腹股沟巨大斜疝预防术后阴囊积液体会

巨大斜疝严重影响患者的生活质量，具有绝对手术适应证，但术后常并发阴囊积液，发生概率可高达17%～22%[1-2]，阴囊积液患者自觉阴囊下坠伴严重不适感，甚至误以为术后“复发”。巨大疝囊阴囊积液一旦发生处理较为棘手，增加患者住院时间及费用。本研究回顾性分析2012年1月—2017年1月本院收治的腹股沟巨大斜疝手术32例，探讨该疾病预防术后阴囊积液的体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者32例，入选患者根据中华医学会疝和腹壁外科学组腹股沟疝分型[3]为ⅢB型巨大腹股沟斜疝，均为男性患者。年龄57～84岁，平均（72±3）岁；合并心血管疾病者或肺部疾病24例；右侧腹股沟疝20例，左侧腹股沟疝12例；疝囊最大径为9～25 cm，平均（16±2）cm；可复性疝17例，难复性疝6例，嵌顿疝9例。

1.2 方法

连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉30例，余2例怀疑肠管坏死者采用全麻。Bassini修补术4例，前入路Kugel补片腹膜前修补术28例；术中确定疝囊位于腹壁下血管外侧，均寻及疝囊后，切断疝囊，高位结扎近端疝囊，远端疝囊予以充分止血后，残留的疝囊壁予以电刀或氩气刀间断凝闭，制造粗糙创面，旷置的远端疝囊放置负压引流管一根，侧孔靠近疝囊底部，至下向上从原手术切口头端引出。术后嘱患者穿紧身内裤并于卧位时垫高阴囊。

2 结果

本组患者均成功完成手术，手术时间45～182 min，平均（82±4）min；术后恢复良好，引流量最多45～85 ml/d；引流管放置3～6 d，平均（5.2±1.1）d；术后住院天数4～8 d，术后平均住院天数（6.7±1.3）d；2例患者患侧阴囊潮红，予以浓硫酸镁湿敷2～3 d后症状缓解；均无阴囊积液，无切口感染，无补片感染。

3 讨论

阴囊积液是腹股沟疝常见且主要的术后早期并发症[4]，部分学者发现嵌顿疝阴囊积液发生率明显高于单纯性疝患者[2]。巨大疝囊阴囊积液发生率亦明显高于小疝囊患者。斜疝手术中最易被忽略的就是横断疝囊后远端疝囊的处理。疝囊壁为凸入阴囊的壁腹膜，同壁腹膜一样具备分泌及吸收液体功能。在腹压增高及长病程影响下，疝内容物反复突出、摩擦疝囊，使疝囊壁明显增厚，而分泌吸收功能亦增加。斜疝术中高位横断疝囊后，较大的远端疝囊未予剥离，远端疝囊持续分泌液体，且血液及淋巴回流受阻，加上局部炎症、渗出等因素，液体生成多于吸收，却与腹腔不相通，故远端疝囊残腔积液，而进一步造成不同程度的阴囊肿胀。且嵌顿疝常伴有肠袢的血运障碍，其术中渗出多、手术时间长、术中止血不充分或不彻底、术中留有死腔、疝囊残留过大等，都可增加血清肿的发生概率[5]。巨大斜疝术后一旦出现阴囊积液，需反复抽吸积液、加压包扎[6]，沙袋压迫、温水热敷、理疗，或注入激素[7]，并发感染甚至需再次手术切开引流[8]。阴囊肿胀出现后体积再次增大常伴坠胀感，患者误以为术后短时间内“复发”，增加患者心理负担，且明显增加患者住院时间、费用。巨大斜疝患者多为老龄患者，增加住院时间可增加院内感染几率，明显降低患者满意度。

为了预防斜疝术后阴囊积液的出现，临床工作者采用了多种方法。罗国德等学者[9]认为术中可将巨大的残端疝囊剥离，但是考虑到手术创面非常大，容易渗液和出血，血液和血凝块是细菌良好的培养基，容易滋生细菌生长和繁殖，导致手术部位感染，于腹股沟管放置引流可以减少阴囊积液的发生，罗国德认为疝囊剥离、放置引流管于预防阴囊积液安全有效。但也有学者[7]报道实施疝囊剥离，尤其是嵌顿疝患者局部粘连水肿明显的病例，强行剥离很容易造成精索及周围组织的损伤，亦延长手术时间。部分学者[10-11]术中于阴囊底部戳一小孔，置一负压引流管于远端疝囊内，在阴囊处缝合固定引流管连接负压球，术后当日引流量少于5～10 ml时可拔管后恢复出院。但其他学者[12]认为巨大疝囊壁为光滑腹膜组织，术后残腔仍存在，且会继续分泌液体而积聚形成阴囊积液。而且放置引流管后给患者增加护理麻烦，并给术后早期下床活动带来不必要的麻烦，甚至放置引流管可增加感染机会。钟文毅等学者[12]提出远端疝囊不放置引流管，而给予残腔作连续螺旋内荷包缝扎改良处理，可预防巨大斜疝术后阴囊血肿血清肿等并发症。但该术式在缝合疝囊时需控制进针深度仅仅为疝囊壁，否则易损伤睾丸、附睾、精索血管及输精管等重要结构，不易掌控，不利于基层医院广泛开展，且延长手术时间；该术式缝扎完每圈后即由助手收紧缝线以缩扎疝囊，由底部逐步上升到疝囊残端边缘后收紧缝线打结，巨大斜疝的疝囊壁组织面积较大，逐步荷包缝合后可消灭死腔，杜绝阴囊积液，但术后阴囊较对侧可触及一额外的包块，给患者造成心理阴影。

本研究将残留的远端疝囊旷置后予以电刀或氩气刀间断凝闭，制造粗糙创面，促进创面瘢痕愈合，减少积液创腔形成的几率，较剥离疝囊[9]或连续螺旋内荷包缝合改良处理法[12]耗时明显缩短，且操作技术简单易掌握，便于推广，不增加手术创面，亦不易损伤周边组织，且无额外包块形成。其他学者[10-11]放置引流管从阴囊底部引出需另戳口，且从阴囊底部引出的引流管易与内裤或裤子摩擦，增加不适感，不利于患者早期活动，且不利于观察及护理引流管；而本研究将负压引流管侧孔放置于旷置的疝囊底部，将引流管从原手术切口引出，引流管自阴囊走向头端，自腰部引出，引流球固定于衣物，不影响患者穿着内裤及裤子，对患者下床活动影响较小，并便于观察及护理。本研究同其他放置引流管的研究一样均未发现有增加感染的几率[10-12]。不同于其他学者仅行切口沙袋压迫，本研究术后嘱患者穿紧身内裤，可对旷置的远端巨大疝囊起加压压迫作用，卧位时垫高阴囊亦可促进回流，减少组织间液的聚集，对减少阴囊积液的发生起确切有效的作用。

本研究认为巨大腹股沟斜疝术中将残留的远端疝囊旷置后予以电刀或氩气刀间断凝闭，制造粗糙创面，促进创面瘢痕愈合，可减少积液创腔形成的几率。将负压引流管侧孔放置于旷置的疝囊底部，将引流管从原手术切口引出，术后嘱患者穿紧身内裤并于卧位时垫高阴囊均可有效预防巨大斜疝术后出现阴囊积液的相关并发症。该方法简单、省时、安全、有效且简便易推广。