单操作孔电视胸腔镜下纵隔肿瘤切除术55例报告

桑宏阳 成少飞 李谦平

(上海交通大学附属第六人民医院东院心胸外科，上海 200120)

·临床研究·

单操作孔电视胸腔镜下纵隔肿瘤切除术55例报告

桑宏阳 成少飞 李谦平

(上海交通大学附属第六人民医院东院心胸外科，上海 200120)

目的探讨单操作孔电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)在纵隔肿瘤切除术的临床应用价值。方法2013年12月～2016年6月采用单操作孔胸腔镜手术治疗55例纵隔肿瘤，腋中线第7肋间置入胸腔镜作为观察孔，在腋中线与腋前线之间第4肋间做一个长3～4 cm横行切口作为操作孔，经此操作孔完成手术，术后观察孔置入胸腔闭式引流管。结果单操作孔VATS 50例，3例因瘤体较大，加用辅助小切口完成手术，2例因分离肺动脉分支时发生出血，在腔镜下无法完成止血而中转开胸。50例单操作孔VATS手术时间(100±46)min，术中出血量(85±38)ml，术后胸管引流量(450±80)ml，术后胸引管拔出时间(3.0±1.6)d，术后住院时间(6.2±1.5)d。术后肌无力危象1例，气胸2例，胸腔积液3例，均对症处理后好转。55例术后随访2～24个月，(11.2 ±7.3) 月，无肿瘤复发。结论单操作孔电视胸腔镜下纵隔肿瘤切除术安全、有效，切口美观，值得在临床上推广。

单操作孔； 电视胸腔镜手术： 纵隔肿瘤

纵隔肿瘤传统以开胸手术切除为主，近年来,随着微创外科技术的不断发展,手术器械的不断更新，胸腔镜技术被逐渐应用于胸外科的手术中[1]。相比传统手术，胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)具有创伤小、术后恢复快、疼痛轻等优点[2]，已成为手术治疗纵隔肿瘤的主要方法。本文回顾我院2013年12月～2016年6月55例单操作孔胸腔镜下纵隔肿瘤切除术的临床资料，探讨VATS在纵隔肿瘤治疗中的价值，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组55例，男33例，女22例。年龄(39±14)岁。体检发现40例，咳嗽7例，胸痛3例，胸闷2例，肌无力症状3例。病程(58.0±8.6)d。前纵隔肿瘤23例，中纵隔肿瘤15例，后纵隔肿瘤17例。瘤体直径2.3～6.7 cm，平均4.5 cm。术前均经胸部CT和或MIR等检查明确肿瘤位置、大小、侵及范围、包膜情况及与周围脏器的毗邻关系。

病例选择标准： ①纵隔囊性肿物，无论其起源、大小及部位首选VATS；②影像学提示肿物位于一侧胸腔为主，包膜完整，并且肿瘤直径<7 cm的纵隔内实质性肿瘤；③无明显手术禁忌证。排除标准： ①术前穿刺活检病理确诊为恶性纵隔肿瘤；②术前影像学提示纵隔肿物有侵袭倾向或其他部位有转移；③肿物与周围血管及重要脏器严重粘连；④直径≥7 cm实质性纵隔肿瘤；⑤后纵隔肿瘤侵及椎管内。

1. 2 方法

全麻，双腔气管插管。前、中纵隔肿瘤一般采用患侧抬高30°～45°侧卧位，后纵隔肿瘤采用90°健侧卧位。术中根据肿瘤位置选择观察孔及操作孔，观察孔一般选择腋中线第6、7 肋间，中后纵隔肿瘤操作孔选择腋前线第4、5 肋间，前纵隔肿瘤选择在腋前线第3、4 肋间。操作孔一般长3～4 cm，经单操作孔置入2把常规或腔镜用器械进行手术，手术开始后行健侧单肺通气，经观察孔置入镜头，术中根据手术操作情况，调整镜头观察孔。首先，超声刀切开肿瘤表面纵隔胸膜，沿包膜外疏松间隙进行分离，肿瘤分离采用电凝钩、超声刀锐性分离与钝性分离相结合的方法。遇到滋养血管，根据血管大小适当处理，直径5 mm以上血管我们选用钛夹夹闭，5 mm以下血管可电凝钩、超声刀离断，电凝止血，尽可能做到整块切除。若术中探查肿瘤与大血管关系紧密，直径较大或因粘连等原因显露困难等原因，可适当延长切口至4～6 cm直至辅助小切口下完成肿物切除。术中应尽可能实施严格的无瘤技术，避免肿瘤种植及手术切口的污染。肿瘤取出后应彻底止血，观察孔留置胸腔引流管1 根。

1.3 观察指标

手术时间(从切皮到缝合切口)、术中出血量(术中麻醉单记录)、术后胸管引流量、术后胸引管拔出时间(拔管标准：术后胸管引流量<200 ml/d)、住院时间(出院标准：术后患者无明显不适，复查胸部CT未见肺不张、胸腔积液等)、并发症。

2 结果

50例在单操作孔胸腔镜下完成病变切除；3例因瘤体较大，加用辅助小切口完成手术；2例因分离肺动脉分支时发生出血，腔镜下无法完成止血而中转开胸。50例胸腔镜手术时间(100±46)min，术中出血量(85±38)ml，术后胸管引流量(450±80) ml，术后胸引管拔出时间(3.0±1.6)d，术后住院时间(6.2±1.5)d。术后肌无力危象1例，气胸2例，胸腔积液3例，均对症处理后好转。术后病理诊断：胸腺瘤32例，胸腺增生10 例，支气管囊肿4例，脂肪瘤2例，心包囊肿1 例，淋巴管囊肿1例，胸腺囊肿2 例，神经纤维瘤3例。55例术后随访2～24个月，(11.2 ±7.3) 月，无肿瘤复发。

3 讨论

纵隔肿瘤的组织来源较为广泛，是人体结构中发生肿瘤类型最复杂的区域之一。纵隔肿瘤一般分为原发性、转移性2种，临床上以原发性肿瘤较为常见。当肿瘤长到一定体积后，可产生相应的临床症状[3]。传统手术方式多为胸骨正中劈开或外侧开胸进行手术切除，需切断较多的肌肉、神经等软组织以及胸骨、肋骨，手术创伤大，术后恢复慢。20世纪90年代Landreneau首次采用VATS成功完成纵隔囊肿切除，胸腔镜逐渐被广泛应用于胸外科手术中，VATS具有创伤小、术后恢复快、疼痛轻、术后并发症少、切口美观等优点。目前，大部分纵隔肿瘤可以施行VATS。纵隔肿瘤一经确诊，绝大多数需要手术治疗。纵隔肿瘤直径<7 cm，未侵犯心脏、气管、血管等结构，适合采用VATS治疗。目前，主要是三孔法VATS治疗纵隔肿瘤[4，5]。

近年来，随着微创技术的发展，单孔操作技术在胸外科也得到不断提高，单孔操作技术使手术更加微创化，切口美观化，术后疼痛更轻[6，7]。由于人体胸后壁肌肉层次复杂，血供丰富，胸前壁肌肉层次少，主要为肋间肌，所以腋后线的切口易发生出血，止血比较困难，术后切口多有麻木、疼痛感等不适。单操作孔VATS主要在腋前线位置，正好避开腋后线丰富肌肉层，术后疼痛轻，感觉和运动异常发生率明显降低。由于纵隔肿瘤复杂多样，不同种类的肿瘤淋巴清扫要求不一。对于纵隔囊肿的良性肿物，不要求淋巴清扫，首选单操作孔VATS。单操作孔由于手术器械经过一个孔操作，手术视野及范围受到一定限制，所以通常我们选择直径<7 cm实质性纵隔肿块，肿瘤过大或有外明显外侵则不宜行单操作孔手术，同时要求扶镜手掌握一定的扶镜技巧[8]，切口应根据病灶部位而定，避免切口太接近肿瘤位置，器械相互干扰无法操作。纵隔肿瘤直径>7 cm、胸腔严重粘连、术中大出血等情况要及时更改手术方式。不同部位的肿瘤，体位的选择不一样，通过临床实践我们体会对于前纵隔肿瘤取左侧稍倾斜仰卧位，术中视野比较容易暴露，中纵隔和后纵隔肿瘤健侧卧位或俯卧位视野暴露较好。单操作孔VATS术后并发症与常规VATS大致一样，主要有术后心律失常、出血、神经损伤等[9]。

在术前准备方面，术前均行胸部CT增强扫描，以明确肿瘤的大小、血运，与周围组织血管、心包等重要脏器的粘连程度，便于手术操作，对术中肿瘤的寻找及操作孔的选择都具有指导意义。对于实质性较小的良性纵隔肿瘤，与周围组织界限较为清楚，术中比较容易分离解剖。肿瘤较大、反复感染，多与周围组织粘连浸润，术中分离肿瘤较为困难，易损伤上腔静脉、无名静脉等毗邻血管。静脉壁较薄，张力小，过度牵拉肿瘤时，容易误认为是纤维粘连带，造成意外误伤。若意外发生大血管出血时，可暂时用纱布压迫出加快输血，吸净手术视野，辨清损伤部位、范围及程度，为确保手术安全，迅速中转开胸。

综上所述，单操作孔胸腔镜下纵隔肿瘤切除术安全有效，术后患者切口更美观，值得临床推广。

1 王 俊.电视胸腔镜在胸部疾病治疗中的应用现状．临床外科杂志，2005，6(13)：384-385．

2 马跃峰，孔冉冉，周 斌，等.胸腔镜微创手术与传统开胸手术治疗纵隔肿瘤效果比较.现代肿瘤医学,2014,22(2):358-360.

3 肖海波，梅 举，张辅贤，等.胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤66例分析.中国实用外科杂志,2013,10(12):23-25.

4 王 强，郭剑波，马旺扣，等.完全胸腔镜下纵隔肿瘤切除术45例.中国微创外科杂志，2010，10(6)：486-487．

5 Agasthian T，Lin SJ，Clinical outcome of video-assisted thymectony formyasthenia gravis and thymoma. Asian Cardiovasc Thorac Ann,2010,18(3):234-239.

6 杨胜利，茹婷巧，杨 劼，等.单操作孔全胸腔镜手术在纵隔肿物切除中的应用.华中科技大学学报医学版，2015，44(3):330-333.

7 徐 凯，谢宏亚，马海涛，等.单操作孔电视胸腔镜解剖性肺段切除术47 例报告.中国微创外科杂志,2015,15(11)：995-997．

8 周足力，李 运，赵 辉,等.全胸腔镜下肺叶切除手术的扶镜技巧.中国微创外科杂志，2011，11(4)：320-321．

9 龚 军，陈 云.纵隔肿瘤的胸腔镜下治疗效果研究.中国医学创新,2015,12(14):23-24.

SingleUtilityPortVideo-assistedThoracoscopicResectionofMediastinalTumor:Reportof55Cases

SangHongyang,ChengShaofei,LiQianping.

DepartmentofCardiothoracicSurgery,ShanghaiJiaoTongUniversityAffiliatedSixthPeople’sHospitalEastCampus,Shanghai200120,China

ChengShaofei,E-mail:shaofeicheng@126.com

ObjectiveTo explore the clinical value of single utility port video-assisted thoracoscopic surgery(VATS) for mediastinal tumor.MethodsA retrospective analysis was performed on clinical data of 55 patients with mediastinal tumor who

surgical treatment with single utility port video-assisted thoracoscopic surgery in this department from December 2013 to June 2016. Routinely, the surgery was conducted by intraoperatively inserting the thoracoscope via an incision at the seventh intercostals space on the midaxillary line as the observation hole, and making a 3-4 cm transverse incision at the fourth intercostals space between the midaxillary line and the anterior axillary line as the operation hole. Postoperatively, the observation hole served as the passage for closed thoracic drainage tube.ResultsAmong the 55 patients, 50 received total thoracoscopic surgery. In 3 cases with relatively large tumor, the surgery was conducted with additional assisted small incisions. Thoracotomy was carried out in another 2 cases due to bleeding when separating pulmonary artery branch and difficult hemostasis under thoracoscopy. The surgery duration was (100±46) min, the intraoperative blood loss was (85±38) ml, the postoperative chest drainage volume was (450±80) ml, the postoperative time to chest tube withdrawal was (3.0 ±1.6) d, and the postoperative duration of hospital stay was (6.2±1.5) d in the 50 cases of VATS. All the patients recovered well. Postoperatively, there were 1 case of myasthenic crisis, 2 cases of pneumothorax and 3 cases of pleural effusion, all of which were improved with symptomatic treatment. All the 55 cases were followed up for 2-24 months (mean, 11.2 ±7.3 months) and there were no tumor recurrences.ConclusionSingle utility port VATS of mediastinal tumor resection has advantages in safety, efficacy, and cosmetic outcomes, being worthy of further clinical application.

Single utility port; Video-assisted thoracoscopic surgery; Mediastinal tumor

，E-mail:shaofeicheng@126.com

A

1009-6604(2017)11-1028-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.019

2016-08-27)

2017-02-12)

李贺琼)