低分子肝素在慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭患者的疗效观察

赵罗亚 卢生芳

(1.同济大学医学院，上海 200092；2.上海市虹口区江湾医院ICU，上海 200434)



·经验交流·

低分子肝素在慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭患者的疗效观察

赵罗亚1，2卢生芳2

(1.同济大学医学院，上海 200092；2.上海市虹口区江湾医院ICU，上海 200434)

目的 探讨低分子肝素在治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭患者疗效。方法 将60例慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭患者随机分为对照组和治疗组各30例，对照组给予常规治疗，治疗组加用低分子肝素5000 IU皮下注射，1次/d。两组均7 d为1个疗程。观察两组患者临床疗效，两组患者治疗前后动脉血气分析、血D-二聚体的变化。结果 治疗组在临床有效率、血气分析及血D-二聚体改善率均明显优于对照组，结果有统计学差异(P<0.05)。结论 低分子肝素在慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭患者中应用有较高临床价值，监测血D-二聚体对治疗有指导意义。

慢性阻塞性肺疾病； 呼吸衰竭； 低分子肝素

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以持续气流受限为特征的慢性气道和肺部炎症性疾病，目前40岁以上人口患病率8.2%[1]，预计2020年将在全球致死病因中占第3位[2]。COPD急性加重期(AECOPD)合并呼吸衰竭者，常存在血液高凝状态，甚至存在血栓前或血栓状态[3]，不及时治疗将导致高死亡率。本文应用低分子肝素治疗(AECOPD)合并呼吸衰竭者，观察患者临床疗效、血气分析及血D-二聚体的变化，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年4月至2015年4月我院收治的60例慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭患者。患者均符合慢性阻塞性肺疾病急性加重期诊断标准和呼吸衰竭诊断标准[4]，入院未吸氧时PaO2<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或PaCO2>50 mmHg；并要求排除近期应用抗凝药物、近期手术史、出血性疾病、严重肝肾功能不全、低分子肝素过敏患者。随机分为治疗组30例，男18 例，女12 例，年龄68～88岁。对照组30例，男 16例，女 14例，年龄66～89岁。两组患者在性别、年龄、疾病差异等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者本人及家属知情同意。

1.2 方法 两组患者均给予抗感染、解痉平喘、止咳化痰、肾上腺糖皮质激素等治疗，采用BiPAP型呼吸机进行无创辅助通气。治疗组在上述治疗基础上加用低分子肝素5 000 IU皮下注射， 1次/d。两组均7 d为1个疗程。

1.3 观察指标 (1)临床疗效①显效：气急缓解，紫绀消失，肺部啰音基本消失，能够平卧，血气分析基本正常；②有效：气急缓解，紫绀减轻，肺部啰音部分消失，血气分析好转；③无效：临床症状和体征基本无改善或恶化。(2) 血气分析：治疗前后对患者动脉氧分压(PaO2)和动脉二氧化碳分压(PaCO2)进行检测。(3)治疗前后对患者血D-二聚体进行检测。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件包对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，两组计量资料采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 治疗组显效12例，有效13例，无效5例，总有效率 83.33%(25/30)，对照组显效6例，有效12例，无效12例，总有效率 60%(18/30)，治疗组优于对照组，两组比较，差异有统计学意义(χ2=4.022，P<0.05)。

2.2 两组患者治疗前后动脉血气分析比较 两组患者治疗后PaO2、PaCO2均有改善(P<0.05)，治疗组PaO2、PaCO2改善较明显(P<0.05)，见表1。

表2 两组治疗前后动脉血气分析比较±s)

注:两组治疗后与治疗前比，*P<0.05，#P<0.01；治疗组与对照组比，△P<0.05。

2.3 两组患者治疗前后血D-二聚体比较 两组患者治疗后血D-二聚体均有下降，治疗组下降较明显(P<0.05)，见表2。

表1 两组治疗前后血D-二聚体比较±s)

注:两组治疗前后比较，*P<0.05，**P<0.01；两组比较，△P<0.05。血D-二聚体正常参考值<0.5 mg/L。

3 讨 论

慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭是导致慢阻肺患者住院及死亡的最重要原因之一。此类患者由于反复感染、缺氧、高碳酸血症、酸中毒、电解质紊乱等因素，使肺血管内皮损坏，继发性红细胞增多和红细胞变形能力降低，激活、释放多种炎症介质，启动凝血、止血、抗凝血一系列过程，导致持续肺动脉微小血栓形成，进一步加重肺动脉高压，引起心力衰竭，呼吸衰竭加重，死亡率明显升高。有文献报道[5]D-二聚体是血浆交联纤维蛋白单体经纤溶酶水解产生的一种特异性降解产物，是纤溶亢进和体内高凝状态的标志物之一，只要血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。动态检测D-二聚体，是反映凝血和纤溶的理想指标，对高凝状态和血栓性疾病的诊断和预后有一定指导意义[6]。本研究结果发现，慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭患者治疗前血D-二聚体均>0.5 mg/L，经低分子肝素联合治疗后，血D-二聚体下降水平较对照组明显(P<0.05)，提示慢阻肺急性加重期患者存在高凝状态，而D-二聚体的变化对了解患者的凝血状态、疾病严重程度、及早发现血栓前状态、监测抗凝疗效、减少肺栓塞、延缓肺动脉高压均有帮助[7]。

慢性阻塞性肺疾病诊治指南[4]指出慢阻肺急性加重期患者不管以往有无血栓性疾病史，只要是卧床不动、伴有红细胞增多或发生脱水、血液浓缩者均需考虑使用肝素抗凝治疗，以防止发生下肢静脉血栓形成及肺栓塞。低分子肝素皮下注射后生物利用率高，血清半衰期长，疗效优于普通肝素，出血的并发症少[8]，通常不需要进行实验室监测，安全方便。据报道低分子肝素[9]不仅具有抗凝作用，降低血粘度，防止肺栓塞形成，而且调节细胞分化、增殖，抑制支气管平滑肌的增殖和气道重塑，缓解支气管平滑肌痉挛，同时还具有抗炎作用，不仅能改善患者血液流变学，还能改善肺通气功能[10]、减少体内炎症反应。

本研究结果表明，在常规抗感染、解痉、平喘、化痰、糖皮质激素、BiPAP治疗基础上加用低分子肝素后，治疗组临床有效率明显优于对照组(P<0.05)，治疗组动脉血气分析中PaO2升高、PaCO2下降程度均优于对照组(P<0.05)，治疗组血D二聚体下降水平较对照组明显(P<0.05)，也证实了低分子肝素通过上述多种作用机制降低了患者血粘度，改善了患者通气及弥散功能，改善组织摄取氧和利用氧的能力[11]，从根本上纠正低氧状态，提高了患者治疗有效率，从而可能会减少患者死亡率、住院时间以及发生深静脉血栓及肺栓塞的机率。

综上所述，低分子肝素治疗慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭患者时通过多种途径改善患者临床症状，改善患者血气分析指标及肺通气功能、血液高凝状态，减少血栓发生率及死亡率，疗效确切，安全方便，而D-二聚体监测对治疗有指导意义，在临床值得推广。

[1] Zhong N,Wang C,Yao W,et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in china:a large ,population based survey [J].Am J Respir crit Care Med,2007,176:753-760.

[2] Cosio MG,Saetta M,Agusti A. Immunologic aspects of chronic obstructive pulmonary disease[J].N EngI J Med,2009,360:2445-2454.

[3] 王辰，杜敏捷，曹大德，等.慢性肺源性心脏病急性发作期肺细小动脉血栓形成的病理观察[J].中华医学杂志，1997，77：123-125.

[4] 中华医学会呼吸病学会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30(1)：8-17.

[5] Belle AV ,Buller HR ,Huisman MV ,et al.Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability ,D-dimer testing computed tomograghy [J].The jouranal of the American Medical Association ,2006,295(2)；172-179.

[6] 陈嵩，刘晖.血清标记物在肺栓塞中的进展[J].临床肺科杂志，2013，7(18)：1302-1304.

[7] 利旭辉，钟耀区，高运金.低分子肝素钙并单硝酸异山梨酯治疗肺心病心衰疗效分析[J].临床和实验医学杂志，2006，6(5)：675-676.

[8] 王丹 ，朱浩佳，梁静范.低分子肝素治疗急性脑梗塞的临床观察[J].贵阳医学院学报，2000，25(3)：273-274.

[9] 周曦 ，张柏赝，严峻海.低分子肝素在重度及急重度AECOPD疗效观察[J].临床肺科杂志，2012，10(17)：1767-1768.

[10] 杨梅，强丽霞，金寿德.低分子肝素早期干预治对慢性阻塞性肺疾病急性加重期临床疗效的影响[J].国际呼吸杂志，2014，34(11)：827-830

[11] 胡晓芸，李毅，杜永成，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期血栓前状态及抗凝干预效果[J].国际呼吸杂志，2009，29(9)：519-522

R563.8

B

1000-744X(2016)05-0482-02

2015-11-18)