前列腺小细胞神经内分泌癌 （1 例附文献复习）

陆 超 花 豹 茅原申 顾 欣 李文峰 顾豫飞 潘惟昕 童福坤 张士青 蔡志康王 忠

上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科（上海 201900）

前列腺小细胞神经内分泌癌 （1 例附文献复习）

陆 超 花 豹 茅原申 顾 欣 李文峰 顾豫飞 潘惟昕 童福坤 张士青 蔡志康*王 忠

上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科（上海 201900）

目的 提高对前列腺小细胞神经内分泌癌的认识。方法 报告1例86岁高龄前列腺小细胞神经内分泌癌患者，有血尿伴排尿困难症状，肛指检查示前列腺增生，质地中等，前列腺特异性抗原（PSA）正常，为0.867ng/mL，B超示：双肾积水，双侧输尿管全程扩张，膀胱内较多血块，前列腺增生。结合文献分析发病情况、发病机制、临床特征、诊断、治疗及预后。结果 全身麻醉下行经尿道膀胱泵洗及经尿道前列腺电切术。前列腺电切病理结果显示小细胞神经内分泌癌。术后CT疑胰腺有转移病灶，9d后死于晚期肿瘤。结论 前列腺小细胞神经内分泌癌为罕见病，临床症状不典型，主要为血尿及排尿困难，需行病理检查确诊；由于治疗方法有限，生存期较短，预后差。

前列腺肿瘤; 癌, 小细胞; 病例报告

前列腺小细胞神经内分泌癌，是前列腺神经内分泌癌的一种，临床罕见，文献多为个案报道，且常为前列腺小细胞癌混合腺癌，单纯小细胞癌更少见。该病与常见的前列腺腺癌不同，其有效的治疗方法尚在摸索中。我院收治1例前列腺单纯小细胞神经内分泌癌，结合文献分析其发病情况、临床表现、诊断、治疗及预后，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

患者，男性，86岁，以“肉眼血尿1个月伴排尿困难，加重半天”于2016年9月26日收入院。有高血压、冠心病、脑梗死、认知障碍及前列腺增生史，常服降压药，间断服用非那雄胺。入院前1个月出现肉眼血尿，不久出现排尿困难，外院予以留置导尿，辅以抗炎止血治疗，但止血效果差，常因血块堵塞导尿管而多次更换导尿管。入院前半天血尿加重并出现膀胱血块填塞、尿潴留。B超示：双肾积水、双侧输尿管全程扩张、膀胱内较多血块、前列腺增生。转入我院后完善检查，肛指检查示前列腺Ⅱ度增生，质地中等，中央沟消失。前列腺特异性抗原（PSA）为0.867ng/mL。胸片：两肺多发渗出，右肺下野小结节，纵隔增宽，心影饱满，主动脉型心影伴主动脉钙化斑。血生化检查提示有“心功能不全及肾功能不全”。

二、治疗方法

急诊气管内插管全麻下予以膀胱镜下膀胱内血块泵洗术及膀胱镜检查，术中见前列腺部尿道明显延长，精阜结构不清，后尿道及膀胱内充满血块，前列腺明显突向尿道及膀胱，突起组织呈腐肉样，泵洗血块约350mL，再次观察膀胱腔内情况，见膀胱内较多小室小樑，膀胱黏膜光滑，再行姑息性经尿道前列腺电切术。

结 果

术后血尿改善，膀胱持续冲洗，色基本清，偶有血尿。术后CT：两侧胸腔积液伴两肺膨胀不全，两肺下叶渗出，右肺上叶胸膜下小结节，右肺中叶钙化灶，主动脉及冠脉多发钙化；腹腔积液，双侧肾盂、输尿管全程扩张，胆囊结石，胰头部低密度灶，疑转移性病灶。术后病理：前列腺小细胞神经内分泌癌，免疫组化：PSA阴性，P504S阴性，CKPAN阳性，KI67阳性（90%），SYN阳性，CHG阴性，CD56阳性，LCA阴性，P53阳性（50%），S100阴性。术后9d死于晚期肿瘤全身衰竭。

讨 论

一、发病基础

在前列腺上皮细胞中，有分泌细胞、基底细胞和神经内分泌细胞。Bonkhoff 等[1]研究认为3种前列腺上皮细胞来源于同一外胚层的干细胞而分化产生了雄激素依赖的分泌细胞、雄激素敏感的基底细胞和雄激素非依赖的 神经内分泌细胞。神经内分泌细胞正常分布于整个前列腺的腺体组织中，分泌多种生物活性物质，对前列腺的生长及发育起着调节作用，在前列腺疾病特别是前列腺癌的发生、发展及转归中起重要作用。神经内分泌癌是不常见的肿瘤[2]，多有神经内分泌功能，按其瘤细胞分化程度的不同，可分为：类癌、不典型类癌及小细胞癌，其中类癌属于高分化肿瘤，小细胞癌属于低分化肿瘤[3]。前列腺小细胞神经内分泌癌，1977年由Wenk 等[4]首次报告，属前列腺神经内分泌癌的一种，发病率低，约占前列腺恶性肿瘤的0.5%~2%[5]。前列腺小细胞神经内分泌癌可出现于多种病理状况：（1）单纯小细胞神经内分泌癌，发现率极低，占小细胞神经内分泌癌的35%[6]，本例报道为罕见的单纯性小细胞癌；（2）前列腺混合癌， 既有腺癌又有原发或转移部位的小细胞癌或类癌，也可以是原发为腺癌、复发时为神经内分泌细胞癌或伴有大量神经内分泌分化的腺癌；（3）伴有灶性神经内分泌分化的前列腺癌，此类型最多；（4）前列腺腺癌伴有组织学检查有神经内分泌细胞标记物存在，血清及尿液分析有原位或异位激素增多。

二、临床表现

前列腺小细胞神经内分泌癌多发生于老年人，文献报道平均年龄为69岁[7]，但近年也有低龄患者报道[8]。本病临床症状不典型，早期可无任何症状， 疾病发展过程中可表现为尿频、排尿困难等下尿路梗阻症状，也可表现为会阴部胀痛、 肛门坠胀不适，肛指检查可及前列腺增生改变，可扪及硬结也可扪及不到硬结，前列腺特异性抗原正常，易误诊为前列腺增生或前列腺炎。下尿路梗阻症状进一步可导致血尿及急慢性尿潴留，因尿潴留或肿瘤侵犯输尿管可致肾积水，影响肾功能。因肿瘤刺激、压迫、侵犯直肠，可使患者产生大便习惯及性状改变，易误诊为结、直肠疾病。当肿瘤侵犯、压迫盆腔神经时可出现顽固性疼痛。当肿瘤出现远处器官转移时可表现为该脏器功能障碍而引起相应症状。部分患者因肿瘤分泌多种多肽类激素和单胺类激素，可出现副癌综合征等，如感知、运动障碍，边缘性脑炎，Cushing 综合征和高钙血症等[9]。本例患者具有典型的下尿路梗阻症状，PSA正常，术前诊断为前列腺增生伴出血，在前列腺电切术后病理检查中意外发现为前列腺小细胞癌。另外，本例患者有“轻度老年痴呆”症状，询问病史及查体均不合作，可能与本病有关。本病也容易转移，胰腺可能是受累器官。

三、诊断

PSA是目前临床应用最广泛的前列腺癌诊断指标[10]。超过95%的前列腺腺癌患者血清 PSA 水平都会升高，而前列腺小细胞神经内分泌癌没有雄激素受体，也不表达PSA，故该病患者的血清PSA水平通常处于正常水平，即使广泛转移PSA 也很少升高，但伴有腺泡腺癌的混合性小细胞神经内分泌癌患者血清PSA 可能会升高[6]。肛指检查及影像学检查有助于该病诊断，但也常与前列腺腺癌相似而很难鉴别这两种恶性肿瘤。确诊主要依赖前列腺穿刺活检及前列腺切除术后病理检查，而正确的诊断需要有经验的病理科医生通过细致观察后才能得出。

四、治疗

前列腺小细胞神经内分泌癌在全球范围内属罕见病例，故目前的治疗方案多是从少数个案报道中获得，尚没有形成明确、可靠、经典的治疗方案。因对该病认识少、疾病进展快等原因，文献报道的治疗方法虽有多种，但效果均不理想。早期根治性切除仍是最有效的方法， 即使有局部浸润， 也应采取根治性切除或姑息性切除[11]， 但因疾病易转移，术后仍需辅助化疗[7]，以控制病情进展，延长患者生存期。绝大多数小细胞癌确诊时已属晚期，故已失去了外科手术根治的机会。前列腺小细胞神经内分泌癌的化疗方案一般参照肺小细胞癌的化疗方案，即：联合应用顺铂和足叶乙甙，这能使该病的治疗有效率为 61%[12]。国内有文献总结26 例前列腺小细胞神经内分泌癌经过，10例行化疗，统计学分析发现，化疗为该病的唯一预后相关因素，患者是否接受过化疗其生存期差异显著，1 年生存率分别为 50% 和 9%[13]。有文献报道，应用紫杉醇+卡铂方案化疗，取得近似完全缓解的近期效果[14]。神经内分泌细胞不表达雄激素受体，其生长并不依赖雄激素， 因此经典的内分泌治疗对前列腺神经内分泌癌无效[15]，但对合并腺癌的神经内分泌癌使用内分泌治疗仍然可以明显降低PSA。放疗仅限于控制转移性前列腺小细胞癌的局部症状，常联合化疗进行。

五、预后

本文1例从发现疾病至死亡仅5d。前列腺小细胞神经内分泌癌的总体预后较差，不论是单纯性的还是混合有腺癌的类型，这与前列腺组织中神经内分泌细胞有关。据报道前列腺纯小细胞癌患者的平均生存期仅5个月[16]，即使是化疗，部分有近期效果，但5年生存期小于1%[17]。

总之，前列腺小细胞神经内分泌癌发病率低，恶性程度高，发展快， 转移早， 治疗手段有限，预后差。认识该病可以在临床工作中指导我们正确判断预后、尽早合理选择治疗措施。

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（2016-12-08收稿）

Small cell neuroendocrine carcinoma of the prostate: a case report and review of the literatures

Lu Chao, Hua Bao, Mao Yuanshen, Gu Xin, Li Wenfeng,
Gu Yufei, Pan Weixin, Tong Fukun, Zhang Shiqing, Cai Zhikang*, Wang Zhong Department of Urology, No.9 People's Hospital, Medical College, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 201900, China Corresponding author: Cai Zhikang, E-mail: czk19650228@sina.com

Objective To better understand the disease of small cell neuroendocrine carcinoma of prostate．Methods A case of small cell neuroendocrine carcinoma of prostate was reported. The patient was 86 years old, his main symptoms were hematuria and dysuria, digital rectal examination showed an enlarged and medium-textured prostate gland, laboratory examination showed prostate speci fi c antigen(PSA) was normal(0.867ng/mL), Ultrasonography showed bilateral hydronephrosis and ureterectasis and bladder clot and benign prostatic hyperplasia (BPH).The incidence, the clinical feature, diagnosis and therapeutic considerations were analyzed with literatures review.Results The patient was treated by bladder irrigation with Elic pump and then transurethral resection of the prostate under general anesthesia. Pathological results was small cell neuroendocrine carcinoma of prostate. Postoperative CT showed pancreatic metastasis. Nine days later, he was died of advanced tumor.Conclusion small cell neuroendocrine carcinoma of prostate is a rare malignancy with atypical clinical symptoms, while it's main symptoms were hematuresis and dysuria. The diagnosis is based on pathology. This disease has limited treatment options, short lifetime, poor prognosis.

prostatic neoplasms; carcinoma, small cell; case reports

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.01.010

R 737.25

*通讯作者：E-mail: czk19650228@sina.com