男科疾病医疗纠纷的防范与对策*

温培英王飞翔

1. 浙江省湖州市第一人民医院（浙江湖州 313000）；2. 司法部司法鉴定科学技术研究所 上海市法医学重点实验室

·“医疗纠纷”专家谈·

男科疾病医疗纠纷的防范与对策*

温培英1王飞翔2**

1. 浙江省湖州市第一人民医院（浙江湖州 313000）；2. 司法部司法鉴定科学技术研究所 上海市法医学重点实验室

医疗纠纷源于临床诊疗过程，又会严重干扰临床诊疗工作，正逐渐成为临床医生不能承受之重。如何预防医疗纠纷的发生值得每个临床医生思考，特别是2010年侵权责任法出台后，医疗纠纷司法鉴定逐渐成为解决医患纠纷的一种常见方式，其鉴定程序、鉴定思路及鉴定原则，有别于以往的医疗事故鉴定，应引起广大临床医生的重视。本文笔者就男科疾病常见医疗纠纷进行分析，结合自己的临床及鉴定实践经验，探讨男科疾病医疗纠纷的防范与对策，以期对临床诊疗有所裨益。

一、医疗纠纷概述

医疗纠纷是指患者在医院就诊过程中对医疗机构为患者实施的诊疗行为持有异议而引发的纠纷。医疗过失是指医务人员因为疏忽大意没有预见或者虽然已经预见，但轻信能够避免而导致的医疗损害。具体的说，医疗过失是指医师在实施具体的诊疗行为时没有履行医师应尽的注意义务。医疗损害是指医疗过失行为对病人身体健康所产生的不利事实，其直接表现为患者死亡、残疾，组织器官的损伤及健康状况相对诊疗前有所恶化等情形[1]。

近年来一些极端的暴力伤医案件触目惊心，医疗纠纷数量逐渐增多，赔偿数额持续提高，社会关注度日益提升，处理难度也不断增大。据有关资料报道，全国各级人民法院医疗纠纷诉讼案件呈大幅度增加趋势，年增长率达10%~20%。另据卫生部统计，2006年全国共发生医疗纠纷事件10 248件，2010年上升为17 243件，较5年前增长了68.3%[2]。医疗纠纷正逐渐成为困扰临床诊疗的一大现实难题。

二、医疗纠纷司法鉴定概述

针对医疗纠纷鉴定，目前我国处于“医疗事故技术鉴定”与“医疗损害司法鉴定”双轨制并存的局面。前者由各级医学会组织鉴定，相关程序、鉴定思路及鉴定原则为临床医生所熟悉，在此不再赘述；而后者则由司法鉴定机构具体实施，相关程序、鉴定思路及鉴定原则临床医生相对陌生，在诊疗过程中应引起重视。此外，“侵权责任法”颁布以后，部分地区医患纠纷人民调解委员会也组织医疗损害鉴定，但本质上与医疗事故技术鉴定一脉相承。

医疗损害司法鉴定一般由人民法院委托，司法鉴定人接受委托后，一般会通过委托人召集医、患各方当事人，听取双方陈述意见，并根据需要对被鉴定人（或相应检材）进行检验，并针对专门性问题咨询临床专家意见，鉴定人充分讨论，形成合议意见。鉴定人在鉴定意见书上署名并承担法律责任，包括后续的书面解释、出庭质证以及其他相应的法律责任。

2010年7月实施的《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。即构成医疗侵权损害赔偿的基本要件是医疗过程中存在医疗过错行为，且与损害后果之间存在因果关系。

鉴定实践中，判定医疗过错的基本原则[3]包括：第一，是否违反现行卫生法律、法规；第二，是否尽到应尽的注意义务；第三，是否尽到“告知义务”并获得患者的“知情同意”；第四，是否尽到结果预见义务和结果回避义务。医疗损害后果包括：（1）死亡；（2）残疾或功能障碍；（3）丧失生存机会；（4）丧失康复机会；（5）错误受孕、生产和出生；（6）其他损害后果，如使患者原有疾病加重或病程延长。因果关系检验方法包括：（1）“如果没有”检验（but for test），即如果没有被告的过错行为，原告的损害后果会不会发生？（2）实质性因素检验（substantial factor test），即被告的行为在引起的损害中是否有这样的作用：导致一个合理的人认为它是一个原因？（3）盖然性学说，即概率权衡，对于发生损害的可能性进行证明。

医疗损害因果关系类型包括：（1）直接因果关系，指被告的过错行为直接引起原告的损害后果，在其自然和连续的顺序上不因任何新的独立原因所中断，没有这个因果关系，损害则不可能发生；（2）间接因果关系，指被告的过错行为与其他原因相结合共同引起原告损害，或由于被告的过错行为发动一组相关联的事件，而这些事件引起原告的损害；（3）没有因果关系，指被告虽有过错，但与后果之间没有关系，即该后果系患者自身疾病所致。

所谓参与程度，是指多个原因导致一个特定后果时不同的原因在后果中的原因力（或作用力）大小。有文献报道[3]，1984年日本学者若杉长英提出[3]“外因相关判定标准”，采用“外因直接导致”（参与程度为100%）、“主要由外因导致”（参与程度为75%）、“外因与原有疾病共同导致”（参与程度为50%）、“外因属于诱发因素”（参与程度为25%）、“与外因没有关系”作为划分标准，确定了外因在损害后果中的参与程度。目前司法鉴定实践中，学界主张将外界致伤因素在损害后果的作用力大小分为6种不同形式，致伤因素的作用力自低到高依次为：没有作用，轻微作用，次要作用，同等作用，主要作用和完全作用，并依次赋予参与程度参考均值：0、10%、30%、50%、70%、100%[4]。

三、男科疾病常见医疗纠纷分析

医疗损害司法鉴定在法医男科司法鉴定中大概占5%，一般由法院委托[5]。常见涉及的男科疾病包括睾丸扭转、早泄、精索静脉曲张、阴茎勃起功能障碍、前列腺癌、小儿疝气等。

具体来说，主要包括以下情形：（1）睾丸扭转容易误诊为附睾炎，一般通过彩超能作出诊断，但有的医生没有进行特殊检查，只给患者应用抗生素治疗，从而延误诊断，导致睾丸丧失功能，从而引发医疗纠纷；（2）阴茎背神经选择性离断术作为一种外科治疗手段，应严格掌握手术指征，但近年来一些民营医院存在夸大手术效果、滥用手术指征的情况，只要患者主诉有早泄，甚至没有主诉早泄，在未行充分术前检查及保守治疗的情况下，当天即行背神经离断术，由此引发了不少医疗纠纷；（3）精索静脉曲张手术，比较常见的是患者主诉术后复发问题，也有一些医院术中误伤精索内动脉，导致术后睾丸萎缩，引发医疗纠纷；（4）阴茎勃起功能障碍，比较容易引起纠纷的是阴茎背深静脉手术，一些民营医院滥用手术指征，对于主诉ED的病人，没有进行充分的术前评估，即行阴茎背深静脉手术，无确切手术效果，亦容易引起医疗纠纷；（5）前列腺癌根治术，存在的问题是，有的医院术中膀胱颈部保护不充分，术后出现尿失禁，影响患者的日常生活，容易引起医疗纠纷；（6）小儿疝气手术，往往等到成人时不能生育才发现当时输精管损伤问题，由此引起医疗纠纷，因此，疝气手术输精管损伤的问题应引起足够重视。

司法鉴定过程中，主要审查诊疗过程中诊断是否正确（直接关系手术指征或用药适应证）、治疗是否得当（治疗方案是否合理，并获患者知情同意；术中操作有无不当）、是否尽到“注意义务”（包括具体标准和抽象标准）等。需要特别说明的是“注意义务”是司法鉴定不同于医疗事故鉴定的关键点，其中具体标准包括“遵守法律、法规、规章以及其他有关诊疗规范”，抽象标准则是应尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，注意义务贯穿诊疗过程始终（术前检查是否规范，术中操作是否得当，术后观察是否密切），“应当预见而没有预见，已经预见而没有采取足够的预防措施”均视为过错。

四、医疗纠纷的防范及对策

前最高院副院长李国光在讲话中指出，人民法院在审理医疗纠纷案件时，对于是否承担医疗过失损害赔偿责任，则应该根据民法通则的规定，按照侵权损害赔偿责任构成要件，严格审查有无侵权事实、损害后果，侵权事实与损害后果是否存在因果关系以及侵权人是否存在主观过错，以此来判断侵权人是否应当承担民事损害赔偿责任，是否构成医疗事故，不是认定医疗损害过失赔偿责任的必要条件。因此，医务人员需要尽快从“医疗事故处理条例”经验中转换思维，尽快适应“侵权责任法”的内在要求及“医疗损害司法鉴定”的判定标准。对于医务人员来说，如何防范及处理医疗纠纷，建议从以下方面着手：

第一，加强从业人员风险教育，提高技术能力，避免发生医疗过错。医务人员不能仅仅停留在对具体标准（法律、法规、规章等）的执行上，更应高度重视抽象标准的注意义务，凡涉及任何一个外科手术，要从以下方面全面考虑：检查是否充分，诊断是否明确，手术指征是否充分，治疗方案是否首选，有无充分告知患者，术中可能出现的不良后果的预防，观察病情变化是否密切等。

第二，加强医患沟通，减少防御性医疗行为。在当前医患关系较为紧张的前提下，部分医务人员采取防御性医疗措施，以求自我保护，事实上，一味采取防御性医疗行为常常不能获得预期的良好效果，反而可能适得其反。建议医务人员坦诚地将有关疾病的信息以及治疗的选择和可能的预后如实告知患者或其家属，共同协商应对措施、确定治疗方案，最大限度地取得一致，并在知情同意书上详细记录签字，才能真正减少医疗纠纷的发生。

第三，加强医务人员对于并发症的认识，不能以为并发症就是免责条款。发生并发症并非意味着一定存在医疗过错，同样，认定为并发症也不意味着医务人员可以免除责任。从医疗损害鉴定的角度，把并发症分为三类：（1）可以预见、可以避免的并发症；（2）可以预见、但难以避免的并发症；（3）难以预见且难以避免的并发症。其中第1类并发症不是医师的免责条款，医务人员尤其应注意防范。

第四，通过购买医务人员的医疗损害责任保险，降低医疗风险及压力。这如同机动车驾驶员上路前购买交通事故责任保险一样，我国有部分省市为医务人员购买医疗意外险，出现医疗纠纷且医方确实存在过错并导致损害后果的，由保险理赔，可以降低医务人员的压力，这种模式值得推广。

此外，要正确应对当前较为紧张的医患关系，妥善处置医疗纠纷，有必要借鉴国外相对较为成熟的处置医院纠纷的制度和模式。例如，美国通过兼顾医患双方合法利益，努力寻找双方利益的平衡点，通过协商与诉讼模式处置纠纷；德国通过积极寻求庭外调解途径，有效化解医患矛盾。2010年1月，我国卫生部、司法部、保监会三部门联合发布《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》，鼓励各地按照“调解优先”的原则，引入人民调解工作机制，民事案件以息诉为原则，人民法院在医疗诉讼案件的审理过程中，仍可组织原、被告（医、患）各方进行调解，调解不成的，再由法院作出判决。

综上，防范及应对医疗纠纷，需要医务人员从思想上高度重视，日常工作中减少医疗过错的发生，并加强医患沟通，同时需要医疗主管部门从制度设计层面，到具体的操作层面，以及教育培训层面，加以必要的关注，从而逐步扭转目前医疗纠纷不断增多的局面。

法医学; 男科学; 医疗纠纷

1 刘技辉. 法医临床学. 第四版. 北京: 人民卫生出版社, 2009: 30

2 夏文涛, 朱广友, 杨小萍. 医疗纠纷的鉴定与防范. 北京:科学出版社, 2015: 10

3 朱广友. 医疗纠纷鉴定因果关系判定的基本原则. 法医学杂志 2003; 19(4): 232-236

4 朱广友. 法医临床司法鉴定实务. 北京: 法律出版社, 2009: 306

5 王飞翔, 朱广友. 法医男科学现状及展望. 中国男科学杂志 2015; 29(7): 3-5

（2017-01-08收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.01.016

R 89

资助： 十三五国家重点研发项目资助（项目编号：2016YFC0800700）；科技部公益课题（GY2015G-8）；上海市法医学重点实验室资助项目（14DZ2270800）；上海市司法鉴定专业技术服务平台资助项目（16DZ2290900）**

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