输尿管口进镜失败再处理89例体会

於 佶 刘伟军 李 进 石 磊 罗成斌 刘小平

(湘潭市中心医院泌尿外科，湘潭 411101)

·临床研究·

输尿管口进镜失败再处理89例体会

於 佶 刘伟军 李 进 石 磊 罗成斌 刘小平

(湘潭市中心医院泌尿外科，湘潭 411101)

目的总结输尿管口进镜失败后再处理的成功经验。方法2013年6月～2016年5月输尿管进镜失败89例，再次输尿管镜进镜，成功处理输尿管下段病变。结果19例输尿管口狭窄中，13例直接上镜成功，4例钬激光切开进镜，2例留置双J 管处理；23例输尿管壁内段走行异常形成假道中，均在假道外上方寻找到原输尿管口，进镜成功；26例输尿管口结石堵塞中，20例直接碎石后进镜成功，2例采用电切镜切开输尿管口再碎石，4例斑马导丝把结石推上去后再碎石；21例输尿管口寻找困难中，11例开口被突入膀胱的前列腺增生组织掩盖，4例开口在多发的膀胱小梁内，膀胱慢性炎症改变4例， 2例异位输尿管开口，均找寻成功进镜。结论输尿管镜术中出现进镜困难在所难免，术前应对病情了解准确，熟悉输尿管的解剖结构及输尿管镜下的立体空间感，熟悉各类输尿管口进镜困难类型，有利于提高再处理成功率。

输尿管镜； 输尿管口； 狭窄； 假道； 输尿管结石

经尿道逆行输尿管镜技术作为泌尿外科常用技术，广泛应用于上尿路疾患的诊疗，具有微创、术后恢复快、患者接受度高等优势。但是在临床工作中，经常会遇到输尿管口进镜失败的情况， 2013年6月～2016年5月我们对89例输尿管进镜失败再处理，本文总结进镜困难原因及处理方法，旨在提高输尿管镜技术水平，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组89例，男64例，女25例。年龄32～73 岁，(46±5)岁。腰胀、腰痛75例，14例无明显症状，体检发现。术前泌尿系三维成像明确诊断输尿管结石81例，均为输尿管下段结石，78例单发，3例2枚。结石最大径0.4～1.2 cm，(0.8±0.2)cm。肾积水8例(未发现结石，考虑输尿管狭窄)，集合系统分离15～35 mm，(22±4)mm。输尿管进镜失败原因：输尿管开口狭窄19例，输尿管壁内段走行异常形成假道23例，输尿管口结石堵塞26例，输尿管口寻找困难21例。32例尿培养阳性，15例总肾功能不全[血肌酐125～286 μmol/L(我院正常值53.0～115.0 μmol/L)；血尿素氮7.8～22.3 mmol/L(我院正常值2.9～8.2 mmol/L)]。23例合并原发性高血压，35例合并糖尿病(32例2型，3例1型)，29例合并冠心病，9例合并脑梗死后遗症。

1.2 方法

硬膜外麻醉。德国Wolf F6/7.5输尿管硬镜。首先，加大冲洗液流量，冲洗膀胱，冲洗出操作中的出血，改善术中视野。①输尿管开口狭窄进镜失败者，可先放置导丝，并适当加大水压进镜，输尿管狭窄口径>3 mm，以输尿管镜镜体直接扩张为主；输尿管口径<3 mm，狭窄环长度<5 mm，可先放置导丝后钬激光局部切开再进镜，狭窄环长度>5 mm，放置双J 管后2 周后再行输尿管镜。②输尿管壁内段走行异常形成假道，适当加大冲洗液流量，沿黏膜走向，找到正常输尿管孔道，斑马导丝引导进镜。③输尿管口结石堵塞进镜失败者，可先尝试钬激光碎石后进镜，若失败，斑马导丝把结石推上去，进镜进入输尿管后再碎石或改为电切镜切开输尿管口(忌电凝) ，看到碎石后再放置斑马导丝，沿斑马导丝行输尿管镜术。④输尿管口显示不清，沿输尿管间襞寻找，如无发现，结合泌尿系三维成像判断输尿管口大致开口位置寻找，斑马导丝引导进镜。

2 结果

19例输尿管口狭窄中，13例斑马导丝引导上镜成功，4例钬激光局部切开再进镜成功，2例留置双J 管后2 周再行输尿管镜。23例输尿管壁内段走行异常形成假道中，均在假道外上方寻找到原输尿管口，斑马导丝引导进镜成功。26例输尿管口结石堵塞中，输尿管口结石20例直接碎石后进镜成功，2例采用电切镜切开输尿管口再碎石置管进镜，4例采用斑马导丝把结石推上去后，进镜进入输尿管后再碎石。21例输尿管口寻找困难中，11例输尿管开口被突入膀胱的前列腺增生组织掩盖；4例在多发的膀胱小梁内发现输尿管开口；膀胱慢性炎症改变4例，在正常解剖部位附近，探雷似输尿管导管试插找寻输尿管口成功；2例异位输尿管开口，依照泌尿系三维成像找寻成功，斑马导丝引导进镜，均碎除距输尿管开口3、5 cm结石。89例再次处理手术时间5～40 min，(20±4)min；出血量(6±2)ml。术中生命体征平稳，均留置双J管引流。术后6例体温超过38.0 ℃，血常规白细胞有升高[(13±2)×109/L]，3 d内体温恢复正常，术后2～6 d复查血白细胞数均正常；2例输尿管口狭窄合并结石，一期置管，2周后二期碎石成功；其余患者术后4～8周拔除双J管，3个月后复诊B超无异常。

3 讨论

经尿道逆行输尿管镜技术在上尿路疾病诊治中具有微创、可以同时处理双侧输尿管病变、治疗效果确切、住院时间短、病人耐受性强等优点，广泛应用于临床工作中。由于输尿管镜技术学习曲线短，广大泌尿外科医师均能完成简单的输尿管口入镜操作，但遇到输尿管口狭窄、输尿管壁内段走行异常形成假道、输尿管口结石堵塞、输尿管口寻找困难常进镜失败，寻求上级医师帮助。我们统计近三年来此类患者再处理的成功经验，与年轻医师交流，目前输尿管口进镜失败者比例明显减少，大部分此类病例均能自行处理完成。

输尿管口狭窄主要分输尿管口粘连和输尿管壁内段狭窄，原因最常见慢性炎症改变、结核性病变或排石后改变，此类病人最重要的是先要把斑马导丝插入成功，成功后可采用：①沿斑马导丝下压输尿管镜，使输尿管镜前端12点处紧贴输尿管下唇，下压前进输尿管镜，当输尿管镜上端12点处进入输尿管上唇后，可摆正输尿管镜前进，沿斑马导丝方向小心扩开狭窄段即可顺利进入输尿管[1,2]，本组19例中4例采取此方式进镜成功。②先将输尿管镜旋转180°，即输尿管镜前端12 点处朝下，用斑马导丝挑起输尿管口上唇，同时稍加大水压，用镜体前端朝下的部分压迫输尿管开口下唇部分，当进入输尿管约1 cm 后，再把镜体旋转至正常位置，同前法进镜[3]，本组19例中5例采取此方式进镜成功。③使用单根斑马导丝引导无法进入输尿管开口的，也可采用双导丝法，将一导丝置入输尿管腔内，退镜保留导丝，再置另一导丝引导进镜，并适当加大水压，双导丝起到扩张管腔、引导进镜作用，利用镜身调节方向，即可顺利通过[4,5]，本组19例中4例采取此方式进镜成功。④有时进入输尿管口后，壁内段狭窄环明显，输尿管镜扩张损伤太多，可予以钬激光切开再进镜，如发现狭窄环长度太长(>5 mm)，放置双J 管后2 周再行输尿管镜。本组19例中4例采用钬激光切开后进镜成功，2例留置双J 管后2 周再行输尿管镜。⑤输尿管气囊扩张法也常用于处理输尿管口狭窄，考虑到价格昂贵，限制其广泛使用[6]。⑥部分学者也尝试对女性输尿管口狭窄患者采用肾筋膜扩张器扩张处理，也取得不错疗效[7～10]。

输尿管壁内段走行异常形成假道是上级医师上台后最不愿面对的情况，输尿管壁内段走行成横行走行时，输尿管与尿道夹角较小，斑马导丝不易插入，或部分插入后亦难以将输尿管拉撑成直线引导进镜，当输尿管镜尖指向输尿管口旁位置时向前用力，可发生假道。根据假道与输尿管的方位分为内侧型假道、外侧型或口上型假道[11～13]。假道形成后输尿管周边组织破损、水肿、出血，视野不清楚，上台后需及时冲洗膀胱，改善视野后，保持膀胱容量200～400 ml(作用为改善输尿管与膀胱的夹角，方便输尿管口进镜)，加大冲洗液流速，仔细分辨正常输尿管黏膜走行，沿黏膜走行探查，本组23例均在假道外上方(内侧性假道)寻找到原输尿管口，一旦看到输尿管腔，斑马导丝插入输尿管内，沿斑马导丝重新进镜，进镜通常不会有困难，术后通常留置双J 管4～6周避免输尿管口狭窄。

输尿管口结石堵塞常导致插管进镜失败，我们总结输尿管口结石按处理方式分两类：一类输尿管口可直接看见结石，可用钬激光直接进行碎石，碎石过程中注意减少钬激光对输尿管口附近的损伤，减少输尿管口术后狭窄可能[14，15]，本组26例中20例采用此方式处理成功。另一类膀胱内看不到明显结石，先将斑马导丝插入输尿管后，如沿斑马导丝进镜进入输尿管看到结石，予以碎石；如斑马导丝只能置入输尿管口少许，并加大冲洗液压力，输尿管镜沿斑马导丝进入输尿管少许，左右摆动镜头，可发现结石，予以直接进行碎石，碎石不方便可将结石往上推入扩张的输尿管继续碎石，本组26例中4例采用此方式处理成功；对于输尿管口外上方可见到结石导致的黏膜隆起，如果斑马导丝不能插入输尿管口者，可采用输尿管隆起处电切开 (部分患者输尿管开口电切开后结石可直接异物钳夹出) ，看到结石后，击碎结石后放置斑马导丝，引导进镜，术后放置双J 管4～6周取出[16]，本组26例中2例采用此方式处理成功。

输尿管口寻找困难最常见以下4种：①前列腺增生患者由于其腺体突入膀胱内，掩盖输尿管开口，本组21例有11例是此种情况；②部分膀胱颈出口梗阻患者，长期慢性尿潴留所致的膀胱小梁、憩室形成，导致开口均难以寻及[17]，本组21例有4例是此种情况；③膀胱内弥漫性炎症改变，其膀胱三角及周边结构不清楚，输尿管开口难以寻及，本组21例中4例是此种情况；④异位输尿管口，开口不在正常解剖部位周围，本组21例有2例是此种情况。对于第1 种情况：①更换视野更好的膀胱镜检查，发现输尿管开口后留置斑马导丝，再改为输尿管镜沿导丝前进，11例中有9例采用此方式处理成功；②先电切突入膀胱内的前列腺腺体，显露出输尿管开口，再行输尿管镜手术，11例中有2例采用此方式处理成功。对于第2 种情况，主要考验耐心，在大致方位寻找均获得成功，4例在加大水压冲洗过程中均找寻成功。廖凯等[18]采用患侧肾穿刺后注入美蓝，观察美蓝在膀胱溢出处，寻找输尿管开口放置斑马导丝，输尿管镜沿导丝进镜。对于第3种情况，膀胱三角附近组织结构间隙消失，在正常解剖部位附近，探雷似输尿管导管试插突破白色伪膜，4例均找寻输尿管口成功，也有学者采用患侧肾穿刺注入美蓝后，然后镜下观察美蓝在膀胱溢出处，寻找输尿管开口，如仍难以寻及，将美蓝溢出处电切至浅肌层(注意输尿管处忌电凝，以免术后开口狭窄) ，然后寻找伴有黏膜组织处即为输尿管，放置导丝再改为输尿管镜沿导丝进镜[19]。第4种情况需要结合术前泌尿三维成像大致判断输尿管口开口方位，本组2例均碎除距输尿管开口3、5 cm结石，对于此类输尿管开口偏外侧患者不宜上镜太长，以免撕裂输尿管开口。

输尿管镜术中出现进镜困难在所难免，术前应对病情了解准确，努力提高操作技能，熟悉输尿管的解剖结构及输尿管镜下的立体空间感，严格遵循相应的手术原则，灵活处理各种术中出现的各种情况，必要时及时寻求上级医师帮助，减少患者不必要的损伤和痛苦。

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Experienceof89CasesofRetreatmentAfterUreteroscopeFailedEnteringtheUreteralOrifice

YuJi,LiuWeijun,LiJin,etal.

DepartmentofUrology,CentralHospitalofXiangtan,Xiangtan411101,China

YuJi,E-mail: 44495831@qq.com

ObjectiveTo summarize experience of the retreatment after ureteroscope failed entering the ureteral orifice.MethodsThere were 89 cases of ureteroscope failed entering the ureteral orifice from June 2013 to May 2016. The ureteroscope was re-entered into the ureter again for successful treatment of lower ureteral lesions.ResultsAmong 19 cases of ureteral stenosis, there were 13 cases of direct entry of ureteroscope successfully, 4 cases of holmium laser incision for assistance, and 2 cases of indwelling double-J tube treatment. Among 23 cases of ureter deformation anomaly leading to false passage, the original ureterostoma was found at above the false passage to successful entering the ureteroscope in all of them. Among 26 cases of calculus blockage in the ureteral orifice, there were 20 cases of successful entry after direct lithotripsy, 2 cases of transurethral resection of the orifice, and 4 cases of pushing stone upwards with zebra guide wire for lithotripsy. Among 21 cases of difficult ureteral orifice identification, there were 11 cases of benign prostatic hyperplasia protruding into the bladder covering orifice, 4 cases of orifice located in multiple bladder trabecula, 4 cases of bladder chronic inflammation, and 2 cases of ectopic ureteral openings, which were all identified successfully for ureteroscope entry.ConclusionsThe difficulty of ureteroscope entry is unavoidable. Preoperative comprehensive understanding of patient’s conditions, familiarity with anatomical structure, ureteroscopic three-dimensional space of ureter, and all kinds of difficult types of ureteroscope entry into orifice help to reduce the failure rate and increase the success rate of retreatment.

Ureteroscopy; Ureteral orifice; Stricture; Intromural false passage; Ureteral calculus

，E-mail：44495831@qq.com

A

1009-6604(2017)11-1017-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.016

2016-10-29)

2017-02-22)

李贺琼)