胰腺假性囊肿25例报告

王 品 伏 洁 刘永永 康博雄 康迎新 樊 勇 王 琛 李徐生

(兰州大学第二医院普外科，兰州 730030)

·经验交流·

胰腺假性囊肿25例报告

王 品 伏 洁 刘永永 康博雄 康迎新 樊 勇 王 琛 李徐生

(兰州大学第二医院普外科，兰州 730030)

目的探讨腹腔镜下胰腺假性囊肿外引流术治疗胰腺假性囊肿的价值。方法2012年7月～2015年7月我院手术治疗25例胰腺假性囊肿，21例胰腺假性囊肿未与主胰管相通者，行腹腔镜下胰腺假性囊肿外引流术，4例囊肿与主胰管相通且>5 cm者，行囊肿胃引流术或囊肿空肠Roux-Y吻合术。结果腹腔镜下胰腺假性囊肿外引流术21例，平均手术时间65.8 min(55～88 min)，平均出血量50 ml(20～78 ml)，无中转开腹，平均住院时间8.5 d(7～13 d)。囊肿胃引流术2例，手术时间分别为72、75 min，术中出血量分别为70、82 ml，住院时间分别为7、7.5 d。囊肿空肠Roux-Y吻合术2例，手术时间分别为112、122 min，术中出血量分别为120、105 ml，住院时间分别为9、9.5 d。23例随访6～24个月，平均15个月，无囊肿复发。结论胰腺假性囊肿未与主胰管相通采用腹腔镜下胰腺假性囊肿外引流术可取得较好的效果。

胰腺假性囊肿； 引流术； 腹腔镜

胰腺假性囊肿是急、慢性胰腺炎的常见并发症，囊肿形成后会引发感染，使胰液腐蚀血管出血或囊肿破裂，甚至危及患者生命。治疗以手术为主，围手术期死亡率达13.6%[1]。目前，胰腺假性囊肿的手术方式主要为内引流术、外引流术、胰腺部分切除术，国内部分高水平医院可行内镜下引流术[2]。 Johnson等[3]总结1999～2005年手术(30例)、内镜引流(24例)及经皮引流(7例)3种术式, 认为手术与内镜治疗的效果、并发症发生率差异无统计学意义。近年来，随着腹腔镜微创技术的发展，腹腔镜技术逐渐应用于胰腺假性囊肿的治疗。2012年7月～2015年7月我院对25例胰腺假性囊肿行腹腔镜下胰腺假性囊肿外引流术(21例)或开腹囊肿胃引流术(2例)或开腹囊肿空肠Roux-Y吻合术(2例)，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组25例，男20例，女5例。年龄25～54岁，中位年龄39岁。有上腹部隐痛不适8例，腹胀10例，进食后呕吐2例，腹部可触及包块5例。由急性胰腺炎引发18例，有慢性胰腺炎病史7例。囊肿位于胰头部3例，胰体部16例，胰尾部6例。囊肿直径5～8 cm 9例，观察6周后CT检查提示囊肿无缩小，无自愈，其余16例囊肿直径8～12 cm。均有血淀粉酶(105～196 U/L，平均136 U/L，我院正常值0～96 U/L)、尿淀粉酶(368～526 U/L，平均436 U/L，我院正常值准80～300 U/L)升高，血糖维持在正常水平(5.0～6.5 mmol/L，平均6.2 mmol/L，我院正常值3.9～6.5 mmol/L)，5例ALT(62～73 U/L，平均67 U/L，我院正常值 0～55 U/L)、AST(68～79 U/L，平均72 U/L，我院正常值 0～55 U/L)轻度升高。21例术前行MRCP检查囊肿与主胰管未相通，4例提示囊肿与主胰管相通，其中2例囊肿位于胰腺上缘，紧贴胃后壁，2例囊肿位于胰体部，距离胃后壁>2 cm。合并胆囊结石22例，结石大小5～10 mm，数目2～12枚；合并胆总管结石6例，结石大小6～15 mm，数目2～5枚。

病例选择标准：囊肿直径>5 cm，观察6周后无自愈，并有局部胀痛等压迫症状；囊肿无出血、穿孔，无脓毒血症等急性并发症；既往无腹部手术史，身体条件可以满足腹腔镜手术。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜下胰腺假性囊肿外引流术 选择21例术前检查囊肿与主胰管未相通者。全麻，气腹针在脐部穿刺，CO2气腹压力13 mm Hg。从脐部入10 mm trocar置入腹腔镜，左侧中腹部穿刺10 mm trocar各1枚， 在剑突下偏右侧及右侧中腹部各穿刺5 mm trocar各1枚。左侧中腹部trocar为主操作孔，其余trocar为辅助操作孔。入腹后探查腹腔情况，先寻找到Treitz 韧带， 在其上方用超声刀切开胃结肠韧带， 即可发现胰腺假性囊肿的前壁。切开囊壁2 cm，吸净囊液。从左侧中腹部戳孔向胰腺假性囊肿内置入内径约24#蘑菇头胶管1 根，在胶管两侧的囊壁上各缝合1 针固定引流管。在囊肿外引流管的下方放置1 根腹腔引流管以观察术后有无腹腔出血及胰液渗漏。如为胆源性胰腺炎，同时行腹腔镜下胆囊切除术。术中抽取囊肿内的液体做细菌培养。术后每日记录囊肿引流液及腹腔引流液的数量和性状。拔管条件：腹腔引流液连续2 d <20 ml/d，而且其淀粉酶测定值在正常范围，患者无腹部体征，则拔除腹腔引流管。囊肿腔内引流管每日引流液连续3 d <10 ml/d，淀粉酶测定值在正常值范围，患者无腹部不适，B 超或CT检查显示胰腺假性囊肿无复发,拔除囊肿腔内引流管[4]。

1.2.2 内引流术 术前行腹部MRCP检查，判断囊肿与主胰管的关系，选择4例囊肿与主胰管相通者[5]。选择开腹行囊肿胃引流术2例，1例术后2个月出现吻合口狭窄，再次行开腹囊肿空肠Roux-Y吻合术。2例囊肿位于胰体部，距离胃后壁>2 cm，直接选择开腹行囊肿空肠Roux-Y吻合术。如为胆源性胰腺炎，同时切除胆囊。常规于吻合口周围留置腹腔引流管，拔管时间同外引流术。

2 结果

21例腹腔镜下胰腺假性囊肿外引流术手术时间55～88 min，平均65.8 min，术中出血量20～78 ml，平均50 ml，因患者带管出院，住院时间7～13 d，平均8.5 d。12例术后10 d囊腔引流管内无液体引出，经冲洗引流管后仍无液体引出，超声检查后确定囊肿无复发后拔管；其余9例术后带管出院，2例术后带管时间分别为45、85 d，其余7例术后带管时间15～22 d，平均18.5 d。行囊肿胃引流术2例，手术时间分别为72、75 min，术中出血量分别为70、82 ml，腹腔引流管带管时间分别为3、4 d，住院时间分别为7、7.5 d，术后均未出现消化道出血及感染，恢复正常饮食后拔管出院；其中1例因术后65 d出现吻合口狭窄，再次行囊肿空肠Roux-Y吻合术。行囊肿空肠Roux-Y吻合术2例，手术时间分别为112、122 min，术中出血量120、105 ml，腹腔引流管带管时间2.5、3.5 d，住院时间9、9.5 d。23例随访6～24个月，平均15个月，无囊肿复发。

3 讨论

西北地区因生活环境影响，胆囊结石高发，因此，胆源性胰腺炎常见。胰腺假性囊肿作为急、慢性胰腺炎的并发症，发生率7%～15%[6]。胰腺假性囊肿的处理方式多样，早期多选择超声或CT引导下经皮穿刺置管外引流，虽不需要麻醉处理，但穿刺过程易损伤腹腔内脏器，引流管固定困难，易脱出，管径较细，易堵塞，引流效果无法保证。随着内镜技术发展，内镜引流逐步被医患所接受[7]。内镜引流主要包括经十二指肠乳头和经胃后壁引流2种途径,后者又包括非超声内镜引导和超声内镜引导2种方法[8]。但内镜引流受到多种条件限制：①囊肿位置，囊肿远离主胰管，或囊肿远离胃壁>1 cm，行内镜引流困难。②囊肿腔内坏死组织较多时，容易堵塞引流管，出现引流不畅。③对于胆源性胰腺炎后出现的胰腺假性囊肿，无法同时行胆囊切除术，需要再次手术，患者重复耐受痛苦，治疗费用高，手术复杂，难度高，因此，我院尚未开展此类手术。相比较而言，内引流术目前广为接受。囊肿空肠Roux-Y吻合术不受囊肿位置、大小限制， 术后带管时间短，有诸多优势。但内引流术操作精细，目前多开腹操作，手术创伤大，需要改变消化道原有解剖结构，且发生吻合口漏、消化道出血的机率较大，术前需等待4～6周至囊肿壁成熟，患者胰腺炎治疗后，一般情况差，无法耐受长时间复杂手术操作[9]。

近年来，我院尝试行腹腔镜下胰腺假性囊肿外引流术，无论囊壁是否成熟均可施行外引流术,对于囊肿未与主胰管相通者,疗效尤为明显[10]。21例腹腔镜下胰腺假性囊肿外引流术平均手术时间65.8 min，术中平均出血量50 ml，无中转开腹，因患者可带管出院平均住院时间8.5 d。该手术方式具有引流效果好，创伤小，术后恢复快，治疗费用低等优势，不足之处：①患者带管时间长，平均带管时间21.6 d，最长85 d，带管护理麻烦，带管时间长短主要决定于囊肿大小；部分患者术后再次检查发现囊肿与主胰管相通，可能出现胰漏，或需再次行内引流术。②主要适合于胰体尾囊肿，对于胰头或多发囊肿手术困难。③由于囊液内存在坏死组织、囊内可发生感染或有分隔, 外引流时可能会出现引流不畅或引流不彻底,术后需要不定时使用生理盐水冲开引流管，保持引流通畅。因此，可以采用多侧孔双套管或三套管进行冲洗引流, 避免出现引流不畅或引流管堵塞情况。

综上所述，腹腔镜下胰腺假性囊肿外引流术可作为胰腺假性囊肿患者首选手术方式之一，尤其适于术前检查胰腺假性囊肿未与主胰管相通者。

1 朱江帆.内镜-腹腔镜治疗胰腺假性囊肿.中华腔镜外科杂志(电子版)，2012，5(3)：6-8.

2 王文辉，李奋强，郭 铮，等.CT引导下胰腺假性囊肿穿刺引流术的临床应用.中国微创外科杂志，2007,7(12):1223-1224.

3 Johnson MD, Walsh RM, Henderson JM, et al. Surgical versus nonsurgical management of pancreatic pseudocysts.J Clin Gastroenterol,2009,43(6):586-590.

4 张红卫，陈亚进，李 闻.腹腔镜下外引流术治疗胰腺假性囊肿合并感染.岭南现代临床外科，2013,6(13):516-517.

5 Hamza N, Ammori B. Laparoscopic drainage of pancreatic pseudocys: a methodological approach. J Gastrointest Surg,2010,14(1):148-155.

6 Krivoruchko IV. Differentiated approach to the choice of the treatment method for pancreatic pseudocysts. Klin Khir,2013(7):16-19.

7 Varadarajulu S, Bang JY, Sutton BS, et al. Equal efficacy of endoscopic and surgical cystogastrostomy for pancreatic pseudocyst drainage in a randomized trial. Gastroenterology,2013,145(6):583-590.

8 Holt BA, Varadarajulu S. EUS-guided drainage: Beware of the pancreatic fluid collection. Gastrointest Endosc,2014,80(6):1199-1202.

9 马利林.胰腺假性囊肿的治疗选择.肝胆胰外科杂志，2011，23(6)：450-453.

10 严加费,牟一平.腹腔镜胰腺手术的现状与进展.中华普通外科学文献，2010，4(3)：268-270.

ClinicalAnalysisof25CasesofPancreaticPseudocyst

WangPin,FuJie,LiuYongyong,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,LanzhouUniversitySecondHospital,Lanzhou730030,China

WangPin,E-mail:wangp0412@163.com

ObjectiveTo evaluate the value of laparoscopic extracorporeal drainage of pancreatic pseudocyst in the treatment of pancreatic pseudocyst.MethodsClinical data of 25 patients with pancreatic pseudocysts from July 2012 to July 2015 were retrospectively analyzed. For 21 patients with pancreatic pseudocyst not connecting with the main pancreatic duct, laparoscopic pancreatic pseudocyst external drainage was performed. For 4 patients with cysts connecting with the main pancreatic duct for more than 5 cm, cyst gastric drainage or cyst jejunum Roux-Y anastomosis was performed.ResultsIn 21 patients receiving laparoscopic pancreatic pseudocyst external drainage, the average operative time was 65.8 min (range, 55-88 min), the average bleeding was 50 ml (range, 20-78 ml), and the average hospitalization time was 8.5 days (7-13 days). No conversion to open surgery was required. In 2 cases receiving cyst gastric drainage, the operation time was 72 and 75 min, the intraoperative blood loss was 70 and 82 ml, and the hospitalization time was 7 and 7.5 d. In 2 cases receiving cyst jejunum Roux-Y anastomosis, the operation time was 112 and 122 min, intraoperative blood loss was 120 and 105 ml, and hospital stay was 9 and 9.5 d.The 23 patients were followed up for 6-24 months (mean,15 months), without cysts recurrence.ConclusionFor patients with pancreatic pseudocysts not communicating with the main pancreatic duct, laparoscopic pancreatic pseudocyst external drainage has good results.

Pancreatic pseudocyst; Drainage; Laparoscopy

，E-mail：wangp0412@163.com

B

1009-6604(2017)11-1042-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.023

2017-04-04)

2017-05-25)

李贺琼)