基于肾虚瘀阻论治良性前列腺增生症专家共识*

张春和李曰庆裴晓华秦国政**

1. 中华中医药学会男科分会（昆明 650021）；2. 中华中医药学会外科分会

·专家共识·

基于肾虚瘀阻论治良性前列腺增生症专家共识*

张春和1,2李曰庆2裴晓华2秦国政1,2**

1. 中华中医药学会男科分会（昆明 650021）；2. 中华中医药学会外科分会

良性前列腺增生症是一种常见于中老年男性、可造成排尿障碍的良性疾病。BPH在组织学上主要表现为前列腺间质及腺体成分的增生，在解剖学上主要表现为前列腺增大（Benign Prostatic Enlargement，BPE），因BPH而致的膀胱出口梗阻（Bladder Outlet Obstruction，BOO）可对尿动力造成影响，临床症状则以下尿路症状（Lower Urinary Tract Symptoms，LUTS）为主[1]。当今科学技术的发展，使得医疗水平迅速提高，人类寿命也相应地得以延长，年龄的增长是BPH发生所必须具备的条件之一，目前，罹患BPH的男性患者正日益增多。BPH所致的BOO影响了男性患者泌尿系统的正常功能，其可引起膀胱高压并出现相关排尿期症状。同时，膀胱压力的增高可逐渐损伤膀胱逼尿肌功能，继而引起相关储尿期症状。持续的梗阻若未得以妥善的处理，膀胱逼尿肌则会失代偿。此外，一些上尿路改变亦可继发于BPH，如肾积水、肾功能损伤等。以上所述均严重影响中老年男性的生活质量，中老年男性BPH的发病将是一个全球性健康问题，BPH已成为泌尿男科疾病中的研究热点之一。

从症状来看，BPH可以归属于中医的“癃闭”；就医生触诊（肛门指检）感觉而言，BPH应归属于“癥瘕”和“积聚”的范畴。若结合有关前列腺的解剖知识，依据前列腺分泌前列腺液的生理功能，则可将前列腺和精囊腺纳入“精室”范畴，故精室之病变所致癃闭，现谓之为“精癃”[2]。目前，中药治疗BPH相关实验研究表明，中药不仅可以有效抑制前列腺增大，亦可影响α受体等以改善BPH临床症状，此外，中药还具有调节神经、内分泌等作用，上述在一定程度上为中医药治疗BPH的安全性、有效性等提供了令人信服的理论依据[3]。

一、理论基础——“肾虚瘀阻”为基本病机

良性前列腺增生症（即“精癃”）之病位在精室、膀胱，且精癃发病与肾的关系最为密切，与肝、脾、肺等亦有相关性。精癃往往因患者年老肾虚、膀胱气化功能下降，再加瘀血、败精、痰湿等病理产物瘀滞于下焦所致。

1.“年老肾虚”为发病之本 组织学上BPH的发病率随着年龄的增长而增加，最初通常发生在40岁以后，到60岁时大于50%，80岁时高达83%[1]。《素问•上古天真论篇》中记载：男子“五八”之时，即肾气渐衰；至“八八”之时，即肾精衰竭。这与临床中BPH患者发病年龄是较为吻合的，同时也说明本病中医病机的特点之一即是“年老肾虚”乃BPH发病之本。有相关研究也表明年老—肾虚—天癸竭与男性生殖系统诸多病理生理改变具有强关联。现代医学认为，年龄的增长是BPH发生的重要条件之一，而据《黄帝内经》所言，年龄增长必然伴随着肾气（精）的衰退，可见，从中医角度而言，肾虚是精癃发生的基本条件之一。并且，肾虚与BPH临床症状间也具有密切的关系：肾气虚甚或肾阳虚，均可致膀胱气化无力，进而造成排尿无力、小便不畅甚则不通；又或因下焦虚寒固摄失常，以致尿频、夜尿频多甚则小便失禁；而肾阴亏虚、津液耗伤，亦可致小便不爽、尿有余沥等。

2.“瘀血水阻”为发病之标 通过对BPH患者进行直肠指检，医生往往能触及变大的前列腺腺体，其质地较正常而言稍硬，中央沟可变浅甚或消失，以上病象可谓“有形可征”。增生的腺体可以导致后尿道延长、变形、狭窄，继而出现尿路梗阻，对于这样的病理解剖改变，中医将其描述为“瘀阻水道”。《医林改错》记载：“结块者必有形之血”，认为“瘀血”与“积聚的形成”具有紧密的联系，而增生的腺体，其形即犹如癥瘕积聚。有学者认为衰老不能单独从肾虚论，进而提出“肾虚血瘀衰老观”。可见，不仅“年老肾虚”，“瘀阻水道”与BPH的发生发展亦存在密切的联系。并且，血瘀作为病理产物可以加重BPH临床症状，如排尿不畅、淋漓难尽、尿细如线，甚者可见尿液潴留、小腹痛胀等。

临床中不难发现，年龄的增长与血瘀证的发生往往呈正相关。实际上，肾气的逐渐衰弱正是导致血瘀发生的重要因素之一，而其又可不断加重血瘀。有学者对BPH患者中医证型与尿动力学相关性进行研究后发现，肾阳虚弱型和瘀阻水道型BPH患者发生膀胱出口梗阻比率高且较为严重，同时膀胱功能受损[4]。BPH患者中医证候分布规律研究亦显示，肾虚瘀阻乃BPH的基本证型[5]。临床试验表明，基于辨证运用补肾祛瘀法治疗BPH的疗效是显著的[6]。此外，动物实验研究显示，补肾祛瘀方剂可降低丙酸睾丸酮诱导的BPH大鼠的前列腺湿质量及前列腺指数，可在一定程度上抑制前列腺组织增生[7]，并对大鼠膀胱逼尿肌有明显的兴奋作用，可增加其收缩时间、最大收缩张力及膀胱活动力[8]。综上，从中医角度而言，“年老肾虚”、“瘀阻水道”及“肾虚加重血瘀”构成了BPH发生、发展的重要元素。

3.“脏腑兼夹致病”是本病诱发或并发因素 不乏有学者从其他脏腑（肺、肝、脾等）论治BPH，而实际上无论其他哪个脏腑致病，都是基于“肾虚瘀阻”这个中医发病机制[9]，简言之，它们仅仅是该病的诱发或者并发因素。

总之，根据BPH的发病特点（随年龄增大发病率逐渐增高）、临床表现特征（以排尿困难、尿频、老年退行性症状为主）和病理特征（前列腺腺体病理性增生），结合中医理论，如《黄帝内经》的“肾虚衰老”学说，张景岳的“肾虚气化不利”学说，唐容川的“血瘀水道不利”学说，王清任的“血瘀致癥”学说等，认为BPH的基本病机为“肾虚瘀阻”。

二、诊断

1. 临床表现（中医证候） （1）主症：小便频数不畅，尿无力，尿线变细，余沥不尽，时断时续，甚者尿闭不通；（2）次症：小腹坠胀、隐痛，尿道涩痛，偶有血尿，耳鸣耳聋，腰膝酸软，失眠多梦，五心烦热或精神萎靡，面色 白，畏寒肢冷；（3）舌脉：舌质淡润，苔薄白，脉沉迟或细弱；或舌红少津，苔少或稍黄，脉细数；或舌质紫黯或有瘀点瘀斑，脉细涩。

2. 直肠指检（Digital Rectum Examination，

DRE） DRE是诊断BPH简便而重要的方法，需在膀胱排空后进行。DRE可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况[1]。

3. 辅助检查 推荐检测尿常规、血清前列腺特异抗原（PSA）、前列腺超声检查和尿流率检查。可选择记录排尿日记、检测血肌酐、静脉尿路造影、尿道造影、尿动力学检查、尿道膀胱镜和上尿路超声检查。此外，国际前列腺症状评分（IPSS）是目前国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段[1]。

三、治疗

1. 治则 针对前列腺增生症“肾虚瘀阻”的基本病因病机，应以扶元补虚治其本，化瘀通窍治其标。治本应以补肾为主，使肾之阴阳平衡，开合有度；治标应根据“腑以通为用”的原则，着重于“通法”[10]的运用，宜散瘀结、清湿热、利气机以通水道。当然，诊疗中务必审因论治，四诊合参、辨证论治等中医思想必须贯穿于治疗全过程，不可拘泥一法而陷于机械。

2. 治法 益气补肾、祛瘀通窍。

3. 方药 补肾通窍汤加减。该方主要由黄芪、水蛭、菟丝子、肉桂、乌药、益智仁、怀牛膝组成，方中以黄芪、水蛭为君药，黄芪味甘性微，一可补中气、肺气，从而亦可改善气虚所致之血瘀；二可补肾，《神农本草经》言黄芪可“补虚”，《本草纲目》则直言可“主虚喘，肾衰耳聋”，又如《珍珠囊》言其可“益元气”，《汤液本草》、《本草逢原》言其可“补肾脏元气”。可见，黄芪对肺、脾、肾三脏均有调节作用，而人体水液代谢与肺、脾、肾三脏密切相关，因此，黄芪在改善BPH患者排尿症状中起到重要作用。《神农本草经》记载：“水蛭主逐恶血，瘀血，月闭，破血瘕积聚，无子，利水道。”其破血逐瘀之效显著，擅长通瘀而利小便。《医学衷中参西录》云：“凡破血之药，多伤气分，惟水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损。且服后腹不疼，并不觉开破，而瘀血默消于无形，真良药也。”以菟丝子、肉桂为臣药，菟丝子功可补肾缩尿，《名医别录》云其“主溺有余沥”；肉桂辛热，直入下焦，其辛可通水道，其热可温下元，助膀胱气化以利小便。以乌药、益智仁为佐药，《妇人良方》中缩泉丸即由此二味组成，并用山药成糊和成丸剂，其功可温肾袪寒以缩尿止遗。以牛膝为使药，牛膝既可活血祛瘀，又可补肾通淋，还可引诸药下行，直达病所。李中梓谓牛膝“性主下行，且能滑窍。”以上诸药相合，共奏益气补肾、祛瘀通窍之功效。

加减：肾阳不足较甚者加制附片；肾阴亏虚者加墨旱莲、女贞子；血瘀重者加丹参、桃仁；湿热下注甚者加知母、黄柏，栀子，车前子；口干口渴，舌红少津，加沙参、石斛；心烦失眠，溲赤，舌尖红赤者，加黄连、淡竹叶；伴尿血者可酌情加栀子、藕节、蒲黄炭、三七粉、小蓟；脘痞纳呆者，加白术、茯苓、苍术；查前列腺体较硬者，加王不留行、桃仁、穿山甲。

推荐中成药：灵泽片。

四、预防及调摄

1. 防止受凉，避免过劳，不宜饮酒，节制房事。

2. 注意不要憋尿，保持大便通畅。

3. 调摄情志，适当锻炼。

4. 留置导尿管的患者应定期更换，以防感染。

制定本共识的核心专家：张春和、李曰庆、裴晓华、秦国政、李海松、崔 云、陈德宁、毕焕洲、孙自学，袁少英、金保方、宾 彬、喻文球、唐乾利、宋爱莉、阳旭升。

整理：赵凡（云南中医学院2016届硕士研究生，现为浙江中医药大学在读博士研究生），李焱风（云南省中医医院/云南中医学院第一附属医院）。

前列腺增生; 癃闭; 肾虚瘀阻; 补肾通窍; 专家共识

1 那彦群, 叶章群, 孙颖浩, 等. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014版）. 北京: 人民卫生出版社, 2013: 245

2 张春和. 对中医“癃闭”病名的再认识. 云南中医学院学报 2011; 34(3): 53-55

3 张春和, 李曰庆. 中医药治疗良性前列腺增生的实验研究进展. 中华男科学杂志 2004; 10(12): 949-951

4 张春和, 陈天波, 秦国政, 等. 良性前列腺增生中医证型与尿动力学参数相关性研究. 中华男科学杂志 2007; 13(2): 185-188

5 张春和, 李焱风, 秦国政, 等. 540例良性前列腺增生症患者中医证候分布规律研究. 中医杂志 2012; 53(1): 45-47

6 张春和, 李焱风, 秦国政, 等. 前列通窍胶囊治疗肾虚瘀阻型前列腺增生症87例临床研究. 中华中医药杂志2016; 31(10): 4299-4302

7 张春和, 李焱风, 赵凡, 等. 前列通窍胶囊对前列腺增生大鼠模型的影响. 云南中医中药杂志 2015; 36(9): 58-60

8 张春和, 陈天波, 李焱风, 等. 前列冲剂对雄性大鼠离体膀胱逼尿肌作用的研究. 中国男科学杂志 2007; 21(5): 19-21

9 赵凡, 张春和, 李焱风. 中医药治疗良性前列腺增生症临床研究近况. 辽宁中医药大学学报 2016; 18(6): 64-67

10 张春和, 杨会志. 中医古籍对癃闭证候学规律的认识与探讨. 云南中医学院学报 2011; 34(4): 55-57

（2017-01-08收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.01.015

R 697.32

资助： “十一五”国家科技支撑计划项目“中医治疗常见病”研究（2007BAI20B045），国家自然科学基金项目（81160443），云南省应用基础研究计划项目（2011FB145）**

， E-mail: ynzyh@hotmail.com