愈合， 然而成功的案例非常少。随着现代医疗技术的不断发展， 越来越多的学者开始采用手术的方法来治疗峡部裂并腰椎滑脱。手术治疗的指征是患者腰腿痛症状持续加重， 或者保守治疗3个月以上无缓解。治疗的最终目的是解除对神经根的牵拉及压迫， 恢复脊柱的生理曲线及腰骶椎的生物力学结构， 重建脊柱结构的稳定性[3]。

减压是手术的重要环节， 术中边减压边探查， 必须确保滑脱节段双侧出口根及经过根的完全松解。对于仅有峡部裂而无滑脱节段， 则仅行单侧椎板扩大减压提供进行椎间处理及融合的工作通道。陈飓等[4]认为在彻底减压的基础上尽量恢复原有的生理序列， 恢复腰椎生理前凸， 重建其稳定性。为保证滑脱椎体良好的复位， 目前临床上多采用后路椎弓根螺钉钉棒系统， 通过钉棒的提拉和撑开， 实现滑脱椎体的复位。同时给予椎间融合， 以重建腰骶椎稳定， 避免滑脱椎体复位后的再丢失。研究表明， 单纯后路椎弓根螺钉内固定后， 椎体上方承担的负荷80%经椎弓根螺钉、连接杆传导至下位椎体， 而椎体间植骨后65%的负荷经植骨块向下位椎体传导， 仅35%负荷经内固定传导， 大大降低了椎弓根螺钉松动和断裂的发生率[5]。尽管连续两节段峡部裂患者多为单节段椎体滑脱， 但融合节段的选择一定要包括单纯峡部裂而无椎体滑脱节段。因为将滑脱椎体复位固定后， 其所受的应力一定会部分转移至邻近节段上， 这就势必造成相邻峡部裂的椎体较正常椎体更容易继发失稳或滑脱。椎间融合时植骨材料的选择， 既往多选用自体髂骨或Cage植骨， 但自体髂骨植骨存在植骨吸收、供骨区疼痛、手术时间延长等缺点。而以Cage融合器作椎间融合， 则有接触融合面小、下沉塌陷、松动退出、费用高等缺点。王东亮等[6]研究后认为：修整后的下关节突骨块适合国人解剖特点， 椎间融合有效维持节段稳定， 恢复椎间高度及腰椎曲度， 增加融合面积， 维持脊柱的稳定性。

本组13例患者椎间植骨方式， 均采用先行自体骨颗粒植入椎间隙前方， 再将自体下关节突连同部分椎板的骨块修剪后行椎间结构性植骨， 术后随访均融合良好。

参考文献

[1] Ganju A. Isthmic spondylolisthesis. Neurosurgical Focus， 2002， 13（1）：1-6.

[2] Herman MI， Pizzutillo PD. Spondylolysis and spondylolisthesis in the child and adolescent：anew classification. Clin Orthop Relat Res， 2005（434）：46-54.

[3] 宋炎成， 裴福兴， 宋跃明， 等. Moss·Miami脊柱内固定系统微创治疗腰椎退行性滑脱. 临床骨科杂志， 2005， 8（6）：498-501.

[4] 陈飓， 林宏生， 郑力恒， 等. 椎弓根系统复位固定椎间融合治疗11例多节段腰椎滑脱. 暨南大学学报（医学版）， 2011， 32（2）：221-224.

[5] Banwart JC， Asher MA， Hassanein RS. Lliac cmst bone graft har-vest donor site morbidity. A statistical evaluation. Spine， 1995， 20（9）：1055-1060.

[6] 王东亮， 毛兆虎， 杨文玖， 等. 自体下关节突骨块在腰椎椎间融合中的应用解剖. 中华实验外科杂志， 2013， 30（12）：2726-2727.

[收稿日期：2016-09-21]