31例80岁以上高龄老年房颤合并心力衰竭患者院外临床路径管理初探

纪鹏 卢杰 王建国 汪春晖

31例80岁以上高龄老年房颤合并心力衰竭患者院外临床路径管理初探

纪鹏 卢杰 王建国 汪春晖

目的 探讨高龄老年房颤合并心力衰竭患者院外管理的方法与路径。方法 对解放军第82医院急诊与重症医学科2013-01-01—2015-12-31治疗出院的患者中，年龄≥80岁，永久性房颤合并心力衰竭，改善心功能达Ⅰ或者Ⅱ级，共31例患者，院外进行路径管理，包括：基本处方及随访管理、病因及危险分层管理、心率、节律和生活质量管理。结果 通过电话及门诊随访，31例患者无1例失访。前3个月管理路径判定效果标准均为满意，无死亡或急诊再住院治疗。随后随访期间，1例超高龄患者第7个月在家死亡，病因不明；11例患者出现“红旗”症状，再住院期治疗，其中死亡4例，1例死于顽固性心力衰竭，2例死于大面积脑梗死，1例死于大量脑出血。结论 应用院外临床路径管理能够提高医护人员对房颤合并心衰治疗的规范性，有益于改善患者生存率及生活质量，是值得探索的疾病管理方法之一。

高龄；房颤合并心力衰竭；路径管理；生存率；生活质量

临床上心房颤动(房颤)是老年人最常见的心律失常之一，不仅能增加患者血栓栓塞的风险，还可导致心功能下降，使死亡率增加。慢性心力衰竭常常是各种临床疾病的终末期综合结果，病因复杂，诱因诸多，当患者出现房颤合并心力衰竭时，会明显恶化并加重患者血流动力学障碍，增加心血管事件的发生率和患者死亡率。房颤与心衰共存，互为因果相互影响，是复杂疑难的临床问题，也是患者反复住院和死亡的主要原因。我科2013-01-01—2015-12-31对本科住院的80岁及以上高龄老年房颤合并心力衰竭患者进行院外临床路径管理，以期减少患者的住院次数，降低临床心血管事件的发生，改善其生存质量，取得一定的效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013-01-01—2015-12-31我科共收治年龄≥80岁，以心力衰竭合并房颤的老年患者43例，住院期间因病情恶化死亡12例，余31例患者在控制诱因，改善心功能达Ⅰ或者Ⅱ级，梳理房颤均为永久性房颤，采取控制心室率在55～90次/min进入临床路径管理。31例患者男9例，女22例，年龄80～97岁。31例中合并冠心病27例，高血压病24例，糖尿病14例，老年退行性心瓣膜病11例，有脑梗死后遗症7例，脑出血后遗症5例。其中合并2种及以上疾病者30例。心脏超声提示左心室扩大26例，左心房扩大29例，EF值≤0.35的21例。

1.2 方法 所有患者入院后予以积极祛除诱因，改善心功能，控制心室率，积极治疗原发病。待患者病情稳定，心功能达到Ⅰ或者Ⅱ级，心室率维持在55～90次/min后，进入出院前疾病路径管理。

1.3 疾病路径管理判定效果标准 满意：患者能够定期门诊随访，临床治疗依从性好，无心血管恶性事件发生，没有因心功能恶化加重再住院；基本满意：患者临床治疗依从性一般，因心功能恶化和(或)心室率加快在门诊即可完成调整，未发生心血管恶性事件，无须再次住院；不满意：患者临床治疗依从性差，因心功能恶化和(或)发生心血管恶性事件死亡或急诊就诊再次住院治疗。

2 疾病路径管理

2.1 基本处方及随访管理 依据《老年人心房颤动诊治中国专家建议(2011)》[1]和《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[2]指南要求，根据患者的心功能和肾功能检查结果，结合患者原有的各种合并疾病，由诊疗小组副主任以上医师牵头制定患者的基本处方，主要包括：抗凝治疗，以氯吡格雷口服，根据CHADS2[3]评分标准，3分及以上，在征得患者及家属同意，建议服用华法林，停用氯吡格雷；控制扩张冠状动脉、减血压、控制心室率和改善心功能组合治疗，以鲁南新康、厄贝沙坦、倍他乐克、氢氯噻嗪为基础，血压控制不满意加用非洛地平，心功能改善不满意加用小剂量地高辛；控制并管理好患者的血糖和体质量。在患者出院时应用6min步行试验进行心功能评估，出院第1个月要求每周1次门诊随访，每1次随访都对患者进行药物依从性与副作用、生活质量、血压、心率、血糖、肾功能及体质量以及潜在并发症进行评估，如患者生活质量佳，从第2个月开始可以减少随访频次，以2次/月门诊随访，1次/周电话随访。告知患者如果出现“红旗”症状，包括：意识丧失、突发气喘和(或)头晕、胸痛、短暂性脑缺血发作或脑卒中、血流动力学不稳定，则需要急诊就医。

2.2 病因及危险分层管理 高龄患者多有几种疾病合并存在，而发作性的顽固性心力衰竭和脑卒中是其死亡的主要原因。诱发顽固性心力衰竭原因复杂繁多，临床多见的是冠状动脉急性缺血发作、血压急剧升高、心率特发加快和肺部感染等，另外糖尿病、甲亢、水电解质失衡、吸烟、过量饮酒、饮浓茶等和不好的生活方式也是其众多复杂原因中不可忽视的因素。我们在患者住院及出院前的健康教育以及出院后的随访和门诊复诊中特别重视病因和诱发因素的掌控和调整，来减少患者因心力衰竭加重而再住院。对于有过脑卒中、短暂性脑缺血发作或血栓栓塞的患者，如合并糖尿病、高血压和外周血管病等，我们尽力建议患者用华法林抗凝治疗。

2.3 心率、节律和生活质量管理 高龄老人房颤多为永久性房颤，故多不再做转复律处理。本组患者房颤通过病史提供均超过1年以上，治疗目标是减轻症状，使静息心率降低至＜100次/min。在使用较大剂量的β受体阻滞剂和心力衰竭没有控制时，患者均会感觉疲劳，此时，适当利尿并加用小剂量的地高辛会更有收益。管理患者生活质量包括：减轻相关症状，减少药物副作用，减少患者复诊次数，减少患者急诊就医。因老年患者肾功能和心功能都处于代偿的边缘状态，以改善生活质量而不顾药物的副作用以及治疗引起的并发症，等同于“赢得战役而输掉战争”。理想的生活质量管理是患者的心力衰竭和房颤对生活质量有轻微影响或有极小影响，很少出现症状，不需要考虑通过反复调整治疗方案和治疗策略来改善心力衰竭和减低心室率。

3 结果

通过电话及门诊随访，31例患者无1例失访。前3个月管理路径判定效果标准均为满意，无死亡或急诊再住院治疗。随后的随访中，其中1例超高龄老人随访第7个月在家死亡，病因不明；11例患者出现“红旗”症状，2例患者随访6个月起反复心绞痛发作，心功能难以维持在Ⅱ级或更好，建议患者行PCI，家属因患者年龄大而不选择，故多次因心肌缺血、心力衰竭加重住院治疗；5例患者因肺部感染诱发心力衰竭住院治疗，1例死于顽固性心力衰竭；4例患者发生脑血管意外住院治疗，其中梗死3例，出血1例，死亡3例，2例死于大面积脑梗死，1例死于大量脑出血。

4 讨论

房颤是慢性心衰患者最常见的心律失常之一，以心房活动不协调，收缩功能丧失，引发并加重心力衰竭。目前我国房颤患者超过800万，房颤合并心衰的患者约超过264万。房颤的前五项相关病因有：老年、高血压、冠心病、心力衰竭、风湿性瓣膜病，≥65岁约有2/3的心力衰竭患者合并持续性或永久性心房颤动[4]。研究证实[5-6]，当心衰合并房颤会明显恶化与加重血流动力学障碍，增加临床事件的发生率和死亡率。如能迅速复律或控制心室率对有效改善血流动力学及控制心力衰竭具有重要意义[7-8]。我科2年收治80岁以上心衰合并房颤患者43例，有12例在院过程中因心力衰竭恶化加重，无法纠正而死亡。出院的31例患者，虽然进行严格的路径管理，仍有1例于家中死亡，11例患者因临床事件反复再住院，死亡4例。说明心力衰竭合并房颤是各种心脏疾病的终末阶段，需要更为科学的治疗手段和治疗方法。

本路径管理的期待是对居高不下的死亡率能够有所降低，并能够改善患者的生存质量。赵玉生等[9]统计6 288例老年心力衰竭住院病例的病因发现，女性上升，≥80岁上升，合并高血压病和糖尿病比例增多，诱因中肺炎、房颤的比例上升，2种及2种以上病因的比例随年龄增高而上升。由此说明人口老龄化、高血压的高发病率和低控制率、再灌注疗法使大量急性心肌梗死患者得以存活是心力衰竭患者增加的一个重要因素。邢红专等[10]研究76例60～99岁老年心房颤动患者5年生存状况，5年期间死亡14例，以心力衰竭、肺部感染、脑出血和肿瘤为主，新发生缺血性脑卒中9.68%，所有患者均以控制心室率为主。我们依照临床指南，从患者路径管理入手，对患者从处方、病因、危险分层和生活质量等方面进行规范化管理，以电话随访和门诊随访为主，健康教育贯穿始终，在第1个3个月路径管理判定效果标准均为满意。但从总体来看，本文病例数有限，未设对照组，相关效果还需进一步观察。不过应用路径管理能够提高医护人员治疗规范，有益于改善患者生存率及生活质量，是值得探索的一个疾病管理方法。

[1]中华医学会老年医学分会.老年人心房颤动诊治中国专家建议(2011)[J].中华老年医学杂志，2011，30(11)：894-908.

[2]中华医学会心血管病学分会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志，2014，42(2)：98-122.

[3]黄良通，韩钊.CHADS2评分指导心房颤动患者卒中预防的意义[J].内科急危重症杂志，2012，18(1)：1-3.

[4]张丽.老年慢性房颤合并心力衰竭的治疗策略[J].中华临床医师杂志：电子版，2013，7(24)：11119-11122.

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[10]邢红专，杜万红，刘小阳，等.76例老年心房颤动患者5年生存状况的随访调查[J].中华老年多器官疾病杂志，2013，12(4)：314-315.

Objective To discuss the outside-hospital management method and pathway for aged sufferers with senile atrial fibrillation and heart failure.Methods 31 sufferers over 80 years old with permanent atrial fibrillation and heart failure treated and discharged from Emergency and ICU Department of No.80 PLA Hospital from January 1，2013 to December 31，2015，with improved cardiac function of grade Ⅰ or Ⅱ，were given outside-hospital pathway management，including basic prescription and follow-up management，pathogenesis and risk stratification management，and heart rate，rhythm and living quality management.Results There was no patient lost to follow-up through.Within the first 3 months，the pathway management effects of all patients were satisfactory after standardized evaluation，and there was no death or emergency readmission in that period.In the subsequent follow-up，1 over-aged sufferer died home in the 7th month without clear pathogenesis.11 sufferers developed“red flag”symptoms and readmitted to hospital.There were 4 cases of deaths，including 1 from refractory heart failure，2 from large area cerebral infraction and 1 from massive cerebral hemorrhage.Conclusion Outside-hospital clinical pathway management can improve the normativity of medical staff for atrial fibrillation and heart failure，help with survival rate and living quality of sufferers，which is a disease management method worth further exploration.

Aged；Atrial fibrillation with heart failure；Pathway management；Survival rate；Living quality

2016-10-13)

江苏省医学人文社会科学基金(JSYRKJ2014-B-06)，江苏省淮安市科技专项基金(HAP201575)

1005-619X(2017)03-0231-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.03.003

223001 解放军第82医院急诊与重症医学科

卢杰