急性胰腺炎非手术治疗与手术治疗的利弊分析

于 冰

（鞍山市中医院外科，辽宁 鞍山 114000）

急性胰腺炎非手术治疗与手术治疗的利弊分析

于 冰

（鞍山市中医院外科，辽宁 鞍山 114000）

胰腺炎；非手术治疗；手术治疗；利弊

急性胰腺炎是指由多种病因引起胰酶激活，继而引起胰腺及其周围组织自身消化的急性化学性炎症，常累及其他器官功能改变的疾病，是外科常见病，起病急，发展迅速，病死率高。临床上多数患者表现为有自限性的轻型急性胰腺炎，约有20%的患者发展为重症，总体病死率为5%～10%。本文通过我院2011年1月至2016年1月收治的120例急性胰腺炎患者的非手术疗法与手术疗法的治疗效果进行比较分析，现将结果介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：2011年1月至2016年1月我院收治的急性胰腺炎患者120例，其中男76例，女44例；年龄21～73岁；其中水肿型76例，重症型44例，多于暴饮暴食后诱发，其中高脂饮食后发病45例，饮酒后发病33例，有慢性胰腺炎病史者34例，不明原因者8例。合并胆道疾病者31例。以上病例均经彩超、CT、MRI及血尿淀粉酶检查确诊。全部病例均符合急性胰腺炎诊断。但有部分重症患者的血清淀粉酶不升或升高不明显。说明血、尿淀粉酶增高的幅度和病变的严重程度不呈正比。

1.2 方法：将120例患者分为手术组56例与非手术组64例。手术均采用清除坏死胰腺组织或切开胰腺包膜冲洗引流，有合并胆源性的急性胰腺炎患者，进行胆囊切开取石、胆囊造瘘、胰腺包膜切开，腹腔冲洗后于胰腺周围、升降结肠旁沟及盆腔放置多条引流管引流，伴有胆总管结石的行胆总管切开取石、T管引流。非手术治疗组治疗措施包括：严密监测心、肺、肾等重要器官或系统的功能，避免发生多器官功能障碍综合征（MODS）、抑制胰腺分泌，禁食，静脉补液，积极抗休克，维持水电解质和酸碱平衡以及镇痛，同时可根据患者体温及血常规情况适当应用抗生素。如患者发病初期伴有呕吐，可考虑行胃肠减压，以及适当应用糖皮质激素。

2 结 果

将两组进行比较，并发症及病死率有明显差异，手术组并发症发生率为62.5%，病死率为43.7%，非手术组并发症发生率为43.2%，病死率为26.5%，均低于手术组并发症的发生率及病死率。

3 讨 论

急性胰腺炎是临床上常见的急腹症，起病急，病情发展迅速，病死率高，尤其是全身感染是导致患者死亡的主要原因之一。根据不同患者的病程不同，所采取的治疗方法也不同。多年来，急性胰腺炎的手术时机问题一直存有不同意见，以往有的学者主张早期手术治疗，甚至认为一经确诊应马上实施手术。但是随着近年来对急性胰腺炎的病理生理变化有了更深入的了解以后，以及各种影像学技术的发展，胃肠外营养支持的完善，重症监护技术的进步。我们发现以往用积极手术的治疗方法并不能带来令人满意的效果。应针对患者具体情况采取相应的治疗措施，对于急性胰腺炎患者应遵循先进行积极的非手术治疗，只有胰腺或胰周继发细菌感染或形成脓肿后才需要手术治疗的原则。不能以时间的早晚决定是否需要手术，掌握好手术的适应证、手术时机及手术方式对于治疗效果起着关键性作用。从两组治疗结果可以看出，手术组并发症的发生率及病死率均明显高于非手术组，并发症主要为循环系统及胰外脏器功能紊乱（如休克、ARDS及肾功能衰竭），感染所致的胰周局部脏器的变化（如胰周脓肿，肠瘘，消化道出血等）为主，而全身生理紊乱则较少见。对于急性胰腺炎早期的全身炎性反应阶段，手术并不能减轻炎症渗出及有效清除胰腺坏死组织，且手术为有创性治疗，加重了全身循环，代谢功能紊乱，增加了术后并发症以及病死率的发生概率，所以我们认为，手术时机的选择是至关重要的，应遵循如下原则：①“个体化”治疗与病程发展相适应的原则。②严格掌握手术指征，尽可能避免在病后1周内手术。③有明确手术指征的患者，要积极争取在病程发展到严重或不可逆阶段之前手术。④加强围手术期处理，在术前给予积极有效支持治疗。当然在急性胰腺炎的诊治中，多数学者对于手术清除胰腺坏死组织及感染的作用还是肯定的。急性胰腺炎早期往往就出现休克、肾功能衰竭、急性肺损害等并发症，而导致这些并发症的原因主要是由于大量胰酶及炎性介质的释放所致。手术治疗虽不能阻断病理进程，但是能够减轻胰腺的张力，改善胰腺血液循环，对胰酶及炎性介子的引流可减轻对胰腺及胰周组织的侵袭，减轻全身炎性反应。故早期手术对并发症和病死率的减少还是起到了积极的作用，尤其是有胆道梗阻和感染的患者意义更大，有些伴有胆道梗阻的患者在手术后全身情况可有比较明显的改善。手术对于脓肿的清除引流，对内科保守治疗不能控制的出血，以及肠瘘等，是其他治疗无法替代的。而非手术治疗的关键就是早诊断早治疗以及防止并发症的发生。非手术治疗可纠正胰腺炎早期所引起的一系列的生理功能紊乱，减少细菌感染。从两组病例可看出，非手术治疗的治愈率比较高，并发症的发生率也比较少。所以我们认为急性胰腺炎除了合并胆道疾病或发生并发症、某些感染后遗症需要手术外，大部分患者都可以行非手术治疗。这样以来不仅可使患者避免遭受手术的痛苦，而且还缩短了病程，减轻了患者的经济负担。但是非手术治疗的同时，也不能够忽视手术治疗重要性，应密切观察患者的生命体征，如果出现胰腺大面积坏死，感染或者胰周、腹膜后有脓肿形成，保守治疗效果不佳或病情有进一步恶化的趋势时，应及时手术。在非手术治疗过程中有大约30%的患者会继发胰腺假性囊肿，虽然少数较小的假性囊肿可以自然消退，但经过5周左右的观察后，囊肿不缩小反而有继续增大趋势者也应行手术治疗。手术组患者虽然并发症和病死率比非手术组高，但也应该看到手术也取得了一定的效果，而且手术患者的病情大多数比较严重，所以不能单纯强调非手术治疗的作用而忽视有效的手术治疗，应做到具体问题具体分析，因此，我们应把“个体化”治疗与手术治疗有机的结合起来，只要我们明确急性胰腺炎的发生、发展、转归的规律，并采取有效的“个体化”治疗方案，就能明显提高治愈率。

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1671-8194（2017）16-0134-01