妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转的诊断和处理

孙媛媛 综述 汤丽荣 审校

(首都医科大学附属北京妇产医院妇科，北京 100006)

·文献综述·

妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转的诊断和处理

孙媛媛 综述 汤丽荣 审校

(首都医科大学附属北京妇产医院妇科，北京 100006)

妊娠期间一旦出现卵巢囊肿蒂扭转，囊肿会迅速坏死、破裂和继发感染，直接影响母儿安全[1]，需要急诊立即诊断和处理。紧急状态下临床需要面临如下问题：①如何及时准确地诊断妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转？②根据患者的具体情况，选择开腹或腹腔镜手术，哪种更适宜？③妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转术中对明显缺血的卵巢如何处理？可否保留卵巢？

妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转与非妊娠状态不同，具有特殊的生理基础。急诊情况下，妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转的诊断有其特殊性。围手术期的处理对妊娠的安全尤为重要。不同妊娠期的手术有不同的特点，术前应当注意手术规划。目前针对妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转的报道尚少，报道中病例数也少[2]，缺少针对上述问题的全面讨论。本文对此进行综述。

1 妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转的诊断

妊娠期卵巢囊肿具有特殊的病理基础。妊娠期子宫增大，卵巢囊肿从盆腔进入腹腔，活动余地增大，蒂扭转的发生率较非孕期增加2～3倍[3]。由于妊娠后内分泌功能旺盛，卵巢功能增强，使卵巢囊肿增大，囊内容物增加，当有外力作用时，易造成破裂或扭转[3]。妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转较非孕期更容易发生破裂等并发症，其发生率为3%～5%，较非妊娠期增加3～5倍[4]。如诊治不及时，可导致卵巢坏死、破裂、出血、感染[4]。

妊娠合并卵巢囊肿可以无任何不适症状，仅为孕期检查时超声发现。妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转则属妊娠期急腹症。妊娠期子宫增大，卵巢位置相应变动及增大的子宫容易掩盖卵巢囊肿的存在，易导致误诊[5]。有卵巢囊肿史的孕妇发生一侧急性下腹部疼痛，应高度怀疑囊肿蒂扭转可能。由于妊娠时盆腔充血，骨盆漏斗韧带受激素变化影响而变软、变长，随着子宫增大，卵巢囊肿位置发生改变，常在体位突然改变时发生蒂扭转。卵巢囊肿蒂扭转好发于瘤蒂较长、囊肿中等大、活动度良好、重心偏于一侧的囊肿。发生扭转后，因静脉回流受阻，囊肿充血或血管破裂致瘤内出血，导致囊肿迅速坏死、破裂和继发感染。

超声检查在诊断卵巢囊肿蒂扭转中发挥着重要作用。乔丽等[6]回顾性分析术后病理证实为卵巢囊肿蒂扭转的64例资料，均行经阴道和经腹超声检查，瘤蒂扭转出现充血、水肿、出血坏死，瘤体组织缺血、坏死，囊肿壁增厚水肿，在超声图像上反应为透声差，内见絮状回声或混杂回声。阴道超声可更清晰显示血管蒂呈“麻花”样改变或“漩涡征”。64例经腹超声检查均提示卵巢囊肿，符合率100%，其中46例考虑卵巢囊肿蒂扭转，符合率72%；经阴道超声联合经腹超声检查，59例考虑为卵巢囊肿蒂扭转，符合率92%。阴道超声比经腹超声在诊断卵巢囊肿蒂扭转方面有明显优势。经腹超声联合阴道超声检查能取长补短，并且具有快速、便捷、准确等特点。

经阴道超声比经腹超声准确性更高。韦朝清[7]选择近6年经手术病理证实的卵巢囊肿蒂扭转100例共111个囊肿，分为经腹组(均行经腹超声检查)和经阴道组(均行经阴道超声检查)，每组50例。对比分析经腹和经阴道两种彩色多普勒超声检查在卵巢囊肿蒂扭转临床诊断中的应用价值。结果，经阴道组诊断准确48例，诊断准确率96%(48/50)，误诊2例，误诊率4%(2/50)；经腹组诊断准确37例，诊断准确率为74%(37/50)，误诊13例，误诊率26%(13/50)。经阴道组卵巢囊肿蒂扭转诊断的准确率明显高于经腹部组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。认为经阴道超声检查能够显著提高卵巢囊肿蒂扭转的临床诊断准确率。

当超声检查难以诊断时，MRI是重要的补充诊断方法。Khalil等[8]回顾性分析2年内13例卵巢囊肿蒂扭转，认为MRI图像能够100%显示卵巢增大和卵巢增强减退，71.4%患者卵巢血管肿胀。MRI是一种比较安全的诊断卵巢囊肿蒂扭转的方法。而且MRI具备在多个平面创建图像的能力，其分辨率更高，能够提供更准确的数据和图像。但与超声相比更昂贵，特别是耗时很多，有时可能会延误病情[8,9]。

2 手术方法的个体化选择

手术有开腹和腹腔镜两种方法。开腹手术对医院基础条件要求低，直视下手术，解剖更加直观，学习曲线短，利于更多医院开展。对于妊娠晚期合并卵巢囊肿蒂扭转，可以同时行剖宫产。江静逸等[10]报道13例妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转，年龄22～38岁，平均30岁，停经时间6～37周，早期妊娠7例，中期妊娠5例，晚期妊娠1例，13例均行开腹手术，5例中孕患者术后予舒喘灵及硫酸镁保胎，无流产、早产发生，3例早孕期患者术后予黄体酮、绒毛膜促性腺激素(HCG)保胎，无一例发生流产，另4例早孕期患者要求终止妊娠同时行人流术，1例足月妊娠患者同时行剖宫产及卵巢囊肿剔除术。但是开腹手术切口大，对子宫影响大，相对容易感染。近年来，腹腔镜手术成为一种新的选择。

腹腔镜手术切口小，有效规避对传统开腹手术中大面积暴露腹腔内脏器所带来的弊端。钟富琴等[11]回顾因妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转行急诊手术19例，开腹组10例，腹腔镜组9例。2组均停经16～24周。开腹组与腹腔镜组手术时间分别为(51±9)min、(48±12)min，术中出血分别为(46±8)ml、(51±11)ml，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。开腹组术后6例发生宫缩，而腹腔镜组无宫缩发生，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。开腹组术后2例出现阴道出血，经保胎后成功分娩，腹腔镜组无一例出现阴道出血。开腹组平均住院时间9 d，腹腔镜组4 d(P<0.05)。腹腔镜手术治疗妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转能够显著缩短排气时间和住院时间，降低术后宫缩、阴道流血发生率。腹腔镜下手术具有较宽阔的视野，能够全方位探查盆腔及腹腔，且能够将病灶局部放大，有利于观察病情，同时减轻对子宫的刺激，最大限度降低手术对子宫的伤害[12]。腹腔镜手术操作的顺利与否常常受到子宫和卵巢大小的影响。减少腹腔镜手术治疗的限制因素和增加成功率仍需要更多的技术支持和临床经验。

妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转多发生在妊娠早期，妊娠12～16周更适宜腹腔镜手术治疗，此时子宫敏感性低，子宫和胎盘都处于合适大小，流产的风险低。妊娠18周后，随着子宫增大，囊肿转入腹腔，腹腔镜手术难度增大[12]。Minig等[13]报道13例腹腔镜治疗妊娠3个月内的卵巢囊肿蒂扭转，中位数孕7周(5～12周)。术后诊断卵巢囊肿蒂扭转4例，卵巢囊肿破裂4例，卵巢囊肿3例，异位妊娠2例。所有病例均未出现手术并发症和自然流产，无胎儿宫内发育迟缓、早产、先天性缺陷或新生儿并发症。妊娠12～16周胚胎发育稳定，药物对胚胎影响小，子宫未过度增大，手术空间大，视野清楚，手术相对更安全。

3 妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转术中保留卵巢的指征和方法

妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转常需要卵巢切除，但在一定条件下也可保留。于月新等[14]对3例妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转通过高位结扎卵巢动、静脉行卵巢囊肿切除术，既切除肿瘤、保留患侧卵巢，又避免肺动脉栓塞的发生，扭转的附件蓝黑色，甚至黑紫色，术后3 d彩色多普勒超声检查明确显示患侧卵巢血流丰富或正常。3例分别是27岁妊娠57 d，23岁妊娠3个月，36岁妊娠4个月，术后随访至足月妊娠行剖宫产，术中见原患侧卵巢与健侧相同，卵巢血流正常。该研究建议如果扭转时间超过72 h，术前患者高热，白细胞升高明显，卵巢坏死或坏疽，发生腹膜炎，卵巢及子宫动、静脉均有血栓形成，造成卵巢不可逆损伤，则不宜保留卵巢。可见具备一定条件的情况下，发生卵巢缺血也可保留附件，比如较大的中心医院，术后有良好的随访，患者有保留卵巢的意愿。有人认为不论卵巢缺血程度如何，都可以尝试保留卵巢。Moiety[15]报道46例附件扭转，其中22例合并妊娠，行腹腔镜下复位并卵巢囊肿剔除术，术后彩色多普勒超声证实卵巢血流恢复。

4 小结

妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转是不容忽视的急腹症，详细的病史、体格检查很重要，超声在诊断上有重要作用，手术治疗对妊娠是安全的，在一定条件下可以试图保留卵巢仅行囊肿剔除术，开放手术和腹腔镜手术均安全有效，具体处理方法取决于孕期时间、包块大小及卵巢血运情况等。

1 Yap FY,Radin R,Tchelepi H.Torsion,infarction,and rupture of a nongravid uterus:a complication of a large ovarian cyst.Abdom Radiol (NY),2016,41(12):2359-2363.

2 王海波,周艾琳,逯彩虹,等.急诊腹腔镜治疗中期妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转2例.第四军医大学学报,2004,25(14):1337-1337.

3 Biggs WS,Marks ST.Diagnosis and management of adnexal masses.Am Fam Physician,2016,93(8):676-681.

4 Basaranoglu S,Agacayak E,Tune SY,et al.Clinical experience in pregnancies complicated by adnexal torsion.Clin Exp Obstet Gynecol,2016,43(3):345-349.

5 Naqvi M,Kaimal A.Adnexal masses in pregnancy.Clin Obstet Gynecol,2015,58(1):93-101.

6 乔 丽,何立红,卢菁菁,等.彩色多普勒超声诊断卵巢囊肿蒂扭转的应用价值.中国实用医药,2015,10(16):84-85.

7 韦朝清.彩色多普勒超声诊断卵巢囊肿蒂扭转的应用价值.医技与临床,2017,15(14):53-56.

8 Khalil RM,El-Dieb LR.Sonographic and MRI features of ovarian torsion.The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine,2016,47(2):621-629.

9 Roche O,Chavan N,Aquilina J,et al.Radiological appearances of gynaecological emergencies.Insights Imaging,2012,3(3):265-275.

10 江静逸，赵小环.妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转13例分析.浙江医学,2004,26(4):282-283.

11 钟富琴,黄美英,马雪莲.妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转的处理探讨.浙江创伤外科,2014,19(1):79-80.

12 Ueda K,Tabata J,Yanaihara N,et al.Laparoscopic conservative surgery for massive ovarian edema with torsion.Gynecology and Minimally Invasive Therapy,2016,5(2):91-93.

13 Minig L,Otano L,Cruz P,et al.Laparoscopic surgery for treating adnexal masses during the first trimester of pregnancy.J Minim Access Surg,2016,12(1):22-25.

14 于月新,李 巨,郑莉彦,等.妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转保留卵巢手术患者的妊娠结局.中华妇产科杂志,2011,46(12):936-937.

15 Moiety FM.Adnexal torsion:management controversy:a case series.Middle East Fertil Soc J,2017,22(2):156-159.

，E-mail：tlr1225@sina.com

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1009-6604(2017)11-1039-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.022

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