按疾病诊断相关分组（DRGs）在医保支付方式改革中的应用探讨

王兴龙，樊虹波

祥云县人民医院，云南祥云 672100

按疾病诊断相关分组（DRGs）在医保支付方式改革中的应用探讨

王兴龙，樊虹波

祥云县人民医院，云南祥云 672100

医保支付方式改革是机制性改革，对医疗机构具有以下激励与约束机制，通过改革在医疗机构能够建立风险分担、质量保障及高效低耗机制。通过介绍祥云县人民医院按疾病诊断相关分组付费方式改革，探索一套科学合理的支付方式改革模式。

支付方式改革；按疾病诊断相关分组付费；模式

医保支付方式改革是指医保支付方式是指医保基金管理机构为参保人购买医疗服务，给医疗服务提供方付费的方式改革。祥云县人民医院是一所集医疗、集医疗、急救、康复、科研、教学于一体的二级甲等医院，2012年被云南省卫生计生委定为支付方式改革试点医院，2014年被国家卫生计生委定为第二批公立医院改革试点医院，为积极做好医保支付方式改革工作，努力探索一套支付方式改革经验，自2012年开始在在国家支付方式改革专家团队的帮助下，开始对按疾病诊断相关分组付费模式进行了一系列的探索工作。

1 医疗机构目前运行的医保支付方式

1.1 目前医疗机构运行的主要支付方式模式

三级医院以项目付费、人头付费及总额付费为主，二级医院由于医保管理政策一县一策的原因，以定额总额付费、按床日付费、单病种付费、按人头付费、按服务人次付费、按疾病诊断相关组（DRGs）付费及多种付费方式共存的付费模式。

1.2 目前医疗机构运行的各种支付方式的适用性及做法

定额总额付费适用医疗机构为单位住院服务打包购买，根据各医疗机构接收参合患者人次和次均费用确定年度住院补偿基金总额，分期拨款，年终考核结算，原则上超支不补，结余留用；按床日付费适用于所有级别的医疗机构，按住院费用前期高，后期低的规律，分段测算确定床日付费标准，基金管理机构按床日住院标准和住院天数计算住院费用，按比例向医疗机构支付；单病种付费适用于诊断、治疗及费用变异较小的典型病种，根据典型病种过去的住院平均医药费用，确定相应付费标准，根据住院患者所患病种的费用医保及医疗机构双方进行支付方式；按人头付费适用于基层二级以下医疗机构，特别适用于门诊慢性病总额付费，根据社区人口确定基金补偿总额，各级医疗机构的门诊及住院费用均从核定总额中支付，超支不补，结余留用；按服务人次付费适用于各级医疗机构，对每类医疗机构的住院费用水平分成若干足段，医保管理机构结合不同费用组段的补偿标准按出院人次与医疗机构进行结算；按疾病诊断相关组（DRGs）付费适用于三级、二级综合医疗机构，DRGs付费实质上是按病例组合分类付费模式，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系，综合考虑了疾病严重程度、复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统[1]，医保基金管理机构按照每一个DRGs的病组费用标准与医疗机构进行结算。

1.3 目前医疗机构运行的各种支付方式的优缺点

定额总额付费简单易行容易实现所有病种全覆盖，但是缺乏费用控制过程，可能出现年度拒收或上转患者的情况；按床日付费操作计算标准复杂，管理相对简单易行，对整个住院费用有全面的控制作用，可实现有病种全覆盖，与临床路径结合不直接，可能影响质量，还会出现延长平均住院日或推诿消耗医疗资源较多的患者；单病种付费选择病种和付费标准测算较简单，易于与临床路径结合，控制医疗质量，但是在实行过程中扩大病种较难，对住院患者的覆盖率较低，医生容易将单病种费用转移非单病种；按人头付费简单易行，容易实行全覆盖；按疾病诊断相关组（DRGs）付费尽管存在相应的不足。但目前，国际普遍认同DRGs是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具，运用该种付费方式能规范医生的诊治行为，促进医院精细化管理，推动医疗机构内部运行机制改革，提供了不同医疗机构间医疗质量和效率比较的科学工具，但是可能会出现医疗服务不足及升级诊断的情况[2]。

2 医疗机构选择按疾病诊断相关组（DRGs）付费的必要条件

2.1 医疗机构病案首页质量达标

病历首页中的项目基本上囊括了患者的基本情况和进行DRGs分组所需的全部信息。病历首页的质量会直接影响DRGs分组的质量和使用后的效果。进行DRGs付费的地方，应首先保证医疗机构病历首页完整规范，主要诊断的选择和编码符合国际疾病诊断的规范。对不满足病历质量要求的地区，若要进行DRGs付费方式改革，首先应该从医生着手，通过培训和考核等方式，使医生逐步规范主要诊断的选择以符合国际疾病诊断要求，进而完整、正确的填写病历首页，保证质量达标。

2.2 医疗机构的信息系统能满足改革需要

医疗机构要按照医保需求更新、升级医院信息系统（Hospital Information Systems,HIS），使医院的 HIS 系统正常运转，确保日常报账的顺利开展，规范操作以确保信息数据安全。医院HIS系统中需要维护有ICD-10疾病分类编码和ICD-9手术操作编码库，以供临床医生和病案工作人员使用，且ICD-10和ICD-9编码库要根据国际和国内的修订情况及时更新。其次医院的信息系统能满足支付方式改革的监管需求，例如建立按疾病诊断相关组（DRGs）付费运行系统、临床路径电子化信息系统、药物及耗材监管系统、病案管理系统及医疗质量监管系统等。

3 祥云县人民医院按疾病诊断相关组（DRGs）付费的实施方法及步骤

3.1 建立组织保障，明确改革目标

医院2012年8月被列为云南省卫生计生委支付方式改革试点医院，医院就成立了按疾病诊断相关组（DRGs）方式改革领导组及支付方式改革办公室，并由院长任组长，分管副院长任副组长，专门负责改革的组织协调工作，支付方式改革办公室设专职人员3名负责具体的改革工作，确定了2013年开始按DRGs方式进行改革，逐步实现所有病种全覆盖的目标。

3.2 制定支付方式改革实施方案

结合医院医保基金运行实际情况，医院与县医保管理部门共同拟定了《祥云县人民医院新农合住院按疾病诊断分组支付方式改革实施方案》，方案明确了祥云县人民医院以诊断相关组（DRGs）付费进行结算。

3.3 确定支付方式改革DRGs诊断分组

遵循疾病诊断分组的付费理念，以国际疾病ICD-10编码和ICD-9CM-3手术操作编码为基础，将临床特征相似、发生频率较高、消耗资源相近的疾病进行合并分组。同时遵循“逐层细化、大类概括”的归类原则保证疾病诊断组分组的准确性和完整性，并结合当地实际，共分为434个DRGs病组。

3.4 确定支付方式改革DRGs费用标准

病种分组后，在专家指导下，结合前3年平均费用水平，根据各DRGs病组平均费用的权重、基金总预算和费率水平，测算出每组疾病的付费标准。在此基础上，提高医院疑难疾病病组权重，降低简单疾病病组权重，最终形成适用于医院的疾病组费用标准。

3.5 制定支付方式改革结算方式

医院与患者按实际发生费用和规定补偿比结算，医院与县合管办按DRGs费用标准和规定补偿比结算。

3.6 建立支付方式改革的审核及监管机制

支付方式改革入组患者的审核工作主要由病案科负责。审核内容主要包括：主要诊断选择准确性及疾病编码正确性;手术操作填写及编码填写及时性和准确性。支付方式改革运行的监管工作主要由支付方式改革办公室负责。监管内容主要包括：支付方式改革办公室每天查看系统运行情况；每周将运行结果在行政办公会和院周会上通报；每月对费用过高排名前三的科室进行病历点评，并将点评内容反馈到科室，与科室共同制定整改措施并追踪整改成效。

3.7 开发支付方式改革工作信息系统

为使支付方式的运行更方便、快捷、客观、有效，医院开发了集DRGs分组、审核、结算、监测、统计功能为一体的DRGs付费信息系统，实现医院支付方式改革信息化。

3.8 信息化临床路径做强有力的保障

信息化临床路径管理最大限度保障了同质化医疗，可有效解决按DRGs支付方式改革的缺点（过度医疗及治疗不足），在控费与医疗质量保障之间建立起桥梁，与DRGs支付方式改革之间形成了水乳交融的相辅相成关系。①保证医疗质量；②规范医师诊疗行为；③合理的控制医疗成本；④不断提高患者满意度。

4 祥云县人民医院实施疾病诊断相关组（DRGs）付费取得的初步成效

4.1 患者得实惠

医院实施按疾病诊断相关组（DRGs）付费以来，医院每年新型农村合作医疗出院患者中93%以上患者按DRGs标准与县合管办进行结算，超支结余金额控制在同期新农合基金的3%以内。出院患者的住院总费用逐年有升有降，费用年度上涨比例控制在7%以内，其中药品及耗材比例控制在费用总额的40%以内，使患者在支付方式改革的过程中得到受益。

4.2 医院得发展

医院通过实施按疾病诊断相关组（DRGs）付费推动了医院精细化管理，主要体现在建立了医院内部控费机制体系；推动医院成本精细化管理；推动医院绩效工资改革；推动专科化门诊建设；鼓励医院新技术新项目、疑难危急重症救治能力的提升；推进医院“六大体系”建设；提高了医院病案质量及保障了重点专科发展，构建分级诊疗新格局。

[1]刘爱民.国际疾病分类手术操作[M].北京：人民军医出版社，2013.

[2]王禄生，杨青.新型农村合作医疗支付方式改革操作指南[M].北京：人民卫生出版社，2015：251-252.

R7

A

1672-5654（2017）07（a）-0191-02

2017-04-05）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.19.191

王兴龙（1983-），男，云南大理人，本科，研究方向：DRGs支付方式改革。