电视辅助胸腔镜手术治疗胸部结核病变153例临床分析

廖勇 韦鸣 许建荣 蔡青 黄喜峰 陈国强 刘玮



电视辅助胸腔镜手术治疗胸部结核病变153例临床分析

廖勇 韦鸣 许建荣 蔡青 黄喜峰 陈国强 刘玮

目的 总结电视辅助胸腔镜手术(VATS)治疗胸部结核病变的临床经验，以提高VATS治疗胸部结核病变的治愈率。方法 2013年1月至2016年5月，广西壮族自治区龙潭医院胸外科对153例胸部结核患者根据手术的难易程度采用全电视胸腔镜手术(cVATS)技术或者电视胸腔镜辅助小切口(VAMT)技术进行治疗。153例患者中，肺结核47例，结核性脓胸100例，急性渗出性结核性心包炎6例；对本组患者采用的手术方式、患者的术后并发症及预后进行分析。 结果 术中无死亡患者。47例肺结核患者采用cVATS技术进行肺楔形切除术30例；采用VAMT技术进行肺叶切除术12例，肺段切除术5例。100例结核性脓胸患者，采用cVATS技术进行脓胸引流术2例，脓胸廓清术70例，胸膜纤维板剥脱术16例；采用VAMT技术进行胸膜纤维板剥脱术10例；2例中途转为常规切口。6例急性渗出性结核性心包炎患者均采用cVATS技术进行心包开窗术。7例(4.6%，7/153)患者术后1个月内出现并发症；其中急性左心功能衰竭1例，心肺复苏无效死亡；窦性心动过速1例，肺持续漏气>7 d 3例，肺叶间裂积液2例，均经过相应处理后治愈。随访1～18个月，共计治愈130例(85.0%，130/153)，无效1例(0.7%，1/153)；22例仍处于随访中，痰菌均为阴性。结论 VATS治疗无明显粘连、病变部位局限的肺结核，纤维素期与机化初期的结核性脓胸，有心包填塞症状的急性渗出性结核性心包炎，可以取得较好的疗效。

胸腔镜； 胸外科手术, 电视辅助； 结核, 肺； 脓胸, 结核性； 心包炎, 结核性； 回顾性研究

资料和方法

一、入选及排除标准

1. 入选标准：(1)术前诊断为肺结核、结核性脓胸及结核性心包炎，并且术后经病理诊断确诊为结核病的患者；(2)术前不能确诊为肺结核、结核性脓胸及结核性心包炎的患者，但术后病理诊断为结核病的患者。

2. 排除标准：术前诊断为肺结核、结核性脓胸及结核性心包炎，但术后经病理诊断为其他疾病，且细菌学检查不支持结核病的患者。

二、一般资料

2013年1月至2016年5月，广西壮族自治区龙潭医院胸外科对450例胸部结核患者进行了治疗性手术，其中使用VATS技术进行全电视胸腔镜手术(complete video-assisted thoracoscopic surgery，cVATS)或者电视胸腔镜辅助小切口(video-assisted mini-thoracotomy，VAMT)的方式进行治疗，且符合入选和排除标准的患者共153例。

153例患者中，男93例，女60例；年龄16～79岁，平均(38±11)岁；均为HIV抗体阴性的患者。术后病理结果证实，肺结核47例，其中空洞型肺结核10例，肺结核球36例，肺段结核性毁损1例；术前确诊42例(89.4%)。结核性脓胸100例，其中急性渗出期脓胸2例，纤维素期脓胸70例，机化初期脓胸28例，术前确诊80例(80.0%)。急性渗出性结核性心包炎6例，术前全部确诊(100.0%)。

三、手术情况

在心血管内科中床边责任制护理的应用，具有较高的临床应用价值。床边责任制护理的优势明显，一方面，床边责任制护理的应用不仅提高了护理人员的综合素质，提高了护理的效果，有利于加快患者的康复，还提升了护理人员的业务能力，提升了患者对护理的满意度；另一方面，床边责任制护理的应用还加强了护理人员与患者之间的沟通，有利于提升患者对治疗的信心，提高患者的依从性，从而提高护理的质量和效果。研究发现床边责任制护理的应用对促进心血管内科的持续发展具有重要的作用，具有较高的临床研究价值。

1. 术前检查：患者入院后常规进行血常规、血液生化、胸部X线摄影、胸腹部B超、胸部CT、心电图等检查。肺结核拟行肺切除术者根据需要进行纤维支气管镜检查、肺功能检查、痰抗酸杆菌涂片及分枝杆菌培养及菌种鉴定。有胸腔积液者进行胸腔穿刺术，心包积液者进行心包穿刺术，抽取的胸腔积液进行常规检查、生化检查、分枝杆菌培养及菌种鉴定、结核抗体检查、癌胚抗原检查，涂片找抗酸杆菌和癌细胞等。部分颈部和锁骨上淋巴结肿大者行淋巴结活检术。未发现耐药结核病患者。

2. 手术时机：术前根据病情的需要进行抗结核药物治疗，术前诊断为肺结核的患者至少进行正规抗结核药物治疗3个月以上(2H-R-E-Z/4H-R)，结核性脓胸患者术前进行抗结核药物治疗1周以上(3H-R-E-Z/6H-R)；结核性心包炎出现心包压塞症状者不提倡抗结核药物治疗后再手术，宜尽快手术。

3. 手术方式：采用静脉复合麻醉，单腔管或双腔导管气管插管。VATS手术包括cVATS和VAMT两种。用二孔法(1个内镜观察孔+1个操作孔)或三孔法(1个内镜观察孔+2个操作孔)进行VATS手术者定义为cVATS手术；直接进行VAMT手术，或cVATS手术由于术中原因需延长手术切口，如果切口长度在15 cm之内，一律定义为VAMT手术；切口长度超过15 cm者一律定义为常规切口。肺结核患者，根据需要施行cVATS或者VAMT肺切除术，包括肺楔形切除术、肺段切除术和肺叶切除术。结核性脓胸患者，根据需要进行急性渗出期脓胸的cVATS引流，纤维素期脓胸的cVATS廓清手术，机化初期脓胸的cVATS胸膜纤维板剥脱术和VAMT胸膜纤维板剥脱术。急性渗出性心包炎患者全部进行cVATS心包开窗术。

4. 术后处理：术后继续进行抗结核药物治疗6～12个月；肺结核术后按2H-R-E-Z/4H-R方案治疗不少于6个月，结核性脓胸及结核性心包炎按3H-R-E-Z/6H-R方案治疗不少于9个月，如果原计划的疗程已足够但尚不能达到治愈标准，再延长3个月的疗程。

四、疗效判断

1. 治愈：(1)肺结核：术后肺部均膨胀良好，无结核复发、播散及脓胸、支气管胸膜瘘等并发症发生，原痰菌阳性者术后全部阴转；(2)结核性脓胸：患者胸部X线摄片复查肺部膨胀良好，未发现残腔及脓胸复发；(3)结核性心包炎：心脏压塞症状消失，无进展为慢性缩窄性心包炎。

2. 无效：(1)肺结核：与手术相关的死亡、术后肺结核播散、出现脓胸或支气管胸膜瘘等并发症；(2)结核性脓胸：与手术相关的死亡、术后残腔不能消灭及脓胸复发；(3)结核性心包炎：与手术相关的死亡、进展为慢性缩窄性心包炎并出现右心功能不全等症状。

结 果

一、手术结果

无术中死亡患者。47例肺结核患者，30例在cVATS技术下完成肺楔形切除术，12例在VAMT技术下完成肺叶切除术，5例在VAMT技术下完成肺段切除术，无中途转为常规切口者。100例结核性脓胸患者，2例在cVATS技术下完成脓胸引流术，70例在cVATS技术下完成脓胸廓清术，16例在cVATS技术下完成胸膜纤维板剥脱术，10例在VAMT技术下完成胸膜纤维板剥脱术，2例中途转为常规切口。中途转为常规切口的原因为1例由于分离粘连时肋间动脉损伤，出血明显影响术野，1例剥离了纤维板并游离肺下叶后行鼓肺时肺膨胀效果不满意，需要扩大切口游离全肺。6例急性渗出性结核性心包炎患者全部在cVATS技术下完成心包开窗术。共计124例(81.0%)在cVATS技术下完成手术，27例(17.6%)在VAMT技术下完成手术，2例(1.3%)中途转为常规切口。

二、并发症

7例(4.6%)术后1个月内出现并发症。急性左心功能衰竭1例，该例患者为急性渗出性心包炎患者，术后第3天脱离呼吸机后突然咯大量白色泡沫痰导致呼吸道窒息，心肺复苏无效死亡。窦性心动过速1例，该例患者为急性渗出性心包炎患者，术后第2天心率持续在140～150次/min，泵入胺碘酮时患者主诉有窒息感，随后停止胺碘酮泵入，嘱患者制动，通过茂菲滴管注入去乙酰毛花苷注射液0.2 mg/次，2次/d，7 d后心率恢复正常。术后肺持续漏气>7 d者3例，均为cVATS肺楔形切除患者，继续留置胸腔引流管>10 d后漏气停止，时间最长者30 d。肺叶间裂积液2例，1例为舌叶切除患者，另1例为VAMT胸膜纤维板剥脱术患者，均在2周后行胸部X线摄影复查，显示积液自行吸收。

三、术后随访及总体疗效

除1例死亡患者，其余152例均获得随访资料。从术后第1天开始计算，以患者最后一次复查的临床结果为准，随访时间为1～18个月。

153例患者出现并发症7例(4.6%)；其中死亡1例(0.7%)，其余6例患者经过积极处理后，均获得治愈。随访时间达到术后疗程结束的130例患者均达到了治愈标准(85.0%)；22例疗程未结束，仍处于随访中，痰菌均为阴性。

讨 论

VATS技术在20世纪90年代开始在世界范围内得到了飞速发展和普及，从而使VATS技术治疗胸部结核病变有了一席之地。我科对胸部结核病变的VATS治疗主要涉及到肺结核、结核性脓胸及结核性心包炎。本组153例患者均在术后病理证实为结核病，其中术前通过临床诊断确诊的患者有128例(包括肺结核42例，结核性脓胸80例，急性渗出性结核性心包炎6例)，但是有25例患者术前并不能诊断为结核病，由于这些患者的手术方式及术后抗结核药物治疗时间和术前确诊者一致，故笔者将此25例一并纳入了遴选范围。

VATS治疗肺结核的文献最先见于Yim[2]的报道，随后Kerti等[3]和Kang等[4]均有类似报道。手术方式包括了cVATS肺楔形切除术、肺叶切除术、复合肺切除术和全肺切除术[2-4]。Yim[2]认为一般术式选择标准为：病灶直径<3 cm，局限于肺外周边缘1/3以内或接近肺裂可选择楔形切除术，如病灶较大或位于肺叶中央部位，则需行肺叶切除术。Kang等[4]认为手术指征包括：无明显胸膜粘连，支气管周围无明显肿大淋巴结，肺结核病变局限。Yen等[5]认为cVATS技术切除肺结核病变不仅适用于肺楔形切除术，而且还可以应用于肺叶及肺段切除术，尤其推崇的是右上肺叶的后段、左上肺叶的舌段和固有段的切除术。部分经过严格选择的毁损肺也非手术禁忌证[6]。

对于我科的47例肺结核患者，30例在cVATS手术下完成肺楔形切除术，12例在VAMT手术下完成了肺叶切除术，5例在VAMT手术下完成肺段切除术。解剖性肺切除术均辅助了一个小切口，关键的原因是肺结核患者胸腔内的粘连普遍比较严重，支气管和血管旁普遍有肿大淋巴结，甚至部分肺动脉和支气管粘连在一起不易分离。因此，VAMT技术成为微创治疗肺结核，进行解剖性肺叶和肺段切除术一个比较重要的选择，其优点在于用常规器械分离血管旁与支气管旁硬化的淋巴结比较得心应手，控制出血比较方便。而且在胸腔镜辅助下分离致密粘连时能将传统手术视野的盲区、死角充分暴露，使手术精确无误[7]。另外，我科对患者的选择已经获得了良好经验。术前应仔细研究近期胸部X线片或胸部CT片等影像学资料。根据术中探查和术前影像学资料对比，笔者发现：只要胸部X线片、胸部CT检查无胸膜肥厚，特别是胸部CT未显示锯齿状粘连，胸顶部肺尖病灶相对较轻，结核性空洞与毁损肺均局限于肺段者，胸腔内的粘连一般都不太严重，可以作为VAMT肺叶和肺段切除术的手术指征。患者选择得当，VAMT手术可以取得良好效果，本组施行VAMT手术的患者中，手术治疗全部成功，仅1例术后并发肺叶间裂积液，后自行吸收。

1962年，美国胸科协会(ATS)颁布了脓胸的3期分期标准，即渗出期脓胸(Ⅰ期)、纤维素期脓胸(Ⅱ期)、机化期脓胸(Ⅲ期)。其目的是为了根据脓胸的不同阶段制定相应的治疗方案。在电视胸腔镜下不同阶段的病理解剖表现，笔者已在文献[8]中有所描述。一般认为Ⅱ期是公认的cVATS治疗的最佳适应证[8-9]。笔者制定的判断Ⅱ期结核性脓胸的标准为：(1)体格检查双侧胸廓基本对称；(2)胸部X线摄影、胸部CT扫描显示有胸腔积液，未发现脓腔脏壁层胸膜表面有纤维板结构，患侧胸廓无塌陷；(3)B超检查显示脓腔内有分隔状结构。根据上述标准，本组70例符合Ⅱ期结核性脓胸标准，术中笔者采用吸引器头分离粘连，打通分隔，刮匙搔刮、破坏胸膜表面的脓苔及纤维膜(板)，卵圆钳夹出纤维组织，通过cVATS技术一般都能顺利完成脓胸清创手术。在临床实践中，虽然笔者术前根据病史及影像学资料判断为Ⅱ期脓胸，但是由于脓胸发病7～10 d就可以进入纤维板的机化过程[10]，如果术前CT检查和手术时间间隔较长，手术时病理改变和术前判断可能会有所偏差，有少数患者术中发现脓胸已进入机化期。目前，已有文献报道可以通过胸腔镜器械剥离纤维板[11]，这些报道带给临床医生很好的启示。对于刚刚进入机化期的患者，此期纤维板虽已形成，但仍处于水肿阶段，纤维板柔软，纤维板与脏、壁层胸膜之间的疏松层易分离。从笔者的经验看，对于机化初期的结核性脓胸，通过cVATS手术或者通过适当延长切口的VAMT手术也能剥离纤维板。因此，机化初期的结核性脓胸也同样是VATS的手术指征。本组28例机化初期的脓胸患者，仅2例中途转为常规切口。同时，也要清楚看到，通过cVATS及VAMT技术剥离纤维板的手术难度较单纯的脓胸清创术已明显加大，而手术治疗脓胸的目的主要在于清除感染组织，消灭残腔，促进肺复张；如果剥离纤维板时肺脏破损较大，出血多，或操作不够熟练，就应该及时转为常规开胸手术。对于胸廓明显塌陷，纤维板有钙化的患者，笔者主张用常规切口进行胸膜纤维板剥脱术或胸廓成形术。此类患者如果使用cVATS技术仅能行脓腔廓清和消毒手术。

急性结核性渗出性心包炎无疑属于VATS心包开窗手术指征，本组6例患者全部为通过左胸入路的cVATS心包开窗术，心包开窗切除心包组织的大小一般为4 cm×4 cm。其优点在于与心包穿刺比较，其治疗效果彻底，与剑突下心包开窗术比较，可以切除更大范围的心包，比左前开胸心包开窗术更加微创。由于本组6例患者均并发有双侧胸腔积液，笔者还可以在进行心包开窗术时进行术侧胸膜活检，以明确是否并发结核性胸膜炎。

综上所述，笔者通过对经过严格挑选的胸部结核患者进行VATS手术，获得了较好的临床经验。笔者认为，VATS手术适合治疗粘连相对较轻、病变部位局限的肺结核，纤维素期与机化初期的结核性脓胸，有心包填塞症状的急性渗出性结核性心包炎。但是VATS治疗胸部结核病的手术指征能否进一步扩大，目前还在实践中探索，以期未来能逐步获得更多的临床经验。

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[3] Kerti CA, Miron I, Cozma GV, et al. The role of surgery in the management of pleuropulmonary tuberculosis-seven years’ experience at a single institution. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2009, 8(3): 334-337.

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(本文编辑：郭萌)

Analysis of video-assisted thoracoscopic surgery treatment for thoracic tuberculosis in 153 patients

LIAOYong,WEIMing,XUJian-rong,CAIQing,HUANGXi-feng,CHENGuo-qiang,LIUWei.

DepartmentofThoracicSurgery,GuangxiZhuangAutonomousRegionLongtanHospital,Liuzhou545005,China

LIAOYong,Email:gxlzly45@sina.com

Objective To summarize the experience of video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) treatment for thoracic tuberculosis, in order to improve the cure rate. Methods From January 2013 to May 2016, 153 appropriate patients with thoracic tuberculosis were selected to be treated with complete VATS (cVATS) or video-assisted mini-thoracotomy (VAMT). Of the 153 patients, 47 were pulmonary tuberculosis, 100 were tuberculous empyema and the other 6 were acute exudative tuberculous pericarditis. The operative methods, postoperative complications and prognosis were analyzed. Results There was no intraoperative death. Of the 47 pulmonary tuberculosis patients, 30 were treated with wedge resection by cVATS, 12 underwent lobectomy by VAMT and 5 were operated with segmentectomy by VAMT. Among 100 empyema cases, cVATS drainage were in 2 patients, cVATS debridement were in 70 patients, 16 patients treated with cVATS decortication, 10 patients underwent VAMT decortication and 2 case were converted to conventional thoracotomy. All the 6 patients with acute exudative tuberculous pericarditis were treated with pericardial window by cVATS. Postoperative complications occurred within 1 month in 7 cases (4.6%, 7/153); of them, one was acute left heart failure and died, the cardio-pulmonary resuscitation was ineffective; one was sinus tachycardia, 3 cases were with the air leak over 7 days and 2 cases were suffered interlobe effusion, all of them were cured after treatment. After 1-18-month follow-up, it was found that 130 cases (85.0%, 130/153) were cured, 1 case (0.7%, 1/153) was ineffective, other 22 cases were still being followed up; all the sputum smear were negative. Conclusion VATS is suitable for treating pulmonary tuberculosis with no adhesion or mild adhesion, fibrinopurulent or early organized stage tuberculous empyema and acute exudative tuberculous pericarditis.

Thoracoscopes; Thoracic surgery, video-assisted; Tuberculosis, pulmonary; Empyema, tuberculous; Pericarditis, tuberculous; Retrospective studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.05.008

545005 柳州，广西壮族自治区龙潭医院胸外科

廖勇，Email：gxlzly45@sina.com

2017-03-16)